長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度：國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與中國(guó)推展

周穎

摘 要： 我國(guó)目前正面臨著嚴(yán)峻的人口老齡化挑戰(zhàn)，而長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)對(duì)保障老年人口照護(hù)發(fā)揮著重要作用，因此長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的構(gòu)建顯得迫在眉睫。將我國(guó)的老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度構(gòu)建主要?dú)w納為四個(gè)問(wèn)題，即責(zé)任主體、供給側(cè)改革、保險(xiǎn)覆蓋面和實(shí)現(xiàn)路徑，通過(guò)借鑒荷蘭、日本等國(guó)家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度在中國(guó)的推展提出了若干建議。

關(guān)鍵詞： 人口老齡化； 長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度； 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)； 中國(guó)推展

中圖分類號(hào)： C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼： A 文章編號(hào)： 1671-2153（2017）01-0070-03

我國(guó)目前正經(jīng)歷著世界上規(guī)模最大，同時(shí)也是速度最快的人口老齡化過(guò)程，這種趨勢(shì)短時(shí)間內(nèi)難以逆轉(zhuǎn)。2015年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)顯示，我國(guó)60歲以上老年人口占總?cè)丝?6.1%，65歲以上老年人口占總?cè)丝?0.5%[1]。據(jù)推測(cè)，到2020年我國(guó)部分失能和完全失能老年人將達(dá)到4600萬(wàn)，占總體老年人口比例接近20%。我國(guó)高齡老人、失能老人、空巢老人數(shù)量巨大，這部分老人大多體弱多病，需要接受長(zhǎng)期護(hù)理；來(lái)自人口普查等部門的調(diào)查顯示，我國(guó)殘疾人數(shù)量巨大，殘疾人、老年殘疾人的康復(fù)和護(hù)理問(wèn)題也是民生關(guān)注的焦點(diǎn)；家庭結(jié)構(gòu)小型化，使得家庭成員越來(lái)越難以承擔(dān)失能失智老年人長(zhǎng)期照護(hù)重?fù)?dān)。只有適時(shí)建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，才能有效解決這一系列問(wèn)題[2]。

2015年11月，國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出，要進(jìn)一步開(kāi)發(fā)包括長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理保險(xiǎn)在內(nèi)的多種老年護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，鼓勵(lì)有條件的地方探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極探索多元化的保險(xiǎn)籌資模式。與此同時(shí)，要大力開(kāi)展老年人照護(hù)服務(wù)，探索建立從居家、社區(qū)到專業(yè)機(jī)構(gòu)等比較健全的專業(yè)照護(hù)服務(wù)提供體系。2016年3月，十二屆全國(guó)人大四次會(huì)議通過(guò)的《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要》要求從八個(gè)方面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)，探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。

國(guó)家經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化升級(jí)為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度推展提供可能。從2015年GDP各分項(xiàng)數(shù)據(jù)來(lái)看，中國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化取得進(jìn)展。分產(chǎn)業(yè)看，第三產(chǎn)業(yè)增加值341567億元，增長(zhǎng)8.3%。全年第三產(chǎn)業(yè)增加值占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重為50.5%，高于第二產(chǎn)業(yè)10個(gè)百分點(diǎn)，且一直處于抬升趨勢(shì)。在國(guó)家轉(zhuǎn)方式調(diào)結(jié)構(gòu)的關(guān)鍵時(shí)期，第三產(chǎn)業(yè)的發(fā)展無(wú)疑對(duì)政府保持經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)起著舉足輕重的作用。2015年11月，國(guó)務(wù)院下發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展生活性服務(wù)業(yè)促進(jìn)消費(fèi)結(jié)構(gòu)升級(jí)的指導(dǎo)意見(jiàn)》文件，旨在進(jìn)一步升級(jí)消費(fèi)，將健康、養(yǎng)老等服務(wù)消費(fèi)作為消費(fèi)升級(jí)的重點(diǎn)領(lǐng)域。由此，加大力度扶持服務(wù)業(yè)自然會(huì)作為中央加強(qiáng)供給側(cè)改革的階段目標(biāo)和舉措。

宏觀政策導(dǎo)向、產(chǎn)業(yè)發(fā)展驅(qū)動(dòng)、人群規(guī)模聚集等因素使得探討適合我國(guó)國(guó)情的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式和保險(xiǎn)制度具有很強(qiáng)的現(xiàn)實(shí)意義。

一、國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的實(shí)踐

在公共財(cái)政預(yù)算緊縮的情況下，為了解決人口老齡化和降低長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)支出的問(wèn)題，同時(shí)鑒于自身的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、社會(huì)健康保險(xiǎn)制度改革失敗、長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的特殊性等因素，荷蘭于1968年在全世界范圍內(nèi)率先建立獨(dú)立的、強(qiáng)制性長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。伍江和陳海波[4]從服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)體系、收益資格、資金來(lái)源和費(fèi)用控制五個(gè)方面介紹了荷蘭長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的概況。2006年荷蘭又對(duì)融資制度、保險(xiǎn)補(bǔ)貼、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了改革，但是仍然無(wú)法徹底解決保險(xiǎn)轉(zhuǎn)換率低、保險(xiǎn)支出居高不下的問(wèn)題。德國(guó)為了解決人口老齡化加劇、社會(huì)救助費(fèi)用急速上升的問(wèn)題，對(duì)原有的健康保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，從保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人、申請(qǐng)條件與資格評(píng)估、服務(wù)與給付方式以及籌資分配機(jī)制四個(gè)維度進(jìn)行更新，于1994年推出了具有全民性與強(qiáng)制性、公私混合給付的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行模式[5]。美國(guó)在老齡化程度不斷加劇、護(hù)理費(fèi)用負(fù)擔(dān)不斷攀升、家庭提供長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)能力不斷下降的背景下，誕生了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，并得到蓬勃發(fā)展。美國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)共同構(gòu)成。社會(huì)保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、社區(qū)生活輔助和支持計(jì)劃以及長(zhǎng)期護(hù)理合作計(jì)劃；商業(yè)保險(xiǎn)可分為聯(lián)邦和州長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、個(gè)人保險(xiǎn)、來(lái)自于雇主的保單、協(xié)會(huì)保險(xiǎn)、持續(xù)護(hù)理退休社區(qū)提供的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)或養(yǎng)老保險(xiǎn)[6]。然而，社會(huì)保險(xiǎn)加劇了政府財(cái)政壓力，使得保險(xiǎn)資金可持續(xù)性降低，與商業(yè)保險(xiǎn)的并行發(fā)展上也沒(méi)有出現(xiàn)預(yù)期的“協(xié)同效應(yīng)”，另外商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展受困于道德評(píng)價(jià)而舉步維艱。類似于美國(guó)，日本在人口老齡化加劇、家庭護(hù)理功能弱化、原有老年保障制度存在種種弊端的社會(huì)背景下，建立了一個(gè)社會(huì)化的公共保險(xiǎn)計(jì)劃。胡宏偉等人[7]從制度責(zé)任者、保險(xiǎn)對(duì)象及保費(fèi)繳納、保險(xiǎn)的給付以及資金的籌集四個(gè)方面，對(duì)日本的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度進(jìn)行了介紹，總結(jié)了該制度建立以來(lái)的發(fā)展及改革過(guò)程，并對(duì)其時(shí)效性進(jìn)行分析，歸納該制度的優(yōu)勢(shì)與不足。

社會(huì)保障制度完善的國(guó)家在實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度時(shí)，不外乎三種方式：一是由國(guó)家及地方以財(cái)政預(yù)算及支付方式，如澳大利亞和英國(guó)；二是作為健康或醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分來(lái)運(yùn)行，如美國(guó)；三是與健康保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)并列獨(dú)立的運(yùn)行模式，如德國(guó)、日本。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式基本劃分為社會(huì)福利主導(dǎo)型和市場(chǎng)主導(dǎo)型，兩類長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)模式的保障目標(biāo)、籌資模式、保障對(duì)象及水平等有差異，也存在共同性：建立了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)支付體系；設(shè)立了最基本的低收入救助保障計(jì)劃，保障民生；通過(guò)立法保障制度實(shí)施。[8]

二、我國(guó)構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的難點(diǎn)

通過(guò)對(duì)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的比對(duì)分析，筆者認(rèn)為，國(guó)內(nèi)構(gòu)建老年長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，一味地照搬外國(guó)模式不符合我國(guó)目前的基本國(guó)情；受經(jīng)濟(jì)發(fā)展基礎(chǔ)和市場(chǎng)完善程度的影響，同時(shí)基于我國(guó)現(xiàn)狀，在構(gòu)建長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度時(shí)可能遇到的問(wèn)題主要有：

（一）責(zé)任主體問(wèn)題

從長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立來(lái)說(shuō)，其面臨著兩個(gè)層面的問(wèn)題。一是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是由政府還是市場(chǎng)主導(dǎo)，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，以及商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀來(lái)看，社會(huì)市場(chǎng)自動(dòng)解決長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題的可能性不大，這就說(shuō)明長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)是社會(huì)保險(xiǎn)，必須由政府主導(dǎo)實(shí)施。形成以政府主導(dǎo)的社會(huì)保險(xiǎn)為主，多種其他形式商業(yè)保險(xiǎn)并存，多層次的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)體系。二是責(zé)任劃分以及管理的問(wèn)題，政府、社會(huì)、市場(chǎng)、家庭、個(gè)人的責(zé)任如何劃分，以及長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的保障對(duì)象、保障內(nèi)容、保障水平等保障程度如何設(shè)定。對(duì)于社會(huì)保險(xiǎn)形式的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，其資金的籌集、籌后資金的管理、支付等，都是不容忽視的問(wèn)題，這也是長(zhǎng)期照護(hù)制度相對(duì)于其他社會(huì)保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō)更為復(fù)雜的原因。

（二）供需錯(cuò)位問(wèn)題

“供給側(cè)改革”近階段成為經(jīng)濟(jì)政策表述中的高頻詞，是中國(guó)政府經(jīng)濟(jì)學(xué)思想從注重“需求管理”，重在短期刺激的經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，轉(zhuǎn)向重視“供給管理”，重在經(jīng)濟(jì)持續(xù)增長(zhǎng)動(dòng)力的經(jīng)濟(jì)學(xué)思路轉(zhuǎn)變的重要信號(hào)，可被視作中國(guó)宏觀經(jīng)濟(jì)政策轉(zhuǎn)向的分水嶺。

目前，中國(guó)存在著較為嚴(yán)重的“供需錯(cuò)位”——“供給不足”和“需求不足”現(xiàn)象，這儼然成為制約經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展的一大障礙。在政府實(shí)施供給側(cè)改革的過(guò)程中，把加大力度扶持服務(wù)業(yè)作為重中之重。而長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)是供給側(cè)服務(wù)業(yè)改革的重要手段。首先，隨著社會(huì)服務(wù)體系的逐步建立和完善，社會(huì)服務(wù)產(chǎn)業(yè)創(chuàng)建和發(fā)展，扶持發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)產(chǎn)業(yè)并利用其輻射效應(yīng)帶動(dòng)其他產(chǎn)業(yè)發(fā)展；其次，就業(yè)崗位的大量增加，就業(yè)人數(shù)的逐步吸納，為我國(guó)進(jìn)入劉易斯轉(zhuǎn)折點(diǎn)的勞動(dòng)力缺乏和結(jié)構(gòu)性供給不足建立了一個(gè)重要的就業(yè)通道[8]。

（三）保險(xiǎn)覆蓋面問(wèn)題

受限于我國(guó)尚未成形的長(zhǎng)期照護(hù)保障體系和長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)，我們的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度還很不成熟。另外，國(guó)內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)技術(shù)起步較晚，嚴(yán)重落后于發(fā)達(dá)國(guó)家水平，商業(yè)保險(xiǎn)公司普遍缺乏長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)產(chǎn)品和技術(shù)，因此嚴(yán)重制約了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的覆蓋面。當(dāng)前我國(guó)探索進(jìn)行長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的省市并不多，通過(guò)比較青島、杭州、長(zhǎng)春三個(gè)地方的實(shí)踐來(lái)看，三地均是由于嚴(yán)重的老齡化危機(jī)、對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的迫切需求以及醫(yī)保基金均有結(jié)余等原因建立起來(lái)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。而從這些地方的實(shí)施來(lái)看，已經(jīng)取得了減輕養(yǎng)老壓力、培育照護(hù)機(jī)構(gòu)、提高照護(hù)人員素質(zhì)、開(kāi)拓就業(yè)渠道的效果。但是，國(guó)內(nèi)的其他地方，受限于各種原因，仍然沒(méi)有建立起有效的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

（四）實(shí)現(xiàn)路徑問(wèn)題

實(shí)現(xiàn)路徑主要有三大問(wèn)題，即資金籌措、資金管理和資金支付。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立離不開(kāi)保險(xiǎn)費(fèi)的繳納，而我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的發(fā)展尚處于初創(chuàng)階段，其發(fā)展速度及成熟度相對(duì)較低，影響因素主要為資金籌集的渠道。其面臨的問(wèn)題主要有：個(gè)人參保積極性不高、政府在資金籌集中的角色缺失、雇主缺乏繳納護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的意識(shí)和能力以及商業(yè)保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)效率良莠不齊[9]。

三、構(gòu)建我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建議

面對(duì)我國(guó)人口老齡化的老年人長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題，筆者認(rèn)為，只有從當(dāng)前入手，借鑒國(guó)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，加快建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，才會(huì)卓有成效。

（一）采取“政府+市場(chǎng)”的保險(xiǎn)定價(jià)模式

荷蘭長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度最主要的啟示在于通過(guò)私人市場(chǎng)結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)公共職能，通過(guò)政府監(jiān)管下的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，向國(guó)民提供較為公平的照護(hù)服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度建立的關(guān)鍵在于照護(hù)保險(xiǎn)定價(jià)，而定價(jià)模式的選擇取決于市場(chǎng)結(jié)構(gòu)，完全競(jìng)爭(zhēng)或者完全壟斷的市場(chǎng)結(jié)構(gòu)都不利于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立，只有采取“政府+市場(chǎng)”的保險(xiǎn)定價(jià)模式，才能夠控制老年長(zhǎng)期照護(hù)的高額費(fèi)用，減輕政府負(fù)擔(dān)。

（二）完善相關(guān)法律，增加財(cái)政補(bǔ)貼

我國(guó)存在城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，老年人城鄉(xiāng)收入差距大，因此對(duì)于農(nóng)村老年人，需要建立完善的籌資機(jī)制，發(fā)揮政府的財(cái)政作用。日本在提供農(nóng)村老年人照護(hù)服務(wù)時(shí)，積極吸引民間資本注入，以豐富籌資渠道，我國(guó)同樣可以效仿此舉，不僅可以培育老年人長(zhǎng)期照護(hù)產(chǎn)業(yè)，還可以增加照護(hù)服務(wù)的供給和資金籌措渠道。我國(guó)的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)一旦由各個(gè)地方財(cái)政和個(gè)人按比例分?jǐn)?，將能夠有效地減輕公共財(cái)政支出和家庭養(yǎng)老壓力，保障了長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金流入。

（三）以點(diǎn)帶面，鼓勵(lì)地方創(chuàng)新，增加覆蓋率

我國(guó)地大物博、錯(cuò)綜復(fù)雜，不同地區(qū)在政治、經(jīng)濟(jì)、文化、養(yǎng)老等方面存在較大差異，因此各個(gè)地區(qū)的老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的需求不盡相同。美國(guó)存在類似的情形，各個(gè)州長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的介入程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、家庭作用、文化傳統(tǒng)、社會(huì)保障制度等方面存在較大差異，各個(gè)州有獨(dú)立的立法權(quán)，不同的州對(duì)老年人服務(wù)有不同的制度安排。美國(guó)由此選擇經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)且人口老齡化嚴(yán)重的州，結(jié)合當(dāng)?shù)氐默F(xiàn)狀建立完善且個(gè)性化的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。這給我們一個(gè)啟示，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立需要試點(diǎn)先行，因地制宜。同時(shí)，在政府的主導(dǎo)下，進(jìn)行地方創(chuàng)新和改革。

（四）重視長(zhǎng)期照護(hù)品質(zhì)管理，引導(dǎo)老年人主動(dòng)參保

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度是一個(gè)環(huán)環(huán)相扣的整體，服務(wù)品質(zhì)的提升是長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度正常運(yùn)行的重要前提。服務(wù)品質(zhì)必須有賴于政府介入，從德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)分析可知，政府在服務(wù)品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立與規(guī)范、制度設(shè)計(jì)與系統(tǒng)性的人才培訓(xùn)、服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核與督導(dǎo)機(jī)制等方面做出了巨大的努力[5]。這些照護(hù)環(huán)節(jié)的制度化，確保照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)能夠有效可持續(xù)運(yùn)行。

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Abstract： China is facing a severe challenge of population aging， and long-term care insurance plays an important role in ensuring the needs of the elderly population， so it is urgent to build long-term care insurance system. In this paper the basic situation of our country is mainly divided into four problems， namely the main responsibility， supply-front reforms， insurance coverage and path problem， through drawing lessons from Holland， Japan and other advanced international experience， to long-term care insurance system China development put forward some suggestions.

Keywords： population aging； long-term care insurance； international experience； China promotion

（責(zé)任編輯：程勇）