超聲心動(dòng)圖對(duì)成人右心室功能評(píng)估的臨床意義

董競(jìng)方+++趙明鏡

[摘要] 右心室功能評(píng)價(jià)作為心肺疾病診斷、治療及預(yù)后的有效評(píng)估指標(biāo)，受到了更多的關(guān)注。本文首先介紹了右心室結(jié)構(gòu)和右心室功能評(píng)價(jià)的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)；而后系統(tǒng)總結(jié)了臨床各種疾病的右心室超聲心動(dòng)圖特征，包括肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞等肺源性心臟病，高血壓、房顫、二尖瓣關(guān)閉不全等左心疾病等。右心室功能在某些疾病中是比左心功能更敏感、應(yīng)用更加廣泛的指標(biāo)，具有重要的臨床價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 右心室功能；超聲心動(dòng)圖；臨床意義

[中圖分類(lèi)號(hào)] R540.45 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）04（b）-0035-04

[Abstract] Evaluation of right ventricular （RV） function， as a group of powerful evaluation indexes in the diagnosis， treatment and prognosis of heart and lung diseases， has been getting more and more attention. In this article， the structure and echocardiography indexes of RV were introduced firstly， and then the echocardiography characteristics of RV function was systematically summarized in various diseases including pulmonary heart disease （pulmonary arterial hypertension， pulmonary embolism） and left heart disease （hypertension， atrial fibrillation， and mitral regurgitation）. In conclusion， RV echocardiography indexes are a group of more sensitive and more extensively used than LV function in some diseases. It indicates that the evaluation of RV function will have an important clinical value.

[Key words] Right ventricular function； Echocardiography； Clinical significance

心血管疾病一直都是威脅我國(guó)人民身體健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2015》中顯示，心血管疾病占我國(guó)居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，為我國(guó)居民的首位死因[1]。而對(duì)于心血管疾病來(lái)說(shuō)，心功能評(píng)估對(duì)疾病的評(píng)價(jià)和預(yù)后判斷均起到重要作用，其中以左心室功能研究最為成熟，也是臨床醫(yī)生在疾病診治過(guò)程中的主要觀察指標(biāo)。而近年來(lái)對(duì)于右心室功能的評(píng)估逐漸成為學(xué)者們研究的焦點(diǎn)，這是由右心室位于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)和肺循環(huán)的中間位置所決定的。在心血管系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)下，右心室在保證正常肺灌注的同時(shí)還要維持較低的體循環(huán)靜脈壓，以避免相關(guān)組織器官出現(xiàn)充血水腫。右心室功能可作為相關(guān)肺系疾病、左心疾病甚至全心疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后、惡性終點(diǎn)事件以及術(shù)后生存率預(yù)測(cè)的有力指標(biāo)。在2012年《右心衰竭診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》[2]中，明確提示右心功能評(píng)估的重要性。2014年歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和亞太心臟節(jié)律學(xué)會(huì)（APHRS）聯(lián)合發(fā)布的“室性心律失常專(zhuān)家共識(shí)”[3]中也提出對(duì)于心律失常形態(tài)提示特殊病因的患者，應(yīng)該評(píng)估其瓣膜和右心形態(tài)及功能?？梢?jiàn)對(duì)右心室功能的評(píng)估現(xiàn)已成為心血管疾病相關(guān)研究的重中之重，2010年美國(guó)超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)ASE推薦了成人右心收縮功能評(píng)估指南[4]，現(xiàn)對(duì)成人右心室功能使用超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)估的臨床意義進(jìn)行綜述。

1 右心室結(jié)構(gòu)及右心收縮功能超聲心動(dòng)評(píng)估參數(shù)

右心室和左心室不同，其結(jié)構(gòu)更為復(fù)雜。由于左心室呈圓錐形，且收縮壓力高于右心室，這導(dǎo)致室間隔略偏向右側(cè)，側(cè)面觀右心室呈三角形，橫切面則呈新月形半包裹在左心室旁[5-6]。右心室分為流入道和流出道，流入道又稱(chēng)固有心腔，從右房室口延伸至右心室尖，由三尖瓣、腱索和乳突肌組成。室壁有許多縱橫交錯(cuò)的肌性隆起即肉柱，故腔面凹凸不平。流出道又稱(chēng)動(dòng)脈圓錐，位于右心室前上方，內(nèi)壁光滑無(wú)肉柱，呈錐狀體，其上端通肺動(dòng)脈干[7]。由于右心室不規(guī)則的幾何形狀和復(fù)雜結(jié)構(gòu)，無(wú)論用何種方法都不能精確計(jì)算其容積、面積，這增加了對(duì)右心室功能評(píng)估的難度。

超聲心動(dòng)圖作為目前臨床最常用的心功能檢測(cè)手段，具有便捷、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、安全、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，研究顯示，超聲心動(dòng)圖能評(píng)估、追蹤右室和左室血流動(dòng)力學(xué)改變[8]。2010年ASE推薦成人右心收縮功能評(píng)估指標(biāo)[5]包括右室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）、右室側(cè)壁三尖瓣環(huán)收縮期峰速度（S'）及三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）等。FAC=（右室舒張末期面積-右室收縮末期面積）/右室舒張末期面積×100%，測(cè)值取自心尖右室四腔心切面（右室面積包括肌小梁、腱索、三尖瓣葉）；應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)測(cè)量S'；應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖技術(shù)測(cè)量TAPSE，通過(guò)以上參數(shù)可進(jìn)行右心室收縮功能評(píng)估。陳立斌等[9]參照ASE推薦的指標(biāo)收集130例正常人，按年齡分組，計(jì)算中國(guó)正常成人右心功能超聲心動(dòng)圖參數(shù)的參考范圍，得出以下結(jié)果：右心室收縮功能：FAC均值49.00%，下限31.00%，2010年ASE指南推薦下限為35%；三尖瓣環(huán)組織多普勒收縮期s 峰值均值13.50 cm/s，下限8.80 cm/s，ASE指南推薦下限為10.00 cm/s；三尖瓣環(huán)位移平均21.80 mm，下限15.10 mm，ASE指南推薦下限為16.00 mm。研究所得我國(guó)正常成人右心收縮功能評(píng)估指標(biāo)略低于ASE指南推薦值，這可能與人種差異有關(guān)，故我們可進(jìn)行大樣本研究分析，推出更適用于國(guó)人的右心功能評(píng)估指標(biāo)參考范圍。另外還可通過(guò)Tei[10]指數(shù)、斑點(diǎn)追蹤技術(shù)和實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)技術(shù)[11]對(duì)右心室收縮和舒張的整體功能進(jìn)行評(píng)估。由于右心結(jié)構(gòu)復(fù)雜，單一切面的測(cè)值都無(wú)法準(zhǔn)確說(shuō)明其功能情況，而上述超聲心動(dòng)多技術(shù)聯(lián)合測(cè)量可以定量評(píng)估成人右心結(jié)構(gòu)和功能。

2 右心室功能評(píng)估的臨床意義

2.1 肺動(dòng)脈高壓與右心室功能

目前右心室功能評(píng)估的研究主要集中于肺源性心臟病，而肺源性心臟病的主要環(huán)節(jié)在于肺動(dòng)脈高壓。肺動(dòng)脈高壓是通過(guò)血液動(dòng)力學(xué)和病理生理學(xué)層面進(jìn)行定義的，靜息時(shí)肺動(dòng)脈壓力≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）即可診斷（通過(guò)右心導(dǎo)管測(cè)量）[12]。由于右心室收縮彈性較低，順應(yīng)性較高，其對(duì)后負(fù)荷的反應(yīng)比左心室更敏感[13]。當(dāng)肺動(dòng)脈壓力持續(xù)升高時(shí)，右心室順應(yīng)性下降，后負(fù)荷增加，從而造成右心室重構(gòu)[14]。另外左、右心室在分子機(jī)制方面存在諸多差異：右心室對(duì)氧化應(yīng)激更敏感，血管生成反應(yīng)下降，比左心室更能激活細(xì)胞凋亡通路。這些分子差異表現(xiàn)在其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)壓力的不同反應(yīng)上，說(shuō)明右心室比左心室更易出現(xiàn)心室重構(gòu)進(jìn)而發(fā)展為功能衰竭[15]?？颠B鳴等[16]在對(duì)重度肺動(dòng)脈高壓患者臨床死因的分析中明確提出，肺動(dòng)脈高壓病變晚期患者往往死于右心功能衰竭。Fine等[17]收集575例已知患有肺動(dòng)脈高壓和可疑肺動(dòng)脈高壓的患者，發(fā)現(xiàn)右室應(yīng)變率隨心功能級(jí)別惡化、6 min步行試驗(yàn)距離縮短和右心衰竭的出現(xiàn)而下降，根據(jù)右室應(yīng)變率由高至低四分位數(shù)分組18個(gè)月生存率分別為92%、88%、85%和71%，當(dāng)右室應(yīng)變率每下降6.7%，死亡風(fēng)險(xiǎn)就升高1.46（95%置信區(qū)間：1.05～2.12），可作為其臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

2.2 肺栓塞與右心室功能

王曉光[18]在對(duì)134例急性肺栓塞患者的臨床和隨訪資料回顧分析中發(fā)現(xiàn)，右心功能不全為影響急性肺栓塞遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。郭愛(ài)華等[19]在對(duì)28例經(jīng)CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞患者和28例無(wú)肺栓塞患者使用二維和多普勒超聲心動(dòng)技術(shù)評(píng)估右心室功能進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)肺栓塞組6 h內(nèi)右心室Tei指數(shù)與無(wú)肺栓塞組比較呈增高狀態(tài)，三尖瓣環(huán)收縮期位移呈減低狀態(tài)（P < 0.05）；肺栓塞組治療前、治療后72 h及1周后三尖瓣反流速度峰值、三尖瓣反流壓力明顯減小（P < 0.05）。Sakata等[20]對(duì)24例慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓患者在采用經(jīng)皮肺動(dòng)脈血管成形術(shù)治療前和治療后進(jìn)行實(shí)時(shí)3D超聲技術(shù)評(píng)價(jià)右心室功能，發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肺動(dòng)脈血管成形術(shù)治療后右心室舒張末容積和右心室收縮末容積較治療前顯著下降（P = 0.0482、0.0324），右心室射血分?jǐn)?shù)在治療后顯著升高（P = 0.0011）。

肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞均屬肺源性心臟病范疇，由于肺動(dòng)脈起于右心室，當(dāng)肺動(dòng)脈出現(xiàn)病變時(shí)可直接作用于右心室，上述研究表明采用超聲心動(dòng)圖多技術(shù)聯(lián)合對(duì)右心室收縮功能的定量評(píng)估是切實(shí)可行的，并能反映出肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞的嚴(yán)重程度，揭示其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，還可作為治療有效性的有力評(píng)估指標(biāo)，臨床應(yīng)用十分廣泛。

2.3 左心疾病與右心室功能

右心功能異常不僅存在于肺源性心臟病，研究發(fā)現(xiàn)很多左心疾病如高血壓病、房顫、二尖瓣關(guān)閉不全、擴(kuò)張型心肌病，以及各種原因引起的左心衰竭等，也存在右心室功能障礙[21-23]。Gulati等[24]對(duì)250例擴(kuò)張型心肌病患者進(jìn)行右心室功能評(píng)估和觀察發(fā)現(xiàn)，在死亡和心臟移植這些終點(diǎn)事件中，右心室收縮功能不全可作為重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)。法國(guó)生理學(xué)家Bernheim研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)左心室擴(kuò)張或者肥厚出現(xiàn)左心功能衰竭時(shí)，最終將導(dǎo)致右心功能不全，后被稱(chēng)為“Bernheim現(xiàn)象”，其機(jī)制為左、右心室靠共同一個(gè)室間隔分隔，同被心包包裹，對(duì)于高血壓病患者[25]來(lái)說(shuō)，當(dāng)左心室壓力升高、左室擴(kuò)張時(shí)，室間隔被推向右心室，右心室受擠壓、順應(yīng)性受損、壓力增加，從而影響右心室結(jié)構(gòu)及功能。

國(guó)內(nèi)現(xiàn)有高血壓病對(duì)右心結(jié)構(gòu)及功能影響的研究[26-27]，將高血壓患者按照不同左室構(gòu)型分為4組，分別測(cè)量各組三尖瓣環(huán)收縮期運(yùn)動(dòng)幅度、三尖瓣環(huán)E/A值、右心室-Tei指數(shù)，及右心室舒張末容積、收縮末容積、右室射血分?jǐn)?shù)等右心室結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)右室參數(shù)組間比較除右室EF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，余參數(shù)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P < 0.05），說(shuō)明在高血壓病早期，左室構(gòu)型無(wú)改變時(shí)，就已出現(xiàn)右室舒張功能改變，同時(shí)左室構(gòu)型決定了右室舒張功能障礙的程度；高血壓各組右室-Tei增加（P < 0.05），右室-Tei與左室-Tei呈正相關(guān)（r = 0.69，P < 0.01），可見(jiàn)組織多普勒技術(shù)能更早診斷高血壓引起的右心結(jié)構(gòu)及功能障礙，對(duì)心肌整體功能評(píng)估更為準(zhǔn)確。

對(duì)于房顫或二尖瓣關(guān)閉不全患者來(lái)說(shuō)，出現(xiàn)左房?jī)?nèi)徑增大，左房?jī)?nèi)壓力及容積增加，體循環(huán)容量負(fù)荷加大，肺循環(huán)回流受阻，長(zhǎng)期將引起肺動(dòng)脈壓力升高，從而使右心負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心結(jié)構(gòu)及功能變化。劉穎嫻等[28]收集291例左心功能正常的房顫患者，通過(guò)測(cè)量左右房室內(nèi)徑、壓力等指標(biāo)，對(duì)房顫患者右心結(jié)構(gòu)及壓力變化進(jìn)行分析，得出左心房?jī)?nèi)徑增大以及體循環(huán)容量負(fù)荷高的房顫患者更易出現(xiàn)右心功能不全的征象；左心房?jī)?nèi)徑增加可能是房顫合并右心功能不全有力證據(jù)的結(jié)論。同時(shí)還提示房顫患者在出現(xiàn)左心功能不全之前很可能已經(jīng)存在右心結(jié)構(gòu)改變。我們通常認(rèn)為在出現(xiàn)左室重構(gòu)或左心功能異常后才會(huì)影響右心結(jié)構(gòu)及功能，然而上述研究結(jié)果刷新了我們的這一認(rèn)知，也進(jìn)一步說(shuō)明了右心室的敏感性和反應(yīng)性更高，可作為相關(guān)心臟疾病的先導(dǎo)評(píng)估指標(biāo)，有利于臨床醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行更早判斷、更早干預(yù)，具有重大臨床意義。反之當(dāng)出現(xiàn)右心功能不全時(shí)，右心負(fù)荷增加，右心室增大或肥厚，也會(huì)通過(guò)室間隔影響左心室的結(jié)構(gòu)和同步性運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而影響左心功能，這又被稱(chēng)為“反Bernheim現(xiàn)象”?？梢?jiàn)左、右心室通過(guò)室間隔連接，是相互依存、相互影響，而非獨(dú)立存在和運(yùn)動(dòng)的，無(wú)論是左心疾病還是右心疾病都不能局限于某一心室的測(cè)量評(píng)價(jià)，應(yīng)左、右心室綜合評(píng)估，準(zhǔn)確找到病因，為制訂治療方案提供有效依據(jù)。

綜上所述，由于右心室獨(dú)特的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，以及左、右心室之間錯(cuò)綜復(fù)雜、相互影響的關(guān)系，很多心血管疾病（高血壓早期，左心房?jī)?nèi)徑增大以及體循環(huán)容量負(fù)荷高的房顫患者）在出現(xiàn)左心室功能異常之前就已經(jīng)出現(xiàn)右心室結(jié)構(gòu)及功能改變，因此右心室功能可更早預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重程度和發(fā)展情況，并指導(dǎo)臨床治療?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外的研究人員除了對(duì)心血管相關(guān)疾病進(jìn)行右心功能評(píng)估外，還發(fā)現(xiàn)右心功能評(píng)估對(duì)肥胖[29-30]、2型糖尿病[31]、腎功能不全[32]，及空氣中細(xì)顆粒物（PM2.5）[33]吸入等疾病均具有臨床意義。所以，右心功能評(píng)價(jià)不僅局限于心血管疾病，而擁有更廣闊的應(yīng)用空間。我們應(yīng)放眼全局，大力開(kāi)展右心功能評(píng)估與疾病相關(guān)性的研究，盡早判斷疾病程度、預(yù)測(cè)預(yù)后，并指導(dǎo)臨床治療。

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（收稿日期：2017-01-04 本文編輯：張瑜杰）