睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤6例臨床病理分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐欣華+張冬梅+魏建國

[摘要] 目的 探討睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤（leydig cell tumors，LCT）的臨床病理特點及鑒別診斷。 方法 對6例LCT患者臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析和隨訪，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。 結(jié)果 6例患者均為男性，年齡45～79歲，平均59歲。常見癥狀為陰囊腫大。組織病理學(xué)表現(xiàn)為片狀分布的大的多角形細(xì)胞，胞漿嗜酸性，細(xì)胞核呈圓形或者卵圓形，可見一個或多個核仁，未見Reinke結(jié)晶。免疫組化標(biāo)記顯示腫瘤細(xì)胞表達(dá)a-inhibin、Melan A、Calretinin等。6例患者中5例行根治性切除，另1例因前列腺增大行前列腺及睪丸切除術(shù)。4例患者隨訪至今未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。 結(jié)論睪丸LCT是一種少見的腫瘤，以良性為主，診斷及鑒別診斷依賴鏡下形態(tài)及免疫組化化學(xué)染色。治療主要采取睪丸切除術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 間質(zhì)細(xì)胞瘤；睪丸；病理特征；免疫組化；鑒別診斷

[中圖分類號] R737.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）33-0124-04

[Abstract] Objective To investigate the clinicopathological characteristics and differential diagnosis of leydig cell tumors （LCT）. Methods The clinical and pathological data of 6 patients with testicular LCT were retrospectively analyzed and followed up， and the relevant literature was reviewed. Results 6 patients were all male， aged from 45 to 79 years （mean 59 years）. The common symptom was scrotal swelling. Histopathology showed a patchy distribution of large polygonal cells， and the cytoplasm was eosinophilic. Nucleus was round or oval， showing one or more nucleoli， without Reinke crystallization. Immunohistochemical staining showed that a-inhibin， Melan A and Calretinin were expressed in tumor cells. Among 6 patients， 5 patients were given radical resection， and 1 patient was given prostatectomy and orchiectomy due to enlarged prostate. No recurrence or metastasis was observed in 4 patients till now. Conclusion Testicle LCT is a rare type of tumor， mainly benign， and the diagnosis and differential diagnosis depends on microscopic morphology and immunohistochemical staining. The treatment mainly adopts orchiectomy.

[Key words] Leydig cell tumors； Testicles； Pathological characteristics； Immunohistochemistry； Differential diagnosis

睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤（leydig cell tumors，LCT）是一種罕見的源于Leydig細(xì)胞的性索間質(zhì)腫瘤，占所有睪丸腫瘤的3%。該腫瘤通常是良性的，但約10%的LCT顯示惡性生物學(xué)行為[1]。在臨床上可以引起內(nèi)分泌功能紊亂，而且具有一定的惡性潛能，因此需要及早治療。本文收集6例LCT并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，探討其臨床、影像學(xué)、病理特征以及診斷與鑒別診斷。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集浙江省臺州市腫瘤醫(yī)院病理科2013年6月～2015年6月診斷的2例和浙江省紹興市人民醫(yī)院病理科2010年1月～2015年12月診斷的4例LCT患者，對此6例LCT患者的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。本組6例患者均為男性。例1，45歲，以“陰囊腫大半年”入院?；颊甙肽昵霸跓o明顯誘因下出現(xiàn)雙側(cè)陰囊腫大。入院后體格檢查，右側(cè)睪丸腫大如鵝蛋，質(zhì)韌，無明顯觸痛；左側(cè)睪丸腫大如雞蛋，質(zhì)韌，無明顯觸痛。B超提示雙側(cè)睪丸占位。CT示雙側(cè)睪丸內(nèi)不規(guī)則形腫塊，呈分葉狀，左側(cè)較大，增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化，內(nèi)似血管穿過。腹主動脈旁、腹膜后及盆壁內(nèi)未見明顯淋巴結(jié)腫大。例2，69歲，因“左腹股溝區(qū)可復(fù)性腫塊1年余”入院?；颊?年前無明顯誘因下發(fā)現(xiàn)左腹股溝區(qū)包塊，約雞蛋大小，當(dāng)時局部無紅腫，平臥及休息時可使之回納，站立時腫塊突出，尤以下午及勞累后明顯，有時伴腹痛。腫塊呈緩慢性漸進(jìn)性增大，近期患者自覺腫塊突出頻繁，回納較前困難。1月前患者腫塊墜入陰囊，但無明顯腹痛腹脹等不適。門診擬“左腹股溝疝”收住入院。入院體格檢查，左腹股溝站立位時可見一6 cm×8 cm大小腫塊，壓之不能回納，質(zhì)軟，無壓痛，平臥位不能消失，墜入陰囊。陰囊B超示右側(cè)睪丸占位，右側(cè)睪丸鞘膜積液。例3、例4、例5患者年齡分別為47歲、56歲、60歲，臨床均因發(fā)現(xiàn)陰囊腫物而入院。B超提示睪丸占位性病變，臨床考慮腫瘤而行睪丸切除術(shù)。例6，79歲，以“排尿不暢4年，尿潴留10 d”入院。DRE：前列腺2度增生，中間溝消失，質(zhì)韌，無明顯結(jié)節(jié)，無觸痛。B超示：前列腺肥大，T-PSA 33.69 ng/mL。

1.2 方法

所有標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋切片，行HE染色、免疫組化標(biāo)記，于光學(xué)顯微鏡下進(jìn)行組織學(xué)觀察。免疫組化標(biāo)記采取EnVision二步法。所用抗體均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤最終病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤由胞漿豐富的嗜酸性細(xì)胞組成，胞界清楚，胞漿空泡狀或泡沫狀，部分發(fā)生脂肪化生，可含脂褐素，無壞死和核分裂象。免疫組織化學(xué)腫瘤細(xì)胞表達(dá)a-inhibin、Melan A和Calretinin可以明確診斷[1]。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查

2.1.1 大體檢查 見睪丸明顯增大，切面可見境界清晰的褐色或淡黃色結(jié)節(jié)，質(zhì)地略韌（封三圖8）。

2.1.2 組織學(xué)表現(xiàn) 腫瘤呈片狀分布，與周圍睪丸組織界限較清（封三圖9）。由密集排列的多角形細(xì)胞組成，細(xì)胞體積較大，胞漿嗜酸性，細(xì)胞核呈圓形或者橢圓形，可見一個或多個核仁，未見Reinke結(jié)晶（封三圖10），局部可見脂肪化生（封三圖11）。間質(zhì)有纖維組織分隔，局灶可見淋巴細(xì)胞浸潤。

2.1.3 免疫組織化學(xué)表現(xiàn) 6例腫瘤細(xì)胞均表達(dá)a-inhibin（封三圖12）、Calretinin、S-100、CD99及Vimentin，其余標(biāo)記物AFP、CD117、CD3、CD34、CD68、CK、CK5/6、EMA、HCG、HMB45、LCA、M-cell、PLAP、SMA等均呈陰性表達(dá)。

2.2 診斷

睪丸間質(zhì)細(xì)胞瘤。

2.3 治療及隨訪

前5例患者均施行根治性睪丸切除術(shù)，例6因前列腺增大行前列腺及雙側(cè)睪丸切除術(shù)。例1、例2、例3、例5四位患者隨訪至今健康狀況良好，未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，例4和例6患者失訪。

3 討論

LCT，以首次對其進(jìn)行描述的德國解剖學(xué)家Franz von Leydig 命名，位于曲細(xì)精管之間，是一種分泌類固醇的腫瘤，產(chǎn)生雄性激素，并對黃體生成素做出反應(yīng)[2]。LCT是最常見的非生精細(xì)胞腫瘤，占所有睪丸腫瘤的1%～3%，10%是雙側(cè)性的。LCT可能影響任何年齡，但是呈雙峰分布，主要影響5～10歲的青春期前男孩（約占20%）以及30～60歲的男性（約占80%）[3]。該腫瘤目前沒有已知的危險因子，LH受體和G蛋白等的編碼基因的活力突變使受體的效應(yīng)轉(zhuǎn)為自發(fā)的增生及間質(zhì)細(xì)胞的機(jī)能亢進(jìn)[4]，可能與該腫瘤的發(fā)生有關(guān)。LCT可以出現(xiàn)在隱睪癥和先天性睪丸發(fā)育不全綜合征（klinefelter syndrome），但他們之間尚無明確聯(lián)系[5]。

LCT通常是良性的，但約10%顯示惡性的生物學(xué)行為，主要見于老年患者[6]。主要臨床癥狀有睪丸腫大，男性乳腺發(fā)育，性功能障礙。20%的病例可見激素異常，包括雌激素增高，雄激素降低，導(dǎo)致成年人出現(xiàn)女性化以及兒童出現(xiàn)男性化。精子分析可能出現(xiàn)精子減少，隱匿精子癥，或者無精子癥。不能生育的男性應(yīng)該懷疑LST[7]。本組6例患者主要以陰囊腫大為臨床表現(xiàn)，患者年齡45～79歲，平均59歲，臨床表現(xiàn)無特異性。

超聲檢查顯示腫瘤通常局限睪丸內(nèi)，界限較清楚。較常見的表現(xiàn)為均勻低回聲。腫瘤可以存在鈣化區(qū)。MRI顯示腫瘤為界限清楚的腫塊，T2WI為均勻低信號密度。腫瘤可能部分或者全部由一條高密度的纖維囊圍繞。T1WI上，未注射造影劑之前，腫瘤由于與周圍睪丸實質(zhì)密度相似，固顯示不是很清晰。但是在靜脈注射造影劑后，腫瘤明顯增強(qiáng)。這一特點可以認(rèn)為是LCT特有的標(biāo)志[5]。

LCT通常是單側(cè)性，很少雙側(cè)發(fā)生，直徑3～5 cm，通常局限于睪丸之內(nèi)[3]。如果腫瘤尺寸較大（直徑大于5 cm），睪丸完全被腫瘤侵蝕，出現(xiàn)出血、壞死，或者腫瘤擴(kuò)展到淋睪丸之外等都提示惡性。通常認(rèn)為轉(zhuǎn)移是最可靠的惡性指標(biāo)[8]。鏡下主要表現(xiàn)為界限清楚的結(jié)節(jié)，瘤細(xì)胞為大的多角形細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)豐富，嗜酸性。瘤細(xì)胞內(nèi)可以包含脂質(zhì)，且經(jīng)常顯示大量金黃到棕色的脂褐素。細(xì)胞核呈圓形或者橢圓形，可見一個或多個嗜堿性核仁。Reinke結(jié)晶是間質(zhì)細(xì)胞特有的，可以出現(xiàn)在1/3的病例中。這些結(jié)晶可以是圓柱形、巨形，可以出現(xiàn)在細(xì)胞核或者細(xì)胞質(zhì)內(nèi)。腫瘤內(nèi)可以出現(xiàn)脂肪分化、鈣化、骨化以及梭形腫瘤細(xì)胞。良性腫瘤細(xì)胞沒有非典型性，核分裂指數(shù)很低。若出現(xiàn)明顯的細(xì)胞非典型性、壞死、侵犯淋巴管血管、核分裂指數(shù)增加、不典型核分裂、浸潤性邊界、超出睪丸實質(zhì)、侵犯被膜或者精索、DNA非整倍性均提示惡性潛能[7]。Cheville等發(fā)現(xiàn)高于10個/HPF核分裂、不典型核分裂、壞死、浸潤性邊緣等對于診斷惡性LCT有統(tǒng)計學(xué)意義[9]。本組患者中均未發(fā)現(xiàn)惡性的組織學(xué)證據(jù)。免疫組織化學(xué)標(biāo)記，瘤細(xì)胞表達(dá)a-inhibin，Melan A，vimentin以及Calretinin。Basam等推薦MelanA用于診斷腎上腺皮質(zhì)和其它產(chǎn)生類固醇的腫瘤。他們研究了四例LCT，全部都表達(dá)MelanA[9]。此外，Rossato M等[6]研究發(fā)現(xiàn)LCT表達(dá)Insulin-like 3（INSL3）。Ki-67、p53及bcl-2等標(biāo)記物可用于鑒別惡性或者交界性的LCT[7]。惡性LCT呈現(xiàn) P53蛋白的堆積，bcl-2陽性表達(dá)以及Ki-67標(biāo)記指數(shù)增高。

電鏡顯示典型的甾類激素分泌細(xì)胞的胞質(zhì)特點。包括突出的光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)囊泡，有小管泡狀脊的多形性線粒體、初級溶酶體從和脂質(zhì)小滴，也可以看到粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的堆積囊泡。Reinke結(jié)晶主要是不成熟型，表現(xiàn)為圓的胞質(zhì)堆積成細(xì)纖維。診斷性Reinke結(jié)晶，包括高度規(guī)則的10 nm厚的細(xì)絲很少看見。

鑒別診斷包括：①結(jié)節(jié)狀間質(zhì)細(xì)胞增生，病灶一般較小，且多發(fā)，在睪丸萎縮的背景上，增生的細(xì)胞圍繞著生精小管生長。②大細(xì)胞鈣化型支持細(xì)胞瘤（LCCSCT），鈣化更常見，小管內(nèi)生長，嗜酸性浸潤，間質(zhì)更豐富，缺乏Reinke結(jié)晶[10]。③腎上腺綜合征的睪丸殘余腫瘤通常是雙側(cè)性的，伴有疼痛，典型的位于睪丸門位置。而LCT通常是單側(cè)的，無痛的，對ACTH抑制治療無反應(yīng)，且通常位于睪丸臨近曲細(xì)精管的間質(zhì)位置。Reinke結(jié)晶是LCT的典型特點，但是有60%的病例看不到，另外，inhibin a可能是LCT敏感且特異的標(biāo)記物，腎上腺綜合征可彌漫表達(dá)CD56，Syn，但對CD10沒有反應(yīng)[11]。④軟斑病，為肉芽腫樣病變，伴有各種炎細(xì)胞浸潤，嗜酸性的組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有包涵體（Michae-Gutmann小體），而且生精小管內(nèi)受累明顯（睪丸惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤）。此外還應(yīng)與轉(zhuǎn)移性腎上腺皮質(zhì)癌（有原發(fā)腎上腺結(jié)節(jié)的證據(jù)）、顆粒細(xì)胞瘤、惡性黑色素瘤（表達(dá)黑色素標(biāo)記物）等鑒別。

目前對于LCT的分子機(jī)制了解很少。兒童間質(zhì)細(xì)胞增生及腺瘤可能與促黃體激素受體的激活變異有關(guān)：通過激發(fā)間質(zhì)細(xì)胞增生，及由于產(chǎn)生過多睪酮而導(dǎo)致的家族性僅限于男性的非促性腺激素依賴性性早熟。此外，富馬酸鹽水合酶變異，可以通過組織缺氧途徑導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[12]。一些學(xué)者認(rèn)為LCT中存在鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白α-基因的體細(xì)胞突變，從而可能引起腫瘤發(fā)生，導(dǎo)致α-抑制素過表達(dá)及睪酮生物合成途徑過度活躍[13]。

LCT主要是施行睪丸切除術(shù)，但是文獻(xiàn)報道在年輕的成年和兒童可以進(jìn)行保留睪丸的手術(shù)。Bozzini G等對22名施行保留睪丸手術(shù)的患者進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間為180個月，發(fā)現(xiàn)沒有一例患者出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，固如果患者的診斷及治療都很及時，保留睪丸手術(shù)可以作為一種安全可靠的治療方法[14-16]。惡性LCT要考慮進(jìn)行根治性高位睪丸切除術(shù)，化療對于惡性LCT效果不大。Nicolai N等[15]對67例性索間質(zhì)細(xì)胞瘤的研究發(fā)現(xiàn)在腫瘤較小的患者中，保留睪丸手術(shù)已經(jīng)足夠且有效。很少有患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。只有那些出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可能會從早期腹膜后淋巴結(jié)清掃中獲益。兒童的LCT不出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，根治性切除或者睪丸切除手術(shù)足夠。成人大約10%的LCT腫瘤顯示惡性生物學(xué)行為，轉(zhuǎn)移至腹膜后淋巴結(jié)、肝臟、肺臟、以及骨。惡性LCT對放化療不敏感。轉(zhuǎn)移性患者的生存時間從2個月～17年（平均為2年）[3，17-20]。本組患者中均行睪丸切除手術(shù)，4例隨訪至今未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，另外2例失訪。

綜上，LCT是睪丸罕見的腫瘤，以良性為主，臨床上以陰囊腫大為主要表現(xiàn)，可伴有激素水平的異常。診斷主要依靠組織病理學(xué)及免疫組織化學(xué)表現(xiàn)。良性患者可以施行保留睪丸的手術(shù)，惡性患者以根治手術(shù)為主。良性患者預(yù)后較好。

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（收稿日期：2016-08-26）