重癥監(jiān)護室外傷患者PCT檢測與抗生素應(yīng)用的臨床研究

李如凱+郭龍華+高婧

【摘要】 目的 研究重癥監(jiān)護室（ICU）患者降鈣素原（PCT）測定與患者抗菌藥物使用強度（AUD）及用藥頻度（DDDs）的關(guān)聯(lián)性。方法 60例ICU救治的外傷患者， 隨機分為實驗組與對照組， 每組30例。對照組按照ICU救治程序常規(guī)抗感染治療， 實驗組行血漿PCT測定并依據(jù)檢測結(jié)果決定患者抗生素使用。對比兩組AUD、DDDs及ICU住院天數(shù)。結(jié)果 實驗組的PCT測定結(jié)果為（3.8±1.5）ng/ml， 根據(jù)PCT測定值<0.5 ng/ml時不使用抗生素； PCT介于0.5～1.0 ng/ml時建議使用抗生素但不得聯(lián)合使用抗生素；當(dāng)PCT結(jié)果>1.0 ng/ml建議適當(dāng)提升抗生素使用強度或聯(lián)合使用兩種抗生素的抗生素使用的管理規(guī)定， 實驗組AUD、DDDs及患者ICU住院天數(shù)[（37.9±5.8）、（3830±1030）、（8.0±1.5）d]與對照組[（80.5±9.1）、（7850±1680）、（15.0±2.5）d]比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ICU外傷患者普遍存在細(xì)菌感染， 參照PCT檢測結(jié)果調(diào)整抗生素使用， 能有效降低抗生素使用并縮短患者平均住院時間。

【關(guān)鍵詞】 重癥監(jiān)護室；降鈣素原；抗生素；感染

ICU是近30多年來醫(yī)院發(fā)展出現(xiàn)的集醫(yī)療護理于一體的新型醫(yī)療管理組織， 它集中了醫(yī)院能夠提供的人力、物力及最佳救治能力的醫(yī)護人員， 代表醫(yī)院整體救治能力的最佳水平， 因此， ICU救治水平是一個醫(yī)院的綜合實力的重要標(biāo)志。ICU住院患者往往是重大手術(shù)后需要重點監(jiān)控、重大外傷術(shù)后患者或嚴(yán)重?zé)齻颊撸?患者整體生理機能偏弱， 抗感染能力降低， 所以不同程度存在各種感染情況， 抗感染治療成為ICU患者治療的常規(guī)治療方法[1-5]， 因此， ICU也是醫(yī)院抗生素使用大戶， 不規(guī)范使用抗生素或過度使用抗生素較為普遍。本研究借助公認(rèn)的試驗指標(biāo)——患者血漿PCT測定， 來判斷ICU外傷術(shù)后患者感染情況， 并以此作為抗生素使用及調(diào)節(jié)的參考指標(biāo)， 旨在為ICU住院外傷患者治療及抗生素使用調(diào)節(jié)提供幫助， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本次納入研究的患者均為2015年7月～ 2016年10月經(jīng)本院ICU救治的60例外傷患者， 其中男36例， 女24例；平均年齡（38.0±7.8）歲；在入選的60例患者中， 腦外傷術(shù)后患者13例， 胸部外傷術(shù)后患者18例， 腹部外傷術(shù)后患者16例， 四肢外傷術(shù)后患者13例；排除嚴(yán)重?zé)齻颊?、各類腫瘤術(shù)后患者。60例患者隨機分為實驗組與對照組， 每組30例。倫理道德標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)過與其家屬或授權(quán)人進行治療方案談話， 使其明白治療方法及檢測項目的臨床意義， 簽訂醫(yī)患救治知情同意書并經(jīng)過本院道德倫理委員會討論認(rèn)為符合道德倫理要求。

1. 2 方法 對照組按照ICU救治程序常規(guī)抗感染治療， 實驗組行血漿PCT測定并依據(jù)檢測結(jié)果決定患者抗生素使用；PCT測定方法為：采集患者靜脈抗凝血， 經(jīng)3500 r/min離心分離血漿， 運用全自動免疫熒光法測定其PCT濃度， 儀器使用深圳瑞萊生物技術(shù)公司產(chǎn)品， 試劑由原廠配套提供；細(xì)菌感染判定及抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)PCT測定值<0.5 ng/ml時， 細(xì)菌感染可能性較低不建議使用抗生素， 但需每6小時監(jiān)測PCT血漿濃度， 當(dāng)PCT介于0.5～1.0 ng/ml時， 局部細(xì)菌感染診斷成立建議使用抗生素但不得聯(lián)合使用抗生素， 當(dāng)PCT結(jié)果>1.0 ng/ml時， 全身細(xì)菌感染診斷成立， 建議適當(dāng)提升抗生素使用強度或聯(lián)合使用兩種抗生素。參照WHO在1969年制定的解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系統(tǒng)為依據(jù)， 結(jié)合《新編藥物學(xué)》第17版限定日劑量（DDD）作為DDDs分析單位計算方法， 依照推薦的抗菌藥物DDD， 計算抗菌藥物的DDDs和抗菌藥物使用強度（AUD）；具體計算方法為：DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值。AUD以平均每日每百張床位所消耗抗菌藥物的DDD數(shù)表示， 即DDD/100人天。

1. 3 觀察指標(biāo) 對比兩組AUD、DDDs及ICU住院天數(shù)。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組的PCT測定結(jié)果為（3.8±1.5）ng/ml， 根據(jù)PCT測定值<0.5 ng/ml時不使用抗生素； PCT介于0.5～1.0 ng/ml時建議使用抗生素但不得聯(lián)合使用抗生素；當(dāng)PCT結(jié)果>1.0 ng/ml建議適當(dāng)提升抗生素使用強度或聯(lián)合使用兩種抗生素的抗生素使用的管理規(guī)定， 實驗組AUD、DDDs及患者ICU住院天數(shù)與對照組比較， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

重癥監(jiān)護（intensive care）是指對收治的各類危重病患者， 運用各種先進的醫(yī)療技術(shù)， 現(xiàn)代化的監(jiān)護和搶救設(shè)備， 對其實施集中的加強治療和護理， 以最大限度的確?；颊叩纳婕半S后的生命質(zhì)量。重癥監(jiān)護病房的人員是由醫(yī)院內(nèi)素質(zhì)好的醫(yī)護人員組成， 主任或副主任醫(yī)師通曉各科專業(yè)和基礎(chǔ)理論知識， 具有卓越的管理能力， 豐富的處理危重患者的經(jīng)驗。主治醫(yī)師也必須備有多專業(yè)學(xué)科的知識， 獨立而全面地處理各科危重患者的能力。住院醫(yī)師、護士長和護士均受過專業(yè)培訓(xùn)， 醫(yī)學(xué)理論知識全面， 通晚各類患者的搶救程序， 能熟練地操作各種醫(yī)療監(jiān)測儀器， 具有良好的職業(yè)素質(zhì)和急救處理的應(yīng)變應(yīng)急能力。因此， 重癥監(jiān)護病區(qū)救治水平的高低， 從某種角度來講代表了一個醫(yī)院的整體診療及應(yīng)急處理醫(yī)療水平， 是醫(yī)院綜合能力的集中體現(xiàn)。

PCT是一種由116個氨基酸組成的無激素活性的糖蛋白， 是公認(rèn)的對細(xì)菌感染具有特異診斷價值的實驗室指標(biāo)， 當(dāng)細(xì)菌感染2～5 h， PCT即可在實驗數(shù)據(jù)上表現(xiàn)出來， 24 h內(nèi)達(dá)到峰值。近年研究顯示， PCT不僅對細(xì)菌感染具有較高特異性， 對重度感染患者、疾病轉(zhuǎn)歸、生存預(yù)測、抗生素運用等均有良好預(yù)警價值[6-11]。陳笑等[1]研究顯示：血漿PCT 48 h清除率>30%提示患者預(yù)后良好。相關(guān)研究結(jié)果提示， 入住ICU當(dāng)天患者血清PCT≥7 ng/ml， 對患者短期死亡有預(yù)示作用， 結(jié)論表明：血清PCT<7 ng/ml時， 患者生存率更高。本研究結(jié)果顯示：依據(jù)PCT測定結(jié)果對ICU住院患者進行抗生素用藥的相應(yīng)調(diào)節(jié)， 患者AUD、DDDs及ICU住院天數(shù)均有明顯改善， 與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）， 該結(jié)論與Nobre等[8]、鄧佳等[9]研究有相似之處；表明依據(jù)PCT數(shù)據(jù)制定并調(diào)整對患者抗生素治療的可行性及有效性。治療ICU患者的重點及難點就在于控制患者感染病縮短患者ICU住院時間， 本研究結(jié)論為此提供了很好的支撐作用及臨床參考價值。

由于PCT結(jié)果對細(xì)菌感染的敏感性及特異性， 使得臨床可以依據(jù)PCT監(jiān)測結(jié)果實時調(diào)整治療方案從而有效控制抗生素運用及預(yù)防抗生素濫用及過度使用[12-16]；但是， 依據(jù)PCT調(diào)整抗生素用藥對ICU住院患者診療時間的影響卻少見報道。本研究發(fā)現(xiàn)：ICU住院患者細(xì)菌感染或潛在感染現(xiàn)象較為普遍， 如何既要控制感染又要防止過度治療這一現(xiàn)象成為困擾臨床醫(yī)生的難題， 本研究認(rèn)為：參照PCT檢測結(jié)果調(diào)整抗生素用量， 避免了盲目性， 更具針對性， 從而避免了抗生素的濫用或過度治療， 達(dá)到治療患者同時縮短患者ICU住院時間的目的；研究中作者發(fā)現(xiàn)：若患者PCT值由高位迅速降低， 可以適當(dāng)降低抗生素使用強度， 或棄用廣譜抗生素， 同樣達(dá)到相近治療效果。當(dāng)然， 由于納入研究樣本數(shù)量限制， 對于依據(jù)PCT結(jié)果調(diào)整抗生素用量的臨界值（cut-off值）、抗生素使用何時停止的爭議問題依舊有待同行繼續(xù)探討。

參考文獻

[1] 陳笑， 宇世飛， 李芳秋， 等. 降鈣素原對外科ICU全身炎癥反應(yīng)綜合征患者病因診斷及預(yù)后的價值. 醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報， 2016， 29（7）：723-726.

[2] 黃偉平， 江穩(wěn)強， 胡北， 等. 降鈣素原對全身炎癥反應(yīng)綜合征患者病情預(yù)后的判斷價值. 中華危重病急救醫(yī)學(xué)， 2012， 24（5）：294-297.

[3] 羅軍， 童榮生， 楊勇， 等. 降鈣素原檢測及其指導(dǎo)抗菌藥物合理使用的研究進展. 中國醫(yī)藥， 2013， 8（1）：139-141.

[4] 侯紅玲. 血清降鈣素原監(jiān)測指導(dǎo)抗生素治療急性腦梗死疑似合并肺炎的效果分析. 實用心腦肺血管病雜志， 2013， 21（12）：38-39.

[5] 袁慧峰， 趙紅星. 降鈣素原在重型顱腦損傷患者醫(yī)院感染早期診斷中的應(yīng)用. 中國基層醫(yī)藥， 2013， 20（2）：237-239.

[6] 李敏， 操寄望， 羅和生. 降鈣素原在早期評估細(xì)菌感染嚴(yán)重程度中的應(yīng)用. 中國綜合臨床， 2011， 27（4）：398-401.

[7] 王凱飛， 沈定霞， 劉朝軍， 等. 血清降鈣素原定量檢測與血培養(yǎng)結(jié)果的比較. 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 35（3）：243-246.

[8] Nobre V， Harbarth S， Graf JD， et al. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients： a randomized trial. American Journal of Respiratory & Critical Care Medicine， 2008， 177（5）：498.

[9] 鄧佳， 陳紅， 唐永江， 等. 降鈣素原指導(dǎo)ICU重癥感染抗生素應(yīng)用的Meta分析. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志， 2011， 10（2）：176-180.

[10] 周發(fā)偉， 唐鮮娥， 壽松濤. 降鈣素原指導(dǎo)膿毒癥患者抗生素應(yīng)用的薈萃分析. 中國急救醫(yī)學(xué)， 2016， 36（3）：228-233.

[11] 陳曉奇， 邱一真， 宋軼， 等. 動態(tài)監(jiān)測降鈣素原對ICU重癥感染患者抗生素使用的臨床研究. 人人健康， 2015（24）：25.

[12] 劉佳， 陳霖， 朱恒志， 等. 動態(tài)監(jiān)測ICU肝病患者PCT水平在判斷血流感染和指導(dǎo)抗生素使用中的臨床價值. 海南醫(yī)學(xué)， 2017（2）：246-248.

[13] 梅蕊， 王東升， 葛平. 血清降鈣素原指導(dǎo)神經(jīng)內(nèi)科ICU重癥患者抗感染的臨床價值研究. 南昌大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2012， 52（9）：46-48.

[14] 劉玉雙， 侯生榮， 朱梅， 等. ICU中膿毒癥患者監(jiān)測血降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素應(yīng)用的臨床意義. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用， 2015， 9（18）：79-80.

[15] 劉先福， 曹楓， 符少平. ICU多重耐藥菌感染抗生素治療PCT監(jiān)測的臨床應(yīng)用. 實用中西醫(yī)結(jié)合臨床， 2014， 14（8）：49-50.

[16] 饒建， 王剛， 朱江， 等. PCT監(jiān)測在ICU多重耐藥菌感染抗生素治療中的應(yīng)用分析. 醫(yī)藥， 2015（9）：00030-00031.

[收稿日期：2017-02-22]