借鑒KTQ認證新思路完善我國醫(yī)院評審體系

■ 杜杏利陳安民廖家智高 歡李 卉

借鑒KTQ認證新思路完善我國醫(yī)院評審體系

■ 杜杏利①陳安民①廖家智①高 歡①李 卉①

醫(yī)院評審 持續(xù)改進 KTQ認證

無論是國外的醫(yī)院認證還是國內(nèi)的醫(yī)院評審，其目的都是通過外部評價來促進醫(yī)院內(nèi)部管理水平的提高。為了防止醫(yī)院運動式迎評造成的評審或認證后出現(xiàn)質(zhì)量滑坡，醫(yī)院評審機構(gòu)多采用定期復審的方式。作者介紹了德國KTQ認證方式新動向及其在促進醫(yī)院管理持續(xù)改進方面的作用，為完善國內(nèi)醫(yī)院評審制度的建設(shè)提供參考。

Author’s address：Tongji Hospital Affiliated to Tongji Medical College of HUST, No.1095, Jie Fang Road, Wuhan, 430030, Hubei Province, PRC

1 我國醫(yī)院評審工作新進展

我國醫(yī)院評審工作從1989年開始，到1998年被暫停，期間共評審醫(yī)院17708所[1]。由于第一周期醫(yī)院評審關(guān)乎到醫(yī)院等級的評定，引起了醫(yī)療行業(yè)的極大關(guān)注和傾力投入。在其暫停期間，仍然有不少學者對其進行研究。至2005年，衛(wèi)生部以“醫(yī)院管理年”活動為契機，頒布了《醫(yī)院管理評價指南（試行）》。2008年后，以新醫(yī)改啟動為契機，又相繼發(fā)布了《醫(yī)院管理評價指南（2008版）》《綜合醫(yī)院評價標準（修訂稿）》和《綜合醫(yī)院評價標準實施細則（征求意見稿）》等政策文件[2]。至2011年，國家衛(wèi)生計生委相繼發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）實施細則》等政策文件。對于中醫(yī)院，國家中醫(yī)藥管理局也相繼發(fā)布了二、三級中醫(yī)院，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院及民族醫(yī)院評審標準實施細則。重啟醫(yī)院評審工作被連續(xù)寫入國家2011-2013年深化醫(yī)改工作要點中，醫(yī)院評審相關(guān)話題成為學術(shù)研究和社會討論的熱點。

2012年3月，國家衛(wèi)生計生委批準成立了醫(yī)院評審評價項目辦公室，作為各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)院評審評價工作的指導單位。相關(guān)工作被有序推進，如成立評審專家?guī)?，開展國家評審員與醫(yī)院內(nèi)審員培訓等。至2013年2月，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)管司發(fā)布《關(guān)于委托開展全國部分三級甲等醫(yī)院2012年度質(zhì)量安全情況年度評價的函》，對全國60所三級甲等醫(yī)院的質(zhì)量安全情況進行年度評價。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院也于2013年接受了此次評價，并以較好的成績順利通過。但由于種種原因，本次醫(yī)院評審工作被再次擱置。但“以評促進”的思想還在持續(xù)發(fā)揮作用，不少醫(yī)院基于“通過外部評價來促進醫(yī)院管理水平提高”的思路，開始尋求國際醫(yī)院認證。

2 KTQ認證新改進

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院在實踐創(chuàng)建國際知名醫(yī)院的戰(zhàn)略目標時，選擇了德國的KTQ認證來幫助改善醫(yī)院管理水平。我院于2012年首次通過德國KTQ認證，并于2015年再次通過其復認證[3]。第一次認證使用的標準是《KTQ目錄2009版》，第二次認證選擇了新的標準——《KTQ目錄2015版》[4]。相比較于2009版標準，2015版主要有以下特點：一是取消了核心條款與非核心條款的區(qū)別，而是在條款下的衡量要素中列出若干帶“*”的核心要素，即該要素必須達到。同時取消核心條款1.5倍得分加成。二是評價標準由2009版的63條變?yōu)?5條，精簡合并了部分標準，使之更符合當前醫(yī)院的發(fā)展實際情況。三是取消了2009版評價標準的每條標準按PDCA進行分別考核，而是對標準下的每條衡量要素的PDCA情況進行考核。如圖1中，僅對標準1.3.1按一個PDCA標準環(huán)來考核，而圖2中，是對標準1.3.1 下的5條衡量要素均按PDCA標準環(huán)來考核。因此，新版KTQ認證標準在強調(diào)持續(xù)改進和精細化管理方面，更是大大提升了一個難度。

除了評價標準更新之外，評價后的反饋報告，即外部評審報告的形式也發(fā)生了變化。2012年現(xiàn)場評價后，KTQ給出了評審報告是按照KTQ標準6大內(nèi)容——患者導向、員工導向、安全、信息溝通、領(lǐng)導力、質(zhì)量管理，分別從PDCA的4個方面指出我院管理工作中存在的不足之處，約150條。2015年現(xiàn)場評價后，外部評審報告按照每條標準進行評價，提供該條目的“潛在改進點”，意即按受評醫(yī)院當前的條件通過努力可在下一輪評價之前（3年為期）可以達到的，約190條。下一次KTQ現(xiàn)場評價，KTQ評審員將重點考察“潛在改進點”部分。

醫(yī)院評審的根本目的是為了促進醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高，持續(xù)提高的理念也反饋到醫(yī)院評審這項具體工作上。無論是國外的醫(yī)院評價標準如JCI、KTQ，還是國內(nèi)的醫(yī)院評審標準及相關(guān)政策文件，均是在不斷進化與提高中。醫(yī)院評審從“運動式”的評審，發(fā)展成為需要醫(yī)院進行前期自我評估、外部專家現(xiàn)場評估和反饋后改進的模式。我國有學者將其總結(jié)為“圍評價期”理論[5]。

持續(xù)改進的關(guān)鍵步驟就在于醫(yī)院是否能堅持在評價后針對外部評審專家查出的不足進行改進。我院的經(jīng)驗就是，KTQ迎評工作組不解散，繼續(xù)按照KTQ評審員列出的“潛在改進點”進行改進。每項改進點均落實到具體的科室，由KTQ工作組某位成員負責督促科室限期制定改進計劃，并定期核查改進進展。KTQ工作組全體成員也會定期召開工作會議，對改進情況進行通報，針對改進過程中產(chǎn)生的困難進行討論并制定解決方法。由于我院KTQ工作組成員均是來自醫(yī)院職能科室的骨干，對KTQ“潛在改進點”進行改進，也是幫助科室提高管理水平的過程，因而進展順利。按照2016年3月份第一次KTQ工作組會議內(nèi)容，約40%的問題已經(jīng)得到解決。下一次工作會議時間定在2016年底。

KTQ認證的另外一個特點是，醫(yī)院在復評時其評分要比上一次評分高，以此體現(xiàn)醫(yī)院確實存在改進。即便是在德國，仍有部分醫(yī)院不能通過復評。而我院能以高于首次認證得分的成績順利通過復評認證，而且還是以形式和難度都增大的《KTQ目錄2015版》為基礎(chǔ)標準，表明我院的醫(yī)院質(zhì)量管理達到了發(fā)達國家水平，受到了國際權(quán)威機構(gòu)的認可。

3 我國醫(yī)院評審工作的完善策略

就我院經(jīng)歷的KTQ認證新動向而言，我國醫(yī)院評審可以采取以下策略進行完善。

一是淡化醫(yī)院評審工作的行政化色彩。醫(yī)院評審結(jié)果僅對醫(yī)院負責，目的是總結(jié)受評醫(yī)院的優(yōu)點并予以推廣，提出幫助醫(yī)院改進管理工作的意見供其參考。在處理評審機構(gòu)與醫(yī)院的關(guān)系時，應(yīng)強調(diào)雙方的平等對話地位。

二是簡化評審內(nèi)容。相比較美國JCI認證和德國KTQ認證，我國新一輪的醫(yī)院評審過于復雜。按《醫(yī)院評審暫行辦法》，醫(yī)院周期性評審包括對醫(yī)院的書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場評價和社會評價等方面的綜合評審。涉及的部門有省級以上衛(wèi)生行政部門、市級以上衛(wèi)生行政部門、國家衛(wèi)生計生委醫(yī)療信息統(tǒng)計部門、地方政府、第三方社會調(diào)查機構(gòu)，涉及的內(nèi)容有?？圃u價、技術(shù)評估、醫(yī)療質(zhì)量評價等。我國醫(yī)院評審可適當降低評審機構(gòu)外的考核內(nèi)容比例，將其他機構(gòu)和行政組織的評價作為現(xiàn)場評審的考核內(nèi)容之一。同時降低硬指標考核比例，將制度建設(shè)、流程管理和安全保障等作為考核重點。

三是強調(diào)評價后改進。醫(yī)院評審后，評審機構(gòu)應(yīng)針對評審過程中的所有問題及可改進的地方提出改進建議，而不僅僅只是主要問題及整改意見。評審機構(gòu)應(yīng)重點關(guān)注醫(yī)院在管理持續(xù)改進方面所作的工作，并將有益的經(jīng)驗通過現(xiàn)場評審溝通及各種渠道予以推廣。

自1920年，美國臨床科學家協(xié)會和美國醫(yī)院協(xié)會公布合格醫(yī)院所應(yīng)達到的“五項最低標準”以來，醫(yī)院評審作為促進醫(yī)療機構(gòu)良性發(fā)展的一種機制一直為不少國家和地區(qū)所堅持[6]。無論是政府主導還是民間組織主導，無論其形式和內(nèi)容如何，醫(yī)院評審工作都不能脫離其“以評促進”的本質(zhì)。我國醫(yī)院評審工作經(jīng)歷著波折，但醫(yī)院管理者及學者還是要堅信醫(yī)院評審助力醫(yī)院發(fā)展的意義，努力促進我國建成科學合理的醫(yī)院評審制度。

圖1 《2009版KTQ目錄》條款舉例

圖2 《2015版KTQ目錄》條款舉例

[1] 中華醫(yī)院管理學會醫(yī)院評審課題研究組.我國醫(yī)院評審工作評估研究報告[J].中國醫(yī)院,2000,4(3):149.

[2] 秦雄偉,孟軟何,郭學義,等.對山西省“三級綜合醫(yī)院評審標準”及評審的幾點商榷與建議[J].中國醫(yī)院管理,2006,26(8):28-59.

[3] 高歡,杜杏利,陳安民,等.現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實踐[J].中國醫(yī)院,2016,20(3):1-3.

[4] 德國醫(yī)療透明管理組織與標準委員會.KTQ醫(yī)院指南及目錄(2009版)[M].柏林:馬蒂亞斯·格林出版社,2009.

[5] 劉庭芳.以“維評價期”理論創(chuàng)新醫(yī)院評價模式[J].中國衛(wèi)生,2010(4):58-60.

[6] 王華,黃光英.醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

Completing hospital accreditation system in China with the latest progress of KTQ certification

DU Xingli,CHEN Anmin, LIAO Jiazhi, GAO Huan, LI Hui// Chinese Hospitals. -2017,21(3):1-2

hospital accreditation, continues improving, KTQ certification

The objective of hospital accreditation/certification is to promote the internal management in hospital through external evaluation. In order to avoid declining medical quality after 'Campaign-style' hospital accreditation, hospital accreditation organizations always take the way of re-accredited periodically. This paper introduced the progress of KTQ certification, and its effect on promoting medical quality continues improving, then to provide reference for the construction of the hospital accreditation system in our country.

2016-11-04](責任編輯 王遠美)

湖北省科技創(chuàng)新專項（軟科學研究）基金（2016ADC051）

①華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，430030 武漢市解放大道1095號

陳安民：華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院管理咨詢中心主任

E-mail：tjglzx@tjh.tjmu.edu.cn