評(píng)估注藥前后的肺癌惡性胸腔積液肺功能變化

鄭向真　錢樹苑　林素梅等

[摘要]目的 探討肺癌且有惡性胸腔積液的患者行胸腔內(nèi)注射鴉膽子油乳之后，檢查肺功能的變化，并對(duì)這種治療方法進(jìn)行分析，確認(rèn)注射藥物是否對(duì)恢復(fù)肺功能產(chǎn)生了療效，記錄有關(guān)實(shí)驗(yàn)中的詳細(xì)情況，作為案例為臨床用藥提供參考。方法 對(duì)于預(yù)選定的患者，首先應(yīng)采取病理科切片組織細(xì)胞的方式對(duì)患者的相關(guān)情況進(jìn)行確定是否符合實(shí)驗(yàn)要求，患者確診以后，需將無菌導(dǎo)管置于中心靜脈引盡胸腔積水，然后經(jīng)同一導(dǎo)管向胸腔注射鴉膽子油乳，當(dāng)觀察到胸膜發(fā)生粘連，測(cè)試注射藥品前后肺功能，對(duì)比前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)中測(cè)試注射鴉膽子油乳前后最大通氣量（MVV）、最大肺活量（VCmax），1秒鐘用力呼氣容積（FEVI）差值增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），用力肺活量（FVC）無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 往胸腔內(nèi)灌注鴉膽子油乳用來治療惡性胸水的治療方法對(duì)于患者近期的肺功能沒有造成顯著影響，醫(yī)師可根據(jù)患者的相關(guān)情況來選擇正確的藥物。

[關(guān)鍵詞]鴉膽子油乳；惡性胸腔積液；肺功能

[中圖分類號(hào)]R734.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]2095-0616（2017）04-163-04

惡性胸腔積液是臨床上常見的并發(fā)癥，患病率一般較高，且癥狀嚴(yán)重，引起患者加大的痛苦。一般常于肺癌、乳腺癌和肝癌晚期出現(xiàn)，50%的癌癥轉(zhuǎn)移患者最終發(fā)生惡性胸腔積液。大量胸腔積液常壓迫肺組織，導(dǎo)致呼吸循環(huán)障礙，如果不能及時(shí)治療，患者的平均生存時(shí)間只有3.3個(gè)月，半年內(nèi)的病死率達(dá)到84%。惡性胸腔積液的癥狀為胸腔積液因某種原因突然出現(xiàn)激增，隨著累積越多，漸漸影響到肺部其他部位正常功能的行使，致使患者出現(xiàn)呼吸的困難，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡，患者的生活品質(zhì)和預(yù)后將受到影響。當(dāng)前惡性胸腔積液救治主要是針對(duì)局部癥狀的改善，大大的延長(zhǎng)患者的壽命。在胸腔內(nèi)注射鴉膽子油乳，癌細(xì)胞會(huì)受其作用導(dǎo)致消亡，腫瘤生長(zhǎng)減緩或停止，同時(shí)還會(huì)作用于胸膜，使其出現(xiàn)化學(xué)性胸膜炎，并引起周圍組織間的相互粘連、增厚，從而有效的抑制胸液的滲出和不斷增多。但是相關(guān)問題：在患者胸水內(nèi)灌注鴉膽子油乳后，這些藥物是否會(huì)產(chǎn)生對(duì)于患者肺功能恢復(fù)的療效？還是會(huì)使胸膜之間的粘連繼續(xù)惡化、肺功能受到更為嚴(yán)重的損壞？實(shí)際情況中，臨床醫(yī)師大多憑借胸水的控制情況和患者耐受程度決定是否繼續(xù)用藥，目前國(guó)內(nèi)用肺功能儀評(píng)估胸腔內(nèi)局部化療對(duì)肺功能的影響報(bào)道極少。本試驗(yàn)研究單純胸腔穿刺引流與鴉膽子油乳聯(lián)合引流對(duì)于惡性胸腔積液的肺功能各項(xiàng)指標(biāo)變化上的差異，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析實(shí)驗(yàn)中所采用的研究方法對(duì)患者肺功能的恢復(fù)情況所產(chǎn)生的效果，作為案例為實(shí)際用藥提供參考，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1引例2015年1月～2016年12月64例經(jīng)病理科切片組織細(xì)胞確診的肺癌惡性胸腔積液患者的病例資料，其中男28例，女36例，處于49～84歲，中位年齡67歲，其中有54例肺腺癌患者，6例小細(xì)胞肺癌患者，4例肺鱗癌患者。

1.1.2采用標(biāo)準(zhǔn) 患者均為經(jīng)病理科切片組織細(xì)胞已確診肺癌惡性胸腔積液；經(jīng)過胸片或彩超檢查后，確認(rèn)患者胸腔內(nèi)積液達(dá)中量以上，且沒有出現(xiàn)明顯的隔開或包裹；胸腔并未經(jīng)過其他藥物的灌注治療；患者在接受藥物灌注后，胸腔中的積水減少70%以上，并且可達(dá)3周以上的有效控制；做胸腔穿刺閉式引流，患者并無明顯的不良情況；可繼續(xù)存活時(shí)間不得少于3個(gè)月；Kanofsky評(píng)分≥50；患者自身愿意配合相關(guān)治療。

1.1.3排除和剔除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：患者的實(shí)際情況不允許執(zhí)行此操作；患者由于病情嚴(yán)重存活3個(gè)月的概率很低；患者胸腔注射藥物后，積水產(chǎn)生依舊迅猛，未出現(xiàn)減少的情況或減少量小于70%；患者的實(shí)際情況不允許進(jìn)行肺功能檢查。剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療者對(duì)于試驗(yàn)方法有抵制和反對(duì)；患者在治療過程中未產(chǎn)生任何實(shí)質(zhì)性的治療效果。

1.1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按規(guī)定的Millar評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定胸腔積液量。

1.2設(shè)備

由德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的高級(jí)組合式MasterScreen肺功能儀，一次性中心靜脈導(dǎo)管（佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司，型號(hào)16Ga×20cm）置管引流（帶側(cè)孔2個(gè)），肺功能判定的指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、最大通氣量（MVV）。

1.3治療方法

按照就診時(shí)段將患者分為兩組。通過彩超檢查，選定患者進(jìn)行胸腔穿刺的最佳位置，穿刺后，將導(dǎo)管置于中心靜脈引流胸腔內(nèi)積水，患者胸腔內(nèi)積水的剩余量需進(jìn)行胸片或B超檢測(cè)確定，確定為少量或無的情況下，開始將準(zhǔn)備好的藥物注入，每次鴉膽子油乳20mL，注藥后至少保持6h夾管，同時(shí)要求患者對(duì)治療方式作出相應(yīng)的配合，做出相應(yīng)的體位變化。注藥頻率為每周1次，持續(xù)注射4周之后檢測(cè)肺功能指標(biāo)，此設(shè)為A組。B組則對(duì)胸腔內(nèi)積液進(jìn)行一般的引流。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，配對(duì)t檢驗(yàn)計(jì)算結(jié)果，當(dāng)P<0.05時(shí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2結(jié)果

A組病例胸腔內(nèi)注射藥物前后比較肺功能指標(biāo)中VC、FEV1指標(biāo)升高，升高幅度為15%、11%，且均值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說明肺通氣功能較治療前有好轉(zhuǎn)，肺容量增加。FVC該數(shù)據(jù)均值比較變化不明顯，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液相對(duì)改善了限制性肺功能障礙。而MVV指標(biāo)上升，升高程度為10%，均值比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該指標(biāo)與呼吸肌的力量和胸廓彈性、氣道阻力均相關(guān)。MVV歸屬于動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)，此結(jié)果反映A組患者胸廓的彈性得到改善，并有呼吸肌肌力增加。見表1。

3討論

形成惡性胸腔積液的主要原因是惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移造成淋巴液回流出現(xiàn)障礙，同時(shí)惡性腫瘤侵犯血管、造成肺門淋巴結(jié)腫大也是形成惡性胸腔積液的原因。當(dāng)大量積液聚集并對(duì)胸腔產(chǎn)生壓迫時(shí)，會(huì)出現(xiàn)胸腔漲痛、劇烈咳嗽和勞性呼吸困難，這些癥狀隨著疾病的發(fā)展而愈加加劇，而減緩胸腔積液的激增和排除積液繼續(xù)產(chǎn)生的病因是使患者肺部功能恢復(fù)的有效途徑。對(duì)胸腔中的積液采取穿刺后一次性中心靜脈導(dǎo)管的方式引流出體內(nèi)，對(duì)于肺癌并沒有實(shí)質(zhì)性的療效，只是暫時(shí)緩解患者身上出現(xiàn)的相關(guān)癥狀。所以國(guó)內(nèi)經(jīng)常采用胸腔內(nèi)灌注抗癌藥物、化療藥物、生物制劑等加以治療。雖然近年來新藥不斷的出現(xiàn)和應(yīng)用，化療療效有明顯提高，但總的生存期未見明顯延長(zhǎng)，而化療所帶來的毒副作用也讓患者的生活質(zhì)量下降。因此國(guó)內(nèi)外腫瘤學(xué)專家們不再一味追求病灶的消失，而越來越重視晚期患者生存質(zhì)量的提高及帶瘤生存期的延長(zhǎng)，中藥的治療則可能減輕化療毒副作用，有助于延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間和提高生活質(zhì)量。

本研究我們采用的治療方法是中心靜脈導(dǎo)管引盡胸水后，外加注入鴉膽子油乳。采用中心靜脈導(dǎo)管置管的方式將胸腔部位的積液排出后，會(huì)使肺組織的壓迫暫時(shí)得以減緩，充血得到膨脹，因其質(zhì)地為細(xì)硅膠軟管，不易傷及內(nèi)臟，且患者沒有感到不適，不會(huì)影響其日常生活和睡眠質(zhì)量。引流盡胸腔積液，注入藥物鴉膽子油乳。鴉膽子油乳注射液是從中藥鴉膽子中提取的一種抗腫瘤中成藥。大量研究表示，鴉膽子油乳具有抗腫瘤作用。其作用體現(xiàn)在下面三個(gè)方面：（1）對(duì)腫瘤細(xì)胞各期均有殺傷和抑制作用，能明顯抑制腫瘤細(xì)胞DNA的合成。（2）抑制細(xì)胞增殖和破壞腫瘤細(xì)胞生物膜結(jié)構(gòu)的作用。鴉膽子油乳能阻斷癌細(xì)胞的增殖，對(duì)癌細(xì)胞質(zhì)膜系統(tǒng)、線粒體及粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器有破壞作用。（3）抑制拓樸異構(gòu)酶Ⅱ（TOPOⅡ）的活性和耐藥逆轉(zhuǎn)作用。與常用抗癌藥合用還可治療產(chǎn)生耐藥性的實(shí)體腫瘤。此外，鴉膽子油還具有增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫能力、保護(hù)骨髓的作用。

采用肺功能檢查的方式，對(duì)于在實(shí)際情況中了解患者肺功能損害性質(zhì)及其嚴(yán)重程度方面有著極其重要的作用。目前有關(guān)于肺功能受纖維胸和不同量胸腔積液影響的報(bào)道較少，而且有關(guān)于藥物灌注胸腔內(nèi)對(duì)肺功能產(chǎn)生的影響的研究甚少。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果分析得出：患者在經(jīng)過穿刺引流積液注射藥物鴉膽子油乳后，肺功能指標(biāo)中VC、FEV1分別增加15%、9%，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），此結(jié)果表明肺功能有所恢復(fù)。FVC表示肺功能中的最大收縮和舒張的呼吸幅度，可明確對(duì)比出正常人和患者肺容量的大小，同時(shí)也可用來鑒定限制性通氣功能障礙程度，該數(shù)據(jù)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說明胸腔內(nèi)灌注治療惡性胸腔積液相對(duì)改善了限制性肺功能障礙。而FEV1是反映通氣功能是否改善另一指標(biāo)，是慢性阻塞性肺氣腫輔助診斷與療效考核的良好指標(biāo)，MVV是用以衡量胸廓的彈性大小、呼吸肌的力量大小和氣道阻力大小的指標(biāo)，同時(shí)也是是否可以順利進(jìn)行胸科手術(shù)的判斷指標(biāo)。經(jīng)過一段時(shí)間的藥物注射后，檢測(cè)A組患者肺功能結(jié)果中顯示MVV升高10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明患者呼吸肌肌力增加，胸廓彈性有所改善。

此次實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示治療惡性胸腔積液往胸腔內(nèi)注射鴉膽子油乳，此治療方法并沒有使患者限制性肺功能障礙加劇，并且使患者胸腔積液的滲出被抑制，肺功能得到恢復(fù)，使患者的痛苦減輕。從理論上說，胸膜固定術(shù)后肺的膨脹、收縮活動(dòng)會(huì)因胸膜肥厚、粘連牽拉反應(yīng)而受到限制，會(huì)造成一定程度的限制性通氣功能障礙。一般來講惡性腫瘤患者合并胸腔積液時(shí)已屬終末期，研究提示胸腔積液所致呼吸功能不全患者常伴有營(yíng)養(yǎng)狀況差，而且越來越多的證據(jù)表明營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)呼吸功能不全的患者產(chǎn)生不益影響。發(fā)病期間的營(yíng)養(yǎng)丟失導(dǎo)致脂肪儲(chǔ)備過度分解和肌蛋白消耗，造成機(jī)體的免疫功能和修復(fù)能力進(jìn)行性減退，表現(xiàn)為容易發(fā)生反復(fù)氣道感染，肺功能進(jìn)行性惡化。此類患者因胸腔積液，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)肺擴(kuò)張受到限制，且營(yíng)養(yǎng)攝入欠佳并因引流胸腔積液所致低蛋白血癥，影響了機(jī)體整體肌力，使呼吸肌肌力減退，但是經(jīng)胸腔積液得到有效控制，并同時(shí)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療后改善了營(yíng)養(yǎng)狀況，在一定程度的改善了通氣功能。這種操作方法對(duì)于治療惡性胸腔積液卓有成效，患者肺功能可獲得一定程度上的恢復(fù)，所以認(rèn)為在臨床治療中醫(yī)師可根據(jù)患者實(shí)際情況選用。