RPL23、MDM2表達與胃癌術(shù)后輔助化療療效及毒副反應的相關(guān)性研究

彭文苗++++張志敏++胡萌+余麗芳+++章必成+饒智國

[摘要] 目的 研究胃癌組織中核糖體蛋白L23（RPL23）、鼠雙微體2（MDM2）蛋白表達與術(shù)后輔助化療效果及毒副反應之間的關(guān)系，對胃癌化療獲益人群進行探索性分析。 方法 回顧性收集胃癌根治術(shù)并行術(shù)后輔助化療患者34例，免疫組化檢測胃癌組織中RPL23、MDM2表達，統(tǒng)計學分析其與3年無病生存期（DFS）及化療毒副反應之間的關(guān)系。 結(jié)果 34例患者中，RPL23、MDM2陽性表達率分別為23.5%、58.8%。RPL23（χ2=9.946，P = 0.002）、MDM2（χ2=12.560，P < 0.001）是影響患者3年DFS獲益的重要因素，RPL23陽性患者中位DFS為17.4個月，明顯低于陰性患者（26.7個月）（χ2=10.90，P = 0.001）；MDM2陽性患者DFS為28.2個月，明顯高于陰性表達患者（18.4個月）（χ2=20.42，P < 0.001）。血液毒副反應方面，RPL23陽性患者的發(fā)生率為50.0%，明顯高于陰性表達患者（11.5%）（P = 0.037）；MDM2陽性表達患者為5.0%，低于陰性表達患者（42.9%）（P = 0.012）；RPL23、MDM2表達與患者胃腸毒性反應發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結(jié)論 RPL23、MDM2在胃癌組織中表達有可能作為患者術(shù)后輔助化療效果及血液毒副反應的預測指標。

[關(guān)鍵詞] 核糖體蛋白L23；鼠雙微體2；胃癌；基因；術(shù)后輔助化療；療效；毒副反應

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）04（b）-0083-04

[Abstract] Objective To investigate the correlation of expression of ribosomal protein L23 （RPL23）， murine double minute 2 （MDM2） in gastric cancer tissue with the curative effect of postoperative adjuvant chemotherapy and adverse reactions， so as to make exploratory analysis for the specific group benefited from chemotherapy of gastric cancer. Methods Thirty-four patients with gastric cancer received radical gastrectomy and postoperative adjuvant chemotherapy were collected retrospectively. The expression of RPL23 and MDM2 in the gastric cancer tissue was detected by immunohistochemistry. The relationship of their expression with 3-year disease-free survival （DFS） and adverse reactions were analyzed statistically. Results Among 34 patients， the positive rate of RPL23， MDM2 was 23.5%， 58.8% respectively. The expression of RPL23 （χ2=9.946， P = 0.002） and MDM2 （χ2=12.560， P < 0.001） were the important factors influencing the benefit from 3-year DFS. The median DFS of patients with positive RPL23 was 17.4 months， which was significantly lower than that of negative patients （26.7 months） （χ2=10.90， P = 0.001）， the DFS of patients with positive MDM2 was 28.2 months， which was significantly higher than that of negative patients （18.4 months） （χ2=20.42， P < 0.001）. In the aspects of blood adverse reactions， the incidence of patients with positive RPL23 was 50.0%， which was significantly higher than that of negative patients （11.5%） （P = 0.037）； the incidence of patients with positive MDM2 was 5.0%， which was significantly lower than that of negative patients （42.9%） （P = 0.012）； there were no significant differences of the expression of RPL23， MDM2 with the incidence of gastrointestinal adverse reactions （P > 0.05）. Conclusion The expression of RPL23 and MDM2 may be as the predictive indexes for the curative effect of postoperative adjuvant chemotherapy and blood adverse reactions.

[Key words] Ribosomal protein L23； Murine double minute 2； Gastric cancer； Genes； Postoperative adjuvant chemotherapy； Curative effect； Adverse reactions

截至2015年，胃癌仍居我國腫瘤疾病譜發(fā)病率第三、病死率第二，是威脅我國人民健康的重大疾病[1]。胃癌根治術(shù)是胃癌患者的首要治療手段，術(shù)后化療仍是胃癌患者生存獲益的主要方法之一[2]。然而，化療敏感性低下常常導致化療有效率降低甚至失敗，并進一步增加化療毒副反應，參與腫瘤的復發(fā)轉(zhuǎn)移[3]。核糖體蛋白L23（RPL23）與鼠雙微體2（MDM2）通過參與DNA修復、調(diào)控細胞周期、調(diào)節(jié)多種耐藥蛋白分子等方式影響胃癌細胞增殖、分化、轉(zhuǎn)移，是影響乳腺癌、卵巢癌等多種人類腫瘤的化療敏感性和毒副反應形成的重要因子[4-8]。為進一步闡明RPL23、MDM2在胃癌化療中的作用，本研究回顧性收集接受術(shù)后輔助化療的胃癌根治術(shù)患者34例，免疫組織化學檢測癌組織中RPL23、MDM2表達，評估化療后患者的3年無病生存期（DFS）及化療過程中的血液、胃腸毒性反應，分析其與蛋白表達之間的內(nèi)在聯(lián)系，期望對胃癌化療人群的篩選和毒副反應的處理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2010年1月～2013年1月于解放軍武漢總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）接受D2式淋巴結(jié)清掃的胃癌根治術(shù)患者34例，所有患者均經(jīng)R0切除且至少送檢15枚以上淋巴結(jié)[9]。納入標準：①具有明確病理學、影像學診斷依據(jù)的原發(fā)性胃癌；②有完整的病例資料和術(shù)后病理組織存檔；③術(shù)后8周內(nèi)我院腫瘤科行進一步治療者，體能狀態(tài)評分（ECOG）0～2分；④有明確的化療指征，至少完成4個周期的術(shù)后輔助化療，均未接受新輔助化療者；⑤沒有嚴重的心肝腎疾病，無活動性肝炎、結(jié)核等感染性疾病，無其他原發(fā)性腫瘤病史。共篩選出34例患者，年齡29～76歲，中位年齡55歲；其中男24例，女10例；術(shù)后病理低分化腺癌19例，中分化腺癌6例，印戒細胞癌5例，黏液性腺癌2例，未分化癌1例；Her-2陽性表達4例，陰性表達24例，狀態(tài)不明6例；病理學分期根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第7版分期標準：Ⅰb期5例，Ⅱ期9例，Ⅲ期20例，無Ⅰa期及Ⅳ期患者；化療周期數(shù)為4～6個周期。

1.2 免疫組化檢測胃癌組織RPL23、MDM2蛋白表達

制備石蠟包埋切片，采用免疫組化染色方法檢測RPL23、MDM2在癌組織中的表達情況，具體按說明書步驟進行操作。羊抗人RPL23單克隆抗體、羊抗人MDM2單克隆抗體購自Santa公司，SP試劑盒和DAB試劑盒均購自福建邁新試劑有限公司。光學顯微鏡下觀察染色結(jié)果，細胞核或細胞質(zhì)有明確棕黃色著色者為陽性細胞，高倍鏡下隨機選取5個視野，計不少于100個細胞中的陽性細胞數(shù)取平均值，并結(jié)合染色深度進行評分，0分：陽性細胞數(shù) < 5%，染色深度弱；1分：陽性細胞數(shù)5%～<25%，染色深度為輕度；2分：陽性細胞數(shù)25%～<50%，染色深度為中度；3分：陽性細胞數(shù)≥50%，染色深度為重度。將陽性細胞數(shù)評分與染色深度評分相乘 < 2分計陰性，≥2分為陽性[10]。

1.3 化療方案

術(shù)后輔助化療選擇FOLFOX4方案，包括氟脲嘧啶、亞葉酸鈣、奧沙利鉑，根據(jù)患者體表面積及一般狀況適當調(diào)整化療劑量，化療中出現(xiàn)的血液及胃腸毒性均對癥處理。

1.4 化療療效及毒副反應評價

所有患者化療前后參考影像學及腫瘤標志物等資料進行病情評估，化療過程中及時評價血液及胃腸毒性反應。以電話和查閱住院資料的方式，嚴密隨訪3年，主要觀察目標：3年DFS，隨訪終止時間為2016年1月31日，中位隨訪時間25個月?；煾狈磻u估，參照2010年WHO化療藥物毒性反應分級[11]，主要考察血液學和胃腸毒性反應，依次分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，具體觀察指標包括血紅蛋白、白細胞、粒細胞、血小板、惡心嘔吐、腹瀉等。

1.5 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，預后分析使用COX比例風險回歸模型，生存分析使用Kaplan-Meier，Log Rank進行檢驗，計數(shù)資料使用χ2檢驗及Fisher確切概率法，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 RPL23、MDM2在胃癌組織中的表達

RPL23、MDM2蛋白在胃癌組織標本中的表達見圖1（封三）。在34例組織標本中，RPL23、MDM2陽性表達率依次為23.5%（8/34）、58.8%（20/34），其中二者共陽性表達的有4例，見表1。

2.2 術(shù)后輔助化療療效的評價

將RPL23、MDM2、性別、年齡、病理類型、TNM分期等因素納入COX比例風險回歸模型，結(jié)果顯示：患者的性別、年齡、病理類型對3年DFS的影響差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），RPL23陽性表達是減少患者3年DFS的重要因素（P = 0.002），更早的TNM分期及MDM2陽性表達則是患者3年DFS的獲益性因素（P = 0.005、P < 0.001）（表2）。34例患者中位DFS為24.5個月，RPL23陽性患者中位DFS為17.4個月，明顯低于陰性患者（26.7個月），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=10.90，P = 0.001）；MDM2陽性患者中位DFS為28.2個月，明顯高于陰性表達患者（18.4個月），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=20.42，P < 0.001）（圖2）。

2.3 血液及胃腸毒性反應評價

在術(shù)后輔助化療中，有7例患者出現(xiàn)Ⅲ度以上的血液毒性反應，主要為貧血、白細胞及粒細胞減少；13例患者出現(xiàn)Ⅲ度以上的胃腸毒性反應，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐。在Ⅲ度以上的血液毒性發(fā)生率方面，RPL23陽性表達患者為50.0%（4/8），高于陰性表達患者11.5%（3/26），差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.037）；MDM2陽性患者為5.0%（1/20），低于陰性表達患者[42.9%（6/14）]，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.012）。在胃腸毒性方面，RPL23陽性與陰性、MDM2陽性與陰性患者的Ⅲ度胃腸毒性反應發(fā)生率依次為25.0%（2/8）、42.3%（11/26）、35.0%（7/20）、42.9%（6/14），差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）（表3）。

3 討論

化療療效降低是導致化療失敗的重要原因，也是增加化療毒副反應的重要機制，并可進一步影響患者的DFS[12]。目前，細胞膜保護劑已廣泛應用于臨床，并在一定程度上能減輕化療毒副反應，增加患者的耐受能力，然而也有研究表明，這些措施并不能使患者明顯獲益，并有可能成為降低化療敏感性、促使繼發(fā)耐藥的重要因素[13]。FOLFOX4是胃癌常用的術(shù)后輔助化療方案，盡管如此，臨床中仍然不可避免地會出現(xiàn)化療有效率不高、毒副反應過重的現(xiàn)象[14]。有針對性地選擇化療獲益人群，降低化療毒副作用的同時提高有效率，將成為胃癌個體化治療的挑戰(zhàn)。

RPL23在胃癌多個耐藥細胞株中表現(xiàn)出蛋白或mRNA過表達，是導致胃癌細胞周期阻滯、誘導耐藥，并進一步降低化療敏感性的重要分子[4，15]。RPL23陽性表達的患者術(shù)后輔助化療后的3年DFS明顯低于陰性表達者，且此類患者對化療血液毒性反應耐受性不佳，更容易出現(xiàn)Ⅲ度以上的骨髓抑制，在胃腸毒性反應方面沒有統(tǒng)計學差異。這說明，RPL223有可能是誘導降低胃癌化療療效、增加血液學毒性反應，進而導致術(shù)后化療失敗的不良因素。

MDM2基因擴增或過表達是導致人類至少40余種腫瘤低分化、晚分期、易轉(zhuǎn)移的不良因素，是區(qū)分不同腫瘤類型或亞型、協(xié)助病理診斷的重要指標[16-17]，新的研究也表明，MDM2的異常表達是影響腫瘤患者化療敏感性的重要分子[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，MDM2陽性患者在術(shù)后輔助化療后的3年DFS明顯優(yōu)于陰性患者，且血液毒性反應耐受性良好，發(fā)生Ⅲ度以上的骨髓抑制比例更低，在胃腸毒性反應方面沒有統(tǒng)計學差異。鑒于MDM2陽性表達對術(shù)后輔助化療有效率高、血液學毒性耐受性好的預測價值，MDM2陽性患者可能是胃癌術(shù)后輔助化療獲益的主要人群。

現(xiàn)已證實，RPL23、MDM2是調(diào)控p53活性及穩(wěn)定性、影響胃癌疾病預后轉(zhuǎn)歸的一對因子[7，19]。當前，靶向作用于MDM2的小分子及多肽多數(shù)已處于Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗[20]，RPL23作為極具潛力的基因新藥，在擴大p53基因治療的適應證方面的價值也已引起國內(nèi)外學者的重視。本研究著眼于RPL23、MDM2蛋白表達與術(shù)后化療后DFS及毒副反應的關(guān)系研究，是對現(xiàn)有RPL23基因新藥、MDM2抑制劑研究數(shù)據(jù)的補充，常規(guī)免疫組化檢測二者在胃癌中的表達，將為胃癌個體化治療提供更多參考，但仍存在諸多局限性，比如樣本量不足、未完成與Her-2的相關(guān)性分析等。

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（收稿日期：2016-12-06 本文編輯：張瑜杰）