隱匿性腦梗死和多血管床病變相關(guān)性研究

柯博熙　陸蓉　陳秋月

[摘要] 目的 研究隱匿性腦梗死（SCI）和多血管床病變（PolyVD）的相關(guān)性，為識別腦梗死高危人群提供依據(jù)。 方法 納入2015年2月～2016年6月入住臺州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的患者，95例被確診為首次隱匿性腦梗死的患者作為腦梗死組，95例同期頭暈、頭痛而經(jīng)頭顱MRI證實無梗死灶者作為對照組。檢測外周動脈區(qū)（頸動脈、鎖骨下動脈、下肢動脈）及冠狀動脈、顱內(nèi)動脈，比較各個區(qū)域血管床病變情況。 結(jié)果 兩組患者在性別、年齡、煙酒史及高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、血脂基線水平等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。檢測外周血管區(qū)（頸動脈、鎖骨下動脈、下肢動脈）及冠狀動脈、顱內(nèi)動脈，相應(yīng)動脈病變檢出率，腦梗死組分別為65.3%、24.2%、33.7%，21.1%、32.6%，對照組分別為49.5%、17.9%、25.3%、15.8%、24.2%，其中腦梗死組頸動脈斑塊檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.842，P=0.028）。兩組病變血管檢出條數(shù)率分別為35.4%、27.4%，腦梗死組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=8.689，P=0.003）。外周動脈、冠狀動脈、顱內(nèi)動脈的三個區(qū)域，兩組1個區(qū)域發(fā)生動脈粥樣硬化病變分別是37.9%、72.6%，存在2個區(qū)域血管病變分別為47.4%、22.1%，存在3個區(qū)域血管病變分別為14.7%、5.3%，兩組病變區(qū)域比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.761，P=0.000<0.01）。兩組PolyVD發(fā)生率分別為62.1%、27.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.183，P=0.000<0.01）。 結(jié)論 PolyVD和SCI存在相關(guān)性，是腦卒中的危險因素，病變血管越多，導(dǎo)致卒中的風(fēng)險大。

[關(guān)鍵詞] 腦梗死；多血管床；外周動脈；冠狀動脈

[中圖分類號] R743.3；R766 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2016）33-0008-04

[Abstract] Objective To study the correlation between silent cerebral infarction（SCI） and polyvascular disease（PolyVD）， and to provide evidence for identifying high risk population of cerebral infarction. Methods From February 2015 to June 2016， patients admitted to Department of Neurology， the Central Hospital of Taizhou City were enrolled in this study. Among them， 95 patients who were diagnosed as first SCI were enrolled in the cerebral infarction group， 95 patients with dizziness and headache while had no cerebral infarction confirmed by head MRI were enrolled in the control group. Peripheral arterial areas（carotid artery， subclavian artery， lower extremity artery）， coronary artery and intracranial artery were examined， the vascular bed lesions were compared in each region. Results There were no significant differences in sex， age， history of alcohol and tobacco， hypertension， diabetes mellitus， coronary heart disease and blood lipid baseline level between the two groups（P>0.05）. The detection rate of cerebral arteries was 65.3%， 24.2%， 33.7%， 21.1% and 32.6% respectively in the peripheral arterial areas （carotid artery， subclavian artery， lower extremity artery）， coronary artery and intracranial artery，while the control group was 49.5%， 17.9%， 25.3%， 15.8%， 24.2% respectively， in which， the carotid plaque detected was significantly higher in the cerebral infarction group than that in the control group， the difference was statistically significant（χ2=4.842， P=0.028）. The ratio of the number of blood vessels detected in the two groups were 35.4% and 27.4%， respectively， which was higher in the cerebral infarction group than the control group， the difference between the two groups was statistically significant（χ2=8.689， P=0.003）. The incidence of one atherosclerotic lesion occured in the three regions of peripheral artery， coronary artery and intracranial artery between the two groups was 37.9% and 72.6%， while the incidence of two lesions occurred was 47.4% and 22.1%， respectively， the incidence of three lesions occurred was 14.7% and 5.3%， respectively， showed statistically significant differences between the two groups（Z=4.761， P=0.000<0.01）. The incidence of PolyVD in the two groups was 62.1% and 27.4%， respectively. There was significant difference between the two groups（χ2=23.183， P=0.000<0.01）. Conclusion There is a correlation between PolyVD and SCI， and it is an risk factor for stroke. The more vascular lesions， the greater the risk of stroke.

[Key words] Cerebral infarction； Polyvascular； Peripheral artery； Coronary artery

腦血管病已居我國疾病死亡率首位，腦梗死具有高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率[1]。其中，隱匿性腦梗死（silent cerebral infarction，SCI）或稱無癥狀性腦梗死，是指經(jīng)頭顱磁共振成像（MRI）等檢查發(fā)現(xiàn)腦梗死，而在臨床上無明顯相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀和體征，或表現(xiàn)輕微容易被忽視，列在2015年腦血管病分類中。SCI是非致殘性卒中，如何針對病因精準(zhǔn)有效干預(yù)，尤其是多血管床病變（polyvascular disease，PolyVD），成為新的研究課題。動脈粥樣硬化是全身性疾病，是腦梗死發(fā)生、發(fā)展的重要病因，被認(rèn)為是預(yù)測腦卒中發(fā)生的主要危險因素[2]。PolyVD指臨床確認(rèn)的2～3處動脈區(qū)域，主要表現(xiàn)為腦血管?。╟erebrovascular disease，CVD）、冠心病（coronary artery disease，CAD）、外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD）[3]。本研究探討SCI和PolyVD是否相關(guān)，為預(yù)測腦梗死高危人群提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料

腦梗死組：納入2015年2月～2016年6月入住臺州市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科患者，95例為首次確診SCI患者，通過頭顱MRI確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)全國第4屆腦血管會議提出的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出血性腦梗死；②動脈炎致腦梗死；③有明確栓子來源如心房顫動、風(fēng)濕性心臟病、脂肪栓塞等所致腦梗死；④血液成分改變導(dǎo)致的腦梗死；⑤ 腫瘤、全身免疫性疾?。虎抻心X卒中史。對照組：納入95例同期頭暈頭痛而經(jīng)頭顱MRI證實無梗死灶者。試驗方案經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，研究對象簽署知情同意書。

1.2觀察指標(biāo)

所有入選患者均行頭顱MRI+MRA/或CTA，頸動脈（包括椎動脈）、鎖骨下動脈、下肢動脈彩超，冠脈CTA（心電圖、心超異?；颊撸碾妶D，心超，TCD及肝腎功能、心肌酶、血糖、血脂等檢查。詳細記錄入組患者的臨床資料，包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病、吸煙、飲酒史等資料。

1.3儀器與方法

（1）頸動脈、下肢動脈彩超采用GE logic E9多普勒血流顯像儀，鎖骨下動脈采用德國DWL Doppler-BoX經(jīng)顱多普勒血流分析儀，顱內(nèi)動脈、冠狀動脈通過GE1.5 TMR、寶石HD750CT（64）檢測。檢查內(nèi)容包括血管形態(tài)、內(nèi)膜厚度、斑塊回聲性質(zhì)、管腔狹窄程度等。局限性內(nèi)中膜厚度≥1.5 mm并突入管腔定義為動脈硬化斑塊形成，血管狹窄率≥50%定義為血管狹窄。

（2）患者入院后取靜脈血送檢總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血常規(guī)、凝血功能、心肌酶譜、血糖、肝腎功能等。檢驗儀器為西門子進口全自動化儀。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，滿足正態(tài)性的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較采用獨立樣本t檢驗；不滿足正態(tài)性的采用Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組各納入95例，一般資料如表1所示，兩組患者在性別、年齡、煙酒史及高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、血脂基線水平方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。無癥狀性腦梗死組中，前循環(huán)系統(tǒng)68例（占71.6%）、后循環(huán)系統(tǒng)27例（占28.4%）。

2.2兩組動脈斑塊檢出率及分布比較

檢測外周血管區(qū)（頸動脈、鎖骨下動脈、下肢動脈）及冠狀動脈、顱內(nèi)動脈，腦梗死組動脈病變檢出率分別為65.3%、24.2%、33.7%，21.1%、32.6%（n/95），高于對照組動脈病變檢出率相對應(yīng)的49.5%、17.9%、25.3%、15.8%、24.2%（n/95），腦梗死組頸動脈斑塊檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.842，P=0.028）。腦梗死組血管病變檢出條數(shù)率高于對照組：35.4%（168/475） vs 27.4%（126/475），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.689，P=0.003），（表2）。同時，腦梗死組合并PAD高于對照組，24.6% vs 18.5%（P<0.05）。

2.3 兩組多血管床病變區(qū)域比較

腦梗死組和對照組影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，存在CVD或PAD或CAD其中1個區(qū)域發(fā)生動脈粥樣硬化病變分別是37.9%、72.6%，兩組存在2個區(qū)域血管動脈粥樣硬化病變?yōu)?7.4%、22.1%，兩組存在3個區(qū)域血管動脈粥樣硬化病變?yōu)?4.7%、5.3%。兩組血管床病變區(qū)域比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.761，P=0.000<0.01），可以認(rèn)為腦梗死組存在PolyVD高于對照組。見表3。

2.4 兩組多血管床病變發(fā)生率比較

根據(jù)PolyVD定義，兩組PolyVD發(fā)生率分別為62.1%（59/95）、27.4%（26/95），差異具有高度統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.183，P=0.000<0.01），可以認(rèn)為腦梗死組的PolyVD發(fā)生率顯著高于對照組。

3 討論

腦卒中病因一直是研究重點，從著名的TOAST分型，到最新的中國缺血性卒中亞型（CISS分型），大動脈粥樣硬化均是主要類型[5]。在伴有腦血管、冠狀動脈血管疾病史，或周圍動脈疾病患者，高水平的LDL-C等導(dǎo)致動脈硬化使主要心血管事件風(fēng)險增加[6]。動脈粥樣硬化血栓是導(dǎo)致腦梗死、冠心病及外周動脈疾病發(fā)生的直接原因[7]。Maeda H等[8]研究認(rèn)為微血管內(nèi)皮功能障礙也與PolyVD的存在顯著相關(guān)。國外大量流行病學(xué)研究證實，動脈粥樣硬化患者存在多血管床損傷現(xiàn)象。而PolyVD和發(fā)病最高的腦心梗死的關(guān)系，成為研究重點。SCI作為非致殘性卒中，因臨床癥狀、體征不明顯，容易被忽視，診斷依賴于頭顱MRI彌散成像（DWI）。國外的研究表明，SCI的診斷率僅占腦梗死的18%[9]，是一個很大的患者群體。

本研究取95例SCI患者作為腦梗死組，取同期95例非腦梗死患者作為對照組，研究SCI和PolyVD的相關(guān)性。兩組一般資料的基線水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，共檢測PAD、CAD、CVD主要的血管，發(fā)現(xiàn)腦梗死組的病變血管占檢測血管的比例（35.4%）高于對照組（26.5%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.689，P=0.003）。全球性大樣本多中心的REACH研究，發(fā)現(xiàn)40%的腦血管病患者合并冠心病或外周動脈疾病[10]，和本研究得出47.4% SCI患者合并其他血管區(qū)病變的結(jié)論基本相仿。Bhatt DL等[11]隨訪4年發(fā)現(xiàn)PolyVD可增加缺血事件再發(fā)風(fēng)險，并得出PolyVD是缺血再發(fā)的強獨立的預(yù)測因素，本研究兩組PolyVD發(fā)生率分別為62.1%、27.4%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.183，P=0.000<0.01），可以認(rèn)為腦梗死組的PolyVD發(fā)生率顯著高于對照組，存在相關(guān)性。Lee WH等[12]臺灣回顧性隊列研究顯示，血管床病變部分越多，卒中風(fēng)險越高。本研究對腦梗死組和對照組PolyVD區(qū)域的比較，發(fā)現(xiàn)兩組存在2個區(qū)域血管動脈粥樣硬化病變?yōu)?7.4%、22.1%，兩組存在3個區(qū)域血管動脈粥樣硬化病變?yōu)?4.7%、5.3%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=4.761，P<0.01），可認(rèn)為腦梗死組存在PolyVD高于對照組，且越多血管區(qū)域病變，發(fā)生腦卒中風(fēng)險越大。Subherwal S等[13]進行大型隊列分析發(fā)現(xiàn)，PAD的缺血性事件風(fēng)險顯著增加，本研究也發(fā)現(xiàn)腦梗死組伴PAD高于對照組（24.6% vs 18.5%，P<0.05）。2013年美國心臟病學(xué)會將卒中、冠心病及外周動脈疾病等歸于一個大的概念：動脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）[14]。Yang X等[15]研究有效工具對中國人口進行10年ASCVD風(fēng)險預(yù)測，將有助于改善心血管疾病的初級預(yù)防和管理。另有國外的研究，PolyVD合并患有心肌梗死（包括NSTEMI和STEMI），靜息踝臂指數(shù)（ABI）是一個簡單有用的測量工具，能預(yù)測這些患者的廣泛的動脈粥樣硬化[16]，建議下肢動脈疾病患者均應(yīng)檢查ABI。頸動脈斑塊和腦梗死關(guān)系密切[17]，另外有研究[18]認(rèn)為，頸動脈內(nèi)中膜增厚與早期慢性腎病有關(guān)，腎臟功能障礙的早期檢測是非常重要的動脈粥樣硬化疾病的危險分層。van Kruijsdijk RC等[19]研究，有明顯的血管疾病如腦卒中患者，在心血管疾病和癌癥的死亡率風(fēng)險增加。Abtan J等[20]研究，心肌梗死后患者隨訪4年，再發(fā)缺血性風(fēng)險包括腦卒中逐漸增加，強調(diào)制定有價值的二級預(yù)防策略，以盡量減少心腦血管再發(fā)風(fēng)險。

基于以上研究，本文得出這樣結(jié)論：PolyVD和SCI存在相關(guān)性，是腦卒中的危險因素，對于腦卒中的發(fā)生有重要作用，并且病變血管越多導(dǎo)致卒中的風(fēng)險越大。對腦血管病一級、二級預(yù)防患者，臨床醫(yī)生需關(guān)注PolyVD，有助于為腦卒中高危人群的識別提供依據(jù)，控制SCI復(fù)發(fā)風(fēng)險。

[參考文獻]

[1] Brainard BM，Epstein KL，LoBato D，et al. Effects of clopidogrel and aspirin on platelet aggregation，thromboxane production，and serotonin secretion in horses[J]. J Vet Intern Med，2011，25（1）：116-122.

[2] Chambless LE，F(xiàn)olsom AR，Clegg LX，et al. Carotid wall thickness is predictive of incident clinical stroke：The Atherosclerosis Risk in Communities（ARIC） study[J]. Am J Epidemiol，2000，151（5）：478-487.

[3] Steg PG，Bhatt DL，Wilson PW，et al. One-year cardiovascular event rates in outpatients with atherothrombosis[J]. JAMA，2007，297（11）：1197-1206.

[4] 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會. 各類腦血管疾病診斷要點（1995）[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013，（7）：559.

[5] Gao S，Wang YJ，Xu AD，et al. Chinese ischemic stroke subclassification[J]. Front Neurol，2011，（2）：6.

[6] van den Berg MJ，van der Graaf Y，de Borst GJ，et al. Low-density lipoprotein cholesterol，non-high-density lipoprotein cholesterol，triglycerides，and apolipoprotein B and cardiovascular risk in patients with manifest arterial disease[J]. Am J Cardiol，2016，118（6）：804-810.

[7] Viles-Gonzalez JF，F(xiàn)uster V，Badimon JJ. Atherothrombosis：A widespread disease with unpredictable and life-threatening consequences[J]. Eur Heart J，2004，25（14）：1197-1207.

[8] Maeda H，Sugiyama S，Jinnouchi H，et al. Advanced peripheral microvascular endothelial dysfunction and polyvascular disease in patients with high cardiovascular risk[J].J Cardiol，2016，67（5）：455-462.

[9] Bang OY，Lee PH，Joo SY，et al. Frequency and mechanisms of stroke recurrence after cryptogenic stroke[J]. Ann Neurol，2003，54（2）：227-234.

[10] R？觟ther J，Alberts MJ，Touzé E，et al. Risk factor profile and management of cerebrovascular patients in the REACH Registry[J]. Cerebrovasc Dis，2008，25（4）：366-374.

[11] Bhatt DL，Eagle KA，Ohman EM，et al. Comparative determinants of 4-year cardiovascular event rates in stable outpatients at risk of or with atherothrombosis[J]. JAMA，2010，304（12）：1350-1357.

[12] Lee WH，Hsu PC，Chu CY，et al. Cardiovascular events in patients with atherothrombotic disease：A population-based longitudinal study in Taiwan[J]. PLoS One，2014，9（3）：e92577.

[13] Subherwal S，Patel MR，Kober L，et al. Peripheral artery disease is a coronary heart disease risk equivalent among both men and women：Results from a nationwide study[J].Eur J Prev Cardiol，2015，22（3）：317-325.

[14] Stone NJ，Robinson JG，Lichtenstein AH，et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults：A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol，2014，63（25 Pt B）：2889-2934.

[15] Yang X，Li J，Hu D，et al. Predicting the 10-year risks of atherosclerotic cardiovascular disease in chinese population：The China-PAR project（Prediction for ASCVD risk in China）[J]. Circulation， 2016，134（19）：1430-1440.

[16] J？觟nelid B，Johnston N，Berglund L，et al. Ankle brachial index most important to identify polyvascular disease in patients with non-ST elevation or ST-elevation myocardial infarction[J]. Eur J Intern Med，2016，30：55-60.

[17] 柯博熙，陸蓉，齊玉祥. 瑞舒伐他汀治療缺血性腦卒中患者頸動脈斑塊的療效觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生， 2011， 49（34）：61-62，64.

[18] Wu Y，Hou J，Li J，et al. Correlation between carotid intima-media thickness and early-stage chronic kidney disease：Results from asymptomatic polyvascular abnormalities in community study[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2016，25（2）：259-265.

[19] van Kruijsdijk RC，van der Graaf Y，Koffijberg H，et al. Cause-specific mortality and years of life lost in patients with different manifestations of vascular disease[J]. Eur J Prev Cardiol，2016，23（2）：160-169.

[20] Abtan J，Bhatt DL，Elbez Y，et al. Residual ischemic risk and its determinants in patients with previous myocardial infarction and without prior stroke or TIA：Insights from the REACH Registry[J]. Clin Cardiol，2016，39（11）：670-677.

（收稿日期：2016-08-20）