關(guān)于醫(yī)院制劑室現(xiàn)狀及發(fā)展的幾點(diǎn)思考

李姝梅++賓婕++張家旭

【摘 要】醫(yī)院制劑室最初出現(xiàn)在上世紀(jì)八十年代，在當(dāng)時(shí)的國(guó)情下，醫(yī)院制劑室配制的藥品是市場(chǎng)的有力補(bǔ)充，在一定程度上緩解了醫(yī)院藥品供應(yīng)短缺和患者買藥難等問(wèn)題。二十世紀(jì)九十年代到二十一世紀(jì)，國(guó)家先后出臺(tái)GMP（《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》）、《藥品管理法》、GPP（《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》），逐步規(guī)范了制藥行業(yè)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的生產(chǎn)，同時(shí)也提高了制藥行業(yè)準(zhǔn)入門檻。隨著國(guó)家政策的調(diào)整及醫(yī)藥行業(yè)的飛速發(fā)展，醫(yī)院制劑室面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，其發(fā)展也進(jìn)入一個(gè)瓶頸期。針對(duì)目前醫(yī)院制劑室存在的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題，結(jié)合新形勢(shì)下醫(yī)院制劑室的發(fā)展方向，提出了醫(yī)院制劑室的應(yīng)對(duì)措施。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院制劑室 現(xiàn)狀 發(fā)展 應(yīng)對(duì)措施

1 醫(yī)院制劑室的現(xiàn)狀

1.1 制劑室品種繁多、劑型雜

在全國(guó)范圍內(nèi)，大多醫(yī)院制劑室都存在品種多、劑型雜的現(xiàn)象。截至2012年10月，廣東省98家醫(yī)院制劑室的3466個(gè)制劑品種通過(guò)了再注冊(cè)[1]，平均每家醫(yī)院制劑品種為35.37個(gè)；福建省81家持有《制劑許可證》的醫(yī)院，獲得制劑批準(zhǔn)文號(hào)的品種共2333個(gè)[2]，平均每家醫(yī)院制劑品種為28.80個(gè)。醫(yī)院制劑室的生產(chǎn)規(guī)模較小，這樣一來(lái)點(diǎn)多面廣，生產(chǎn)更加分散，成本也隨之提高，要形成較大規(guī)模就更加困難。

1.2 制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)粗糙

《中國(guó)藥典》（2010年版）中絕大部分中藥材、中藥飲片和中成藥質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，都有含量測(cè)定項(xiàng)。然而醫(yī)院制劑室所生產(chǎn)的制劑品種，大多是自擬質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，如廣東省3466個(gè)制劑品種有2614個(gè)（占75.42%）為自擬標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院制劑自擬質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)一般只有簡(jiǎn)單的顯微、薄層等定性鑒別，檢查項(xiàng)目專屬性不強(qiáng)。沒(méi)有含量測(cè)定項(xiàng)，很難實(shí)現(xiàn)對(duì)制劑品種的質(zhì)量可控性、有效性的技術(shù)保障，勢(shì)必不能有效控制藥品質(zhì)量。另外，由于大部分制劑室未開(kāi)展自制制劑的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)，使得自制制劑的有效使用期限難以確定，不能有效指導(dǎo)臨床使用[3]。所以提高制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)才能保障制劑品種的有效性和安全性。

1.3 檢驗(yàn)設(shè)備落后

檢驗(yàn)是制劑的質(zhì)量管理和制劑生產(chǎn)的關(guān)鍵，目前由于受資金和人員的限制，制劑的檢驗(yàn)方法落后，精確和精密度差，不能保證進(jìn)行必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目，這就使得制劑的質(zhì)量和療效難以保證[4]。另外由于制劑室經(jīng)濟(jì)效益有限，所以醫(yī)院大都不愿投入大量資金，購(gòu)買先進(jìn)的檢驗(yàn)儀器和設(shè)備。如果沒(méi)有相應(yīng)的檢驗(yàn)儀器，再好的檢驗(yàn)方法也無(wú)法進(jìn)行，這樣也從另一方面制約了醫(yī)院制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的提高。

1.4 醫(yī)院制劑價(jià)格不合理，利潤(rùn)空間有限

目前醫(yī)院制劑的價(jià)格執(zhí)行的是1998年頒發(fā)的《醫(yī)院制劑核算辦法》，該辦法規(guī)定醫(yī)院制劑的計(jì)算公式為：零售價(jià)格（配售價(jià)格）=完全成本×（1+5%）。自從國(guó)家推行醫(yī)院制劑室改造換證驗(yàn)收，制劑批準(zhǔn)文號(hào)換發(fā)等工作，對(duì)制劑室的硬件設(shè)施投入較多；再加上原材料價(jià)格逐年水漲船高，制劑成本已經(jīng)大幅度提高。而醫(yī)院制劑的價(jià)格仍然按照原來(lái)的公式計(jì)算，這就造成大部分醫(yī)院制劑是低利潤(rùn)甚至虧本銷售。正因如此，制劑室為醫(yī)院創(chuàng)造的直接經(jīng)濟(jì)效益越來(lái)越少，導(dǎo)致醫(yī)院更不愿繼續(xù)對(duì)制劑室投入財(cái)力、人力，使其逐步萎縮并有消亡之勢(shì)。

1.5 人員專業(yè)素質(zhì)偏低

由于醫(yī)院普遍存在“重醫(yī)輕藥”現(xiàn)象，所以制劑室從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平參差不齊，甚至有些制劑室負(fù)責(zé)人是非藥學(xué)或中藥學(xué)專業(yè)人員。再加上缺乏相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)和業(yè)務(wù)交流，在新制劑研發(fā)過(guò)程中專業(yè)知識(shí)不足，缺乏創(chuàng)新思維，沒(méi)有很好地應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)和方法，致使醫(yī)院制劑的研發(fā)價(jià)值沒(méi)有太大升值空間，失去了競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

1.6 文件規(guī)范得不到真正的實(shí)施

為適應(yīng)國(guó)家政策，現(xiàn)在醫(yī)院制劑室都制定了相應(yīng)的GMP或GPP文件資料。但是在醫(yī)院制劑生產(chǎn)過(guò)程中，相關(guān)文件和規(guī)范得不到重視，不能實(shí)實(shí)在在落實(shí)到生產(chǎn)實(shí)踐中。文件及規(guī)范不能很好的實(shí)施，有些甚至是一紙空文，這樣就起不到規(guī)范和監(jiān)督作用。

2 醫(yī)院制劑室的發(fā)展和應(yīng)對(duì)措施

目前醫(yī)院制劑室的發(fā)展雖然困難重重，但是醫(yī)院制劑與臨床結(jié)合緊密，很多制劑品種為經(jīng)驗(yàn)方或者協(xié)定處方，市場(chǎng)上根本沒(méi)有銷售，這都是市場(chǎng)供應(yīng)不足的有力補(bǔ)充，醫(yī)院制劑在為廣大患者提供健康保障方面發(fā)揮著不可替代的作用。因此，醫(yī)院制劑室應(yīng)正視自身作用，把制劑生產(chǎn)和新藥研發(fā)、臨床使用結(jié)合起來(lái)，積極應(yīng)對(duì)發(fā)展中出現(xiàn)的各種問(wèn)題，使其能夠平穩(wěn)順利步入可持續(xù)發(fā)展的道路。

2.1 醫(yī)院現(xiàn)有制劑室亟待解決的問(wèn)題

2.1.1 改造現(xiàn)有廠房設(shè)施、設(shè)備等

醫(yī)院制劑室原有的廠房設(shè)施、設(shè)備已不適應(yīng)國(guó)家對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑生產(chǎn)的要求，所以在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行制劑室改造勢(shì)在必行。在進(jìn)行這項(xiàng)工程時(shí)，應(yīng)盡可能按照GMP實(shí)施。雖然醫(yī)院制劑室的建設(shè)和改造應(yīng)該按照GPP的要求進(jìn)行，但是現(xiàn)行GPP還是2001年版，已經(jīng)不太適應(yīng)當(dāng)下醫(yī)院制劑配制的要求。所以一般情況下應(yīng)盡量向新版GMP靠攏，進(jìn)行制劑室的改造工作。如廠房的空調(diào)凈化系統(tǒng)按照GMP（2010年修訂版）不同級(jí)別潔凈區(qū)的要求進(jìn)行改造，確保其滿足產(chǎn)品和工藝的需求以及符合良好工程規(guī)范[5]；GMP第七十一條規(guī)定設(shè)備改造必須符合預(yù)定用途，應(yīng)當(dāng)盡可能降低產(chǎn)生污染、交叉污染、混淆和差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，便于操作、清潔、維護(hù)，以及必要時(shí)進(jìn)行的消毒或滅菌。

2.1.2 精簡(jiǎn)制劑品種和劑型，提高制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)現(xiàn)有制劑品種和劑型進(jìn)行重新評(píng)估。淘汰一些質(zhì)量可控性不高、療效不確切、不良反應(yīng)大的品種和劑型，改變以往傳統(tǒng)制劑室的“小而全、多而粗”的面貌。集中資金，引進(jìn)先進(jìn)的小型生產(chǎn)流水線，力求“精、新、實(shí)”的特色，既具學(xué)術(shù)性、又具實(shí)用性。這對(duì)醫(yī)院制劑的理論研究和實(shí)用劑型的開(kāi)發(fā)都起著重要的指導(dǎo)作用[6]。提高醫(yī)院制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。參考現(xiàn)行中國(guó)藥典的內(nèi)容，將現(xiàn)代檢測(cè)技術(shù)和方法應(yīng)用到醫(yī)院制劑質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)中，提高醫(yī)院制劑品種的質(zhì)量可控性和有效性，保障患者用藥的安全性。

2.1.3 嚴(yán)格執(zhí)行制定的生產(chǎn)和檢驗(yàn)等各類文件要求

按照新版GMP要求，制訂新的工藝規(guī)程和檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程?！昂玫乃幤肥巧a(chǎn)出來(lái)的，而不是檢驗(yàn)出來(lái)的?！边@就要求制劑室在制劑生產(chǎn)過(guò)程中，嚴(yán)格按照制定的工藝規(guī)程操作，同時(shí)按照檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行檢驗(yàn)監(jiān)督，確保醫(yī)院制劑的質(zhì)量，把規(guī)范執(zhí)行各類文件規(guī)定形成常態(tài)化的管理。

2.1.4 加強(qiáng)制劑室科研方面的管理，挖掘其在科研方面的潛力

在加強(qiáng)制劑室人才隊(duì)伍建設(shè)的同時(shí)，充分挖掘制劑室在科研方面的潛力。醫(yī)院制劑室不僅是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，而且也是開(kāi)發(fā)新劑型、新技術(shù)的實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所，在科研中也能發(fā)揮較大的作用[7]。醫(yī)院制劑由于直接應(yīng)用于患者，因而能夠獲得第一手的相關(guān)資料，如給藥途徑、起效時(shí)間、血藥濃度等，這給新制劑研發(fā)也提供了一定的參考價(jià)值。在醫(yī)院制劑生產(chǎn)過(guò)程中，加強(qiáng)科研和創(chuàng)新，將藥學(xué)、臨床和生產(chǎn)科研互相結(jié)合，則能充分發(fā)揮醫(yī)院制劑室的優(yōu)勢(shì)。另外結(jié)合中醫(yī)臨床，對(duì)安全性較高、療效肯定、受患者歡迎的協(xié)定處方、古方、驗(yàn)方及家傳方進(jìn)行整理開(kāi)發(fā)，如能制成醫(yī)院制劑，則具有成本低、周期短、效率高、生產(chǎn)靈活等特點(diǎn)。再經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用驗(yàn)證，就可以將一些安全性高、療效肯定的醫(yī)院制劑發(fā)展成為商品制劑，為更多的患者服務(wù)。如三九胃泰、克痢痧、壯骨關(guān)節(jié)丸等都是從醫(yī)院制劑衍生，并進(jìn)一步發(fā)展成為商品制劑的。家喻戶曉的復(fù)方丹參滴丸就出自于解放軍天津254醫(yī)院制劑室[8]。

2.1.5 可考慮關(guān)停的制劑室

對(duì)于一些實(shí)在無(wú)力投入大量資金進(jìn)行制劑室改造、或者入不敷出的制劑室，可以考慮直接停產(chǎn)，這樣也可以減輕醫(yī)院的負(fù)擔(dān)，減少資源浪費(fèi)。對(duì)于原有批準(zhǔn)文號(hào)的制劑品種，如果確實(shí)有良好的療效、安全性高，同時(shí)不良反應(yīng)也小，也可以委托有資質(zhì)的藥品生產(chǎn)企業(yè)或者規(guī)模比較大的醫(yī)院制劑室進(jìn)行加工。

2.2 新開(kāi)辦醫(yī)院制劑室應(yīng)對(duì)措施

2.2.1 開(kāi)辦前做好品種的考查調(diào)研工作

對(duì)于新開(kāi)辦的醫(yī)院制劑室一定要做好開(kāi)辦前的考查調(diào)研工作（硬件設(shè)施不在本文討論范圍）。首要的是對(duì)制劑品種的遴選。醫(yī)院制劑品種一般都是醫(yī)院內(nèi)部的協(xié)定處方或者經(jīng)驗(yàn)方，療效比較確切。因此在遴選過(guò)程中應(yīng)立足于本院實(shí)際，結(jié)合藥品市場(chǎng)和社會(huì)效益及一定的經(jīng)濟(jì)效益，選出市場(chǎng)上沒(méi)有銷售且患者反饋療效較好的處方；另外也可以挖掘整理古方、引進(jìn)民間驗(yàn)方或家傳方，通過(guò)相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)證實(shí)有確切療效且不良反應(yīng)小的可以轉(zhuǎn)化為醫(yī)院制劑。其次是對(duì)所選品種應(yīng)用情況的調(diào)查，了解所選品種在本醫(yī)院的實(shí)際使用情況，從而為今后的規(guī)?；a(chǎn)和銷售提供相應(yīng)的資料。

2.2.2 制定生產(chǎn)管理及質(zhì)量管理規(guī)范

新開(kāi)辦的制劑室還有一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是各類規(guī)范和崗位操作規(guī)程的編寫(xiě)與制定。在編寫(xiě)之前首先要認(rèn)真研討國(guó)家有關(guān)藥品和醫(yī)院制劑生產(chǎn)的相關(guān)法律法規(guī)，如《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》、《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范》等，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，確定編寫(xiě)大綱，然后再根據(jù)制定的大綱要求，編寫(xiě)文件內(nèi)容。在編寫(xiě)過(guò)程中，醫(yī)院制劑室要根據(jù)自身情況，結(jié)合所要生產(chǎn)劑型和品種，編寫(xiě)出切合實(shí)際，可操作性強(qiáng)的生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理規(guī)范。有了好的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，才能做到“有章可循，有法可依”，出現(xiàn)問(wèn)題也可以根據(jù)規(guī)范要求進(jìn)行追蹤調(diào)查，及時(shí)處理。否則，則很難生產(chǎn)出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的合格制劑。

2.2.3 加強(qiáng)人員培訓(xùn)，落實(shí)的各項(xiàng)管理制度和操作規(guī)程

制劑室人員除了進(jìn)行必要的專業(yè)培訓(xùn)外，還必須進(jìn)行崗前培訓(xùn)及崗位培訓(xùn)。在正式投入生產(chǎn)前，制劑室所有人員都要進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，保證制定好的文件規(guī)范做到有效實(shí)施。培訓(xùn)是提高人員素質(zhì)的重要手段，因此要有計(jì)劃、有教材、有考核、有記錄。進(jìn)行崗前培訓(xùn)、崗位培訓(xùn)時(shí)，參照制定好的各項(xiàng)管理制度及操作規(guī)程，編寫(xiě)教材，制定相應(yīng)的考核辦法，加強(qiáng)制劑生產(chǎn)人員參與管理和接受管理的意識(shí)；也可以采用培訓(xùn)學(xué)習(xí)、書(shū)面考試、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作考核與提問(wèn)相結(jié)合等方式，在實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院制劑的生產(chǎn)管理和質(zhì)量管理。

2.2.4 爭(zhēng)取醫(yī)院的支持

目前多數(shù)醫(yī)院“重醫(yī)輕藥”，所以醫(yī)院制劑室一般得不到重視。因此，不管是已有還是新開(kāi)辦醫(yī)院制劑室，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該改變觀念，在決策方面，應(yīng)放眼長(zhǎng)遠(yuǎn)，不能只顧眼前，單純追求經(jīng)濟(jì)效益。在制劑室生產(chǎn)管理中，要注意講求實(shí)際效益，以最小的消耗代價(jià)，獲得最大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益[9]。另外，由于醫(yī)院制劑室并不是以盈利為目的，所以在資金方面還需醫(yī)院給予一定的扶持，以便于制劑室的長(zhǎng)期發(fā)展；醫(yī)院適當(dāng)為制劑室引進(jìn)優(yōu)秀人才，高素質(zhì)的人才隊(duì)伍會(huì)為制劑室的持續(xù)發(fā)展發(fā)揮不可估量的作用。醫(yī)院應(yīng)該綜合考量，根據(jù)醫(yī)藥行業(yè)形勢(shì)的變化，用靈活多變的措施積極應(yīng)對(duì)制劑室發(fā)展過(guò)程中的各種問(wèn)題。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，在新的形勢(shì)下，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)自身實(shí)際情況，采取相應(yīng)的措施來(lái)應(yīng)對(duì)國(guó)家對(duì)于制劑室的發(fā)展要求。對(duì)于實(shí)在無(wú)力負(fù)擔(dān)的制劑室應(yīng)下決心直接停產(chǎn)；那些運(yùn)行較好的制劑室，則應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，充分利用自身優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用現(xiàn)代化管理的思維模式和方法，進(jìn)一步提升研發(fā)能力，加強(qiáng)與藥品生產(chǎn)企業(yè)及科研院所的合作，實(shí)現(xiàn)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益并存，使制劑室能夠得到可持續(xù)發(fā)展。

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