基于專家訪談的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓影響因素研究

■ 王 波孟 開陳淑玲侯月潔張 玲

基于專家訪談的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓影響因素研究

■ 王 波①②孟 開③陳淑玲④侯月潔⑤張 玲①

住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓 專家訪談 醫(yī)師培訓

目的：了解住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施過程中存在的問題，分析影響實施效果的因素，為下一步制定評估指標體系提供參考依據(jù)。方法：對北京市、上海市和四川省?。ㄖ陛犑校┘壭l(wèi)生計生行政部門、醫(yī)院管理部門、臨床帶教醫(yī)師和行業(yè)組織管理人員等36名專家進行深入訪談及相應政策分析；借助計算機對資料進行編碼、歸類、精簡，總結訪談主題。結果：當前在組織規(guī)劃、培訓資源、行政管理、帶教質量和培訓活動方面均存在不足。結論：影響培訓實施效果的因素分為培訓背景和培訓績效2個層面，涉及組織規(guī)劃、培訓資源、行政管理、帶教醫(yī)師、培訓活動和培訓對象等6個方面，其中帶教老師是關鍵因素，培訓活動是直接因素，組織規(guī)劃、培訓資源和行政管理是間接因素。

Author’s address：School of Public Health, Capital Medical University, No.10, Xitoutiao, You'anmenwai, Beijing, 100069, PRC

2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委等7部門聯(lián)合印發(fā)了《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》，標志著我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的正式建立實施。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，其重要性的體現(xiàn)，不僅依托于培訓過程本身的嚴格規(guī)范，更體現(xiàn)在培訓結束后培訓對象行為乃至精神層面的變化，這是培訓所產(chǎn)生的直接效果。為此，了解當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓存在的問題，尋找其原因，分析影響住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施效果的因素，并在此基礎上修訂各級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估體系，實現(xiàn)對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程管理與監(jiān)督的有效反饋，是目前各級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理者亟需解決的問題。本研究通過對專家進行深度訪談，從訪談資料中分析總結目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題、取得的經(jīng)驗以及有關意見建議，分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施效果影響因素，為完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓評估指標體系提供參考。

1 對象與方法

1.1 訪談對象

根據(jù)所需研究的問題和訪談目的，訪談對象應長期從事醫(yī)學教育工作，并在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作方面有豐富的管理或臨床帶教經(jīng)驗。據(jù)此，訪談專家選擇的地域范圍確定在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作起步較早的北京市、上海市和四川省，分別從上述地區(qū)的?。ㄖ陛犑校┘壭l(wèi)生計生行政部門、醫(yī)院管理部門、臨床帶教醫(yī)師和行業(yè)組織管理人員中甄選訪談對象。本研究共選取訪談專家36名。

1.2 訪談方法

訪談前，分別對專家所在地區(qū)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓有關政策進行梳理[1-3]，之后再采用座談法進行深入訪談。訪談提綱分為3部分，分別面向省級衛(wèi)生計生行政部門、醫(yī)院管理部門和臨床帶教老師。訪談提綱具體內容見表1。

1.3 資料收集

根據(jù)訪談提綱進行專家座談，將訪談錄音轉換成文本，建立文檔資料。對文檔進行文字記錄并整理匯總；將訪談結果進行分類匯總，并再次請專家確認，以達成一致，進而保證訪談內容的準確性。將最終確認好的文檔進行梳理、編碼（表2）。

2 結果

2.1 訪談對象基本信息

本研究共訪談專家36名，其平均年齡為53歲，從事住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作年限在2～45年之間，平均為28年，具體特征見表3。

表1 專家訪談提綱

表2 政策制度梳理情況

2.2 結果及分析基于不同層次、不同方面的專家對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施過程中遇到有關問題的看法以及意見建議，本研究主要從培訓背景和培訓績效2個方面來匯總分析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施過程中存在的問題。

2.2.1 培訓背景。（1）組織規(guī)劃合力不足。通過分析北京市、上海市和四川省相關政策、結合本研究訪談結果可見，如果沒有人社、財政等相關部門的支持配合和組織規(guī)劃，僅憑衛(wèi)生計生單個部門推動，難以滿足當前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的需求，學員待遇不能很好落實、培訓與使用銜接不夠緊密等問題相繼出現(xiàn)。上海市建立了政府分管領導牽頭，衛(wèi)生計生委、教委、人力資源社會保障局、財政局等多部門參與的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓聯(lián)席會議制度，各部門合力推動，使工作得到順利開展。上海的培訓模式和組織規(guī)劃體系得到了專家組的一致認可。但是，目前全國有很多地區(qū)沒有形成統(tǒng)一的組織規(guī)劃體系，組織規(guī)劃力度不足。（2）培訓資源分布不均，且總量不足。財政資源：2014年起，中央財政按照每人每年3萬元的補助標準對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員待遇和教學實踐活動進行補助，同時要求省級財政部門加大支持力度，但是在具體落實中，各地存在一定的偏差，部分管理者和培訓基地認識不足，存在把住院醫(yī)師當成廉價勞動力使用、片面強調經(jīng)濟效益、忽視培訓學員素質能力提升等問題。人力資源：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度從各地的探索到國家制度的建立，雖然經(jīng)歷了上百年的歷史，但是大部分地區(qū)才剛剛起步，無論是組織管理層面還是帶教醫(yī)師都經(jīng)驗不足，人力資源的數(shù)量和質量有待提升。訪談了解到，行政管理者存在對政策制度理解認識不足、落實不到位的問題，帶教醫(yī)師的帶教意識和能力存在較大差異，特別是在地市級非教學醫(yī)院，其帶教醫(yī)師的帶教意識和能力亟待提高。設施、疾病種類等資源：我國東中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置具有不均衡性，部分欠發(fā)達地區(qū)沒有充足的醫(yī)療設備滿足日常培訓需求，且不同地區(qū)存在疾病發(fā)病種類和頻率的差異，很難保證在學員輪轉期間能見到足夠的病例病種數(shù)。目前，培訓基地多分布在各地區(qū)最好的三甲醫(yī)院，但是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)能獨立、規(guī)范地承擔本專業(yè)常見多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[4]，部分大醫(yī)院疾病種類不足，很多大型手術又較少有讓住院醫(yī)師上手的機會。（3）行政管理細化落實不足。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作是專業(yè)性較強的教育培訓工作，受經(jīng)濟發(fā)展水平、地區(qū)教育水平等多種因素影響，需要一定時間的探索發(fā)展。目前，我

國大部分地區(qū)處于起步階段，認識不到位，行業(yè)組織能力較弱。各培訓基地對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的內容、目標、管理、考核等理解認識還存在一定偏差，從而導致了各培訓基地在落實培訓制度的時候存在政策落實不到位、過程管理不規(guī)范、檢查指導不力等現(xiàn)象。

2.2.2 培訓績效。（1）師資準入制度缺乏。帶教醫(yī)師是保障住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質量的核心，是影響培訓質量和效果的關鍵因素。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準對帶教醫(yī)師的條件和水平提出了明確要求，各地、各培訓基地也有相應的具體要求。但是中西部地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作起步較晚，非教學附屬醫(yī)院占一定比例，全國層面沒有統(tǒng)一的帶教醫(yī)師考核、準入制度，缺乏對帶教醫(yī)師教學意識、教學能力、醫(yī)德醫(yī)風等內容的嚴格評價與管理制度。（2）帶教醫(yī)師積極性不高。一直以來大家都強調“醫(yī)教研”一體化發(fā)展，但實際工作中發(fā)現(xiàn)，廣大醫(yī)務工作者把更多的精力放在醫(yī)療和科研上，較少用于臨床帶教工作。帶教醫(yī)師帶教積極性不高，很難主動為每個學員制定針對性培訓計劃，也缺乏對培訓學員進行定期考核，平時工作中較少給予學員足夠的動手操作機會，在一定程度上嚴重影響了培訓的效果。（3）培訓活動不規(guī)范。培訓活動包括教學查房、小講課、疑難病例討論、門急診活動和過程考核等內容。部分培訓基地教學查房與臨床查房概念混淆，教學活動不規(guī)范，且實際工作中部分培訓基地缺乏有效的過程管理和監(jiān)督，出科考核等形成性評價流于形式，甚至有些起步較晚的培訓基地未開展相關工作，缺少對住院醫(yī)師的指導。（4）培訓對象質量參差不齊。通過比較上述3個地區(qū)帶教醫(yī)師的觀點得知，不同地區(qū)、不同培訓基地所接收的培訓對象的基本素質有所差別。經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，國內比較有影響力的培訓基地接收的培訓對象綜合素質一般比較高，自主學習的積極性較強，但在欠發(fā)達地區(qū)，生源素質較差，又沒有良好的培訓氛圍，學員積極性不高。

表3 訪談對象基本信息

3 討論

3.1 組織規(guī)劃、培訓資源和行政管理等是影響培訓效果的間接因素

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的推動落實需要完善的系統(tǒng)環(huán)境。實踐證明，統(tǒng)籌協(xié)調的組織規(guī)劃運行體系是推動政策出臺、管理落實、監(jiān)管到位等工作的基礎。培訓基地也應實行“一把手”工程，健全組織領導體系，專門機構、專人負責，真抓實干，切實提高培訓效果。

由于我國目前人事政策等原因，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員以“單位人”為主，“社會人”為輔?；镜慕?jīng)費保障是培訓學員安心培訓學習的基礎，運行管理過程中足夠的經(jīng)費支撐是工作順利開展的保障，足夠的疾病種類、數(shù)量以及充足的動手操作機會是學員培訓學習的有利條件。

3.2 帶教醫(yī)師的帶教意識和水平是影響培訓效果的關鍵因素

所謂名師出高徒，帶教醫(yī)師帶教能力參差不齊，嚴重影響著培訓的實施效果。以往，醫(yī)學生畢業(yè)后直接就業(yè)，10年后同一學校畢業(yè)的學生，能力水平相差甚遠，各代表了其所在單位的層次。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓就是解決這一問題，達到同質化目標。因此，帶教醫(yī)師的帶教意識和水平，是影響培訓效果的關鍵因素。

3.3 培訓活動和考核是影響培訓效果的直接因素

對培訓實施過程進行監(jiān)督和引導，通過考核發(fā)現(xiàn)培訓的問題，及時改進并督促培訓學員，才能更好地保障培訓目標的實現(xiàn)。因此，培訓活動和考核是影響培訓效果的直接因素。

從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的啟動實施，到最終取得一定的培訓效果建立在整體系統(tǒng)平衡的基礎上，需要一定的系統(tǒng)環(huán)境下各利益相關者共同完成。因此，通過分析組織管理規(guī)劃、培訓資源條件、行政管理、師資帶教、培訓活動、培訓對象等因素對培訓實施效果的影響，建立針對省級衛(wèi)生計生行政部門、培訓基地、專業(yè)基地等不同層級的評估指標體系，根據(jù)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的發(fā)展階段和突出問題，研究確定各因素在評估指標體系的權重，督促相關部門推動落實，是促進培訓實施的有效途徑。

[1] 上海市衛(wèi)生局,上海市發(fā)展和改革委員會,上海市財政局,等.上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓實施辦法（試行）[Z].2010.

[2] 北京市衛(wèi)生局,北京市教育委員會,北京市財政局,等.關于推進北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度建設的意見[Z].2012.

[3] 四川省衛(wèi)生和計劃生育委員會,四川省機構編制委員會辦公室,四川省發(fā)展改革委員會,等.關于加快建立和完善住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的實施意見[Z].2014.

[4] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）[Z].2014.

Influence factors research on standardized resident training based on expert interview

WANG Bo, MENGKai, CHEN Shuling, HOU Yuejie, ZHANG Ling// Chinese Hospitals. -2017,21(3):27-29

resident, standardized training, expert interview, doctor training

Objectives: To understand the problems in the implementation of standardized resident training and analyze influence factors and to provide reference for further developing assessment index system. Methods: Through in-depth interviews and policy analysis with 36 experts from provincial health and family planning administration, hospital management, clinical teaching and industry organization and management in Beijing, Shanghai and Sichuan and policy analysis, with the help of computer, the data were encoded, classified and stream lined and the interview subjects were summarized. Results At present, there are deficiencies on organization planning, training resources, training management, teaching quality and training activities. Conclusion: Factors influencing training effectiveness can be divided into training background and performance which includes planning and organization, training resources, administrative management, teaching faculty, training activities and trainee. Among these 6factors, teaching faculty is the key factor; training activities is the direct factor; organization planning, training resources and administration are indirect factors.

2017-01-11](責任編輯 鮑文琦)

國家重點研發(fā)計劃精準醫(yī)學研究（2016YFC0900603）

①首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，100069 北京市右安門外西頭條10號

②國家衛(wèi)生計生委科教司，100044 北京市西城區(qū)西直門外南路1號

③首都醫(yī)科大學衛(wèi)生管理與教育學院，100069 北京市右安門外西頭條10號

④中國醫(yī)師協(xié)會畢業(yè)后醫(yī)學教育部，100027 北京市東城區(qū)東直門外新中街11號

⑤北京中醫(yī)藥大學，100029 北京市朝陽區(qū)北三環(huán)東路11號

張 玲：首都醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學系教授

E-mail：zlilyepi@ccmu.edu.cn