椎間孔鏡微創(chuàng)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的體會(huì)

梁慧　馬克　馬殿棟

【摘要】 目的 評(píng)價(jià)椎間孔鏡微創(chuàng)治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的可行性和有效性。方法 對(duì)18例極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥患者進(jìn)行經(jīng)皮椎間孔鏡治療， 通過(guò)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果 18例患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間40～60 min， 平均手術(shù)時(shí)間（50.0±3.3）min；術(shù)中出血5～20 ml， 平均術(shù)中出血（10.0±3.3）ml；未出現(xiàn)術(shù)后感染、術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者術(shù)后出現(xiàn)短期“日光燒灼現(xiàn)象”， 經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水對(duì)癥治療1周內(nèi)癥狀消失。所有患者術(shù)后均得到隨訪， 隨訪時(shí)間3～15個(gè)月， 平均隨訪（5.4±3.2）個(gè)月。手術(shù)前VAS評(píng)分為（8.3±0.3）分， 術(shù)后3 d為（2.5±0.2）分， 術(shù)后3個(gè)月為（1.2±0.1）分；術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分低于手術(shù)前， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=68.2484、95.2565， P<0.01）。手術(shù)前ODI評(píng)分為（58.7±6.4）分， 術(shù)后3個(gè)月為（17.1±1.3）分；術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分低于手術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.0253， P<0.01）。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥的安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式， 正確選擇患者、良好的醫(yī)患配合和準(zhǔn)確的靶點(diǎn)技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮椎間孔鏡；腰椎間盤(pán)突出癥；極外側(cè)型；微創(chuàng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.32.010

【Abstract】 Objective To evaluate feasibility and effectiveness by minimally invasive percutaneous transforaminal endoscope in the treatment of extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc. Methods A total of 18 patients with extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc received percutaneous transforaminal endoscope for treatment. Their curative effects were evaluated by visual analogue scale （VAS） score and Oswestry disability index （ODI） score. Results All 18 patients received successful operation， with operation time ranged 40～60 min and mean operation time as （50.0±3.3） ml. They had intraoperative bleeding volume ranged 5～20 ml， with mean intraoperative bleeding volume as （10.0±3.3） ml. There were no severe complications of postoperative infection， postoperative neural root trauma， dural sac avulsion， and cerebrospinal fluid leakage. There were 2 cases with short-term “sun burning”， which were relieved after symptomatic treatment for trophic nerve and dehydration for 1 week. All patients received follow-up for 3～15 months， with mean follow-up time as （5.4±3.2） months. Their VAS score was （8.3±0.3） points before operation， （2.5±0.2） points in postoperative 3 d and （1.2±0.1） points in postoperative 3 months. Their VAS scores in 3 d and 3 months after operation were lower than that before operation， and the difference had statistical significance （t=68.2484， 95.2565， P<0.01）. Their ODI score was （58.7±6.4） before operation and （17.1±1.3） points in 3 months after operation. ODI score was lower in 3 months after operation than before operation， and the difference had statistical significance （t=27.0253， P<0.01）. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscope acts as a safe， effective and minimally invasive surgery measure in treating extremely lateral protrusion of lumbar intervertebral disc. Correct patients selection， good doctor-patient cooperation and accurate target technology are keys to success operation.

【Key words】 Percutaneous transforaminal endoscope； Protrusion of lumbar intervertebral disc； Extremely lateral； Minimally invasive

極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥（far lateral lumbar disc herniation， FLLDH）是腰椎間盤(pán)突出癥中一種少見(jiàn)的類型， 其臨床癥狀表現(xiàn)為持續(xù)劇烈的下肢神經(jīng)根性疼痛， 保守治療常不能緩解癥狀。本科從2013年11月起采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)對(duì)18例FLLDH患者進(jìn)行微創(chuàng)治療， 取得良好的療效， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2013年11月～2015年5月收治的18例FLLDH患者作為研究對(duì)象， 均采用經(jīng)皮椎間孔鏡下突出髓核摘除術(shù)進(jìn)行治療。其中男13例， 女5例， 年齡22～67歲， 平均年齡（38.2±10.6）歲；L3～4突出2例， L4～5突出9例， L5～S1突出7例。椎間孔內(nèi)型8例， 椎間孔外型10例。體格檢查：患者表現(xiàn)為一側(cè)下肢劇烈的神經(jīng)根性疼痛， 行走困難， 伴受累區(qū)域感覺(jué)減退， 腰背部疼痛不明顯。L4神經(jīng)根支配區(qū)域6例， L5神經(jīng)根支配區(qū)域10例， S1神經(jīng)根支配區(qū)域2例。4例伴肌肉萎縮或肌力下降。輔助檢查：腰椎正側(cè)位、雙斜位及過(guò)伸過(guò)屈位X線片， 明確脊柱序列及穩(wěn)定性。腰椎磁共振成像（MRI）及CT檢查， 明確突出節(jié)段、部位及受壓神經(jīng)根。

1. 2 方法 將患者置于可透視的手術(shù)床上， 患者取健側(cè)臥位， 在患者腰下墊一軟墊， 使患側(cè)椎間隙張開(kāi)。C型臂X光機(jī)透視確定病變椎間隙， 定位穿刺點(diǎn)。首先使用18G穿刺針靶向穿刺至突出的間盤(pán)處， 碘海醇與亞甲藍(lán)混合液（5∶1， 2～3 ml）行椎間盤(pán)造影并復(fù)制癥狀， 之后放入導(dǎo)絲， 逐級(jí)套管擴(kuò)張后置入工作套管（椎間孔內(nèi)型適當(dāng)使用環(huán)鋸去除部分上關(guān)節(jié)突擴(kuò)大通道， 椎間孔外型不使用環(huán)鋸）， 在椎間孔鏡直視下摘除突出的染色髓核， 徹底減壓神經(jīng)根?；颊咝g(shù)后予以預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、適當(dāng)脫水及對(duì)癥治療。囑其臥床72 h， 可在床上變換體位， 但避免坐、立等腰部承重姿勢(shì)及動(dòng)作， 3 d后帶腰圍保護(hù)下地負(fù)重行走， 1個(gè)月內(nèi)以臥床休息為主， 3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、持重等腰背部過(guò)度承重姿勢(shì)及動(dòng)作。根據(jù)患者情況于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎MRI， 觀察神經(jīng)受壓解除情況。

1. 3 觀察指標(biāo) 采用VAS評(píng)分對(duì)患者手術(shù)前及術(shù)后3 d、3個(gè)月疼痛緩解程度進(jìn)行評(píng)價(jià)；采用ODI評(píng)分對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月功能障礙恢復(fù)情況進(jìn)行量化評(píng)價(jià)。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間40～60 min， 平均手術(shù)時(shí)間（50.0±3.3）min；術(shù)中出血5～20 ml， 平均術(shù)中出血（10.0±3.3）ml；未出現(xiàn)術(shù)后感染、術(shù)中神經(jīng)根損傷、硬膜囊撕裂、腦脊液漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。2例患者術(shù)后出現(xiàn)短期“日光燒灼現(xiàn)象”， 經(jīng)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水對(duì)癥治療1周內(nèi)癥狀消失。所有患者術(shù)后均得到隨訪， 隨訪時(shí)間3～15個(gè)月， 平均隨訪（5.4±3.2）個(gè)月。手術(shù)前VAS評(píng)分為（8.3±0.3）分， 術(shù)后3 d為（2.5±0.2）分， 術(shù)后3個(gè)月為（1.2±0.1）分；術(shù)后3 d及術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分低于手術(shù)前， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=68.2484、95.2565， P<0.01）。見(jiàn)表1。手術(shù)前ODI評(píng)分為（58.7±6.4）分， 術(shù)后3個(gè)月為（17.1±1.3）分；術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分低于手術(shù)前， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=27.0253， P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

3. 1 FLLDH的臨床特點(diǎn) 1974年Abdullah等[1]通過(guò)腰椎間盤(pán)造影首先發(fā)現(xiàn)并報(bào)道FLLDH， 是指突出的椎間盤(pán)位于椎間孔內(nèi)或椎間孔外， 壓迫相應(yīng)神經(jīng)根而引起的一系列臨床癥狀體征， 其發(fā)病率為1.0%～11.7%。按照突出部位FLLDH可分為椎間孔內(nèi)型和椎間孔外型兩種類型[2]。由于神經(jīng)根直接受到突出間盤(pán)組織的壓迫和炎性刺激， 患者表現(xiàn)為劇烈的下肢神經(jīng)根性疼痛， 常難以忍受， 嚴(yán)重影響行走及睡眠， 且休息或變換體位疼痛不能有效緩解[3]。此外， 由于突出間盤(pán)組織不位于椎管內(nèi)， 對(duì)后縱韌帶和硬膜囊前方的竇椎神經(jīng)無(wú)明顯影響， 因此患者腰背部疼痛癥狀較輕或無(wú)下腰痛癥狀。

FLLDH為間盤(pán)組織突向椎間孔或椎間孔外， 對(duì)上一椎間隙發(fā)出的神經(jīng)根造成壓迫， 即L3～4突出的間盤(pán)組織壓迫L3神經(jīng)根， 引起大腿前內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)側(cè)放散痛及麻木；L4～5突出的間盤(pán)組織壓迫L4神經(jīng)根， 引起大腿外側(cè)、小腿前內(nèi)側(cè)放散痛及麻木， 以上兩者均可伴膝腱反射減弱， 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性。L5～S1突出的間盤(pán)組織壓迫L5神經(jīng)根， 引起大腿后側(cè)、小腿外側(cè)放散痛、足背部放散痛及麻木， 直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性[4]。這一現(xiàn)象與臨床上常見(jiàn)的后外側(cè)型突出所表現(xiàn)的癥狀完全不同。

3. 2 FLLDH的影像學(xué)檢查 近年來(lái)， 隨著影像技術(shù)的不斷進(jìn)步， FLLDH的檢出成功率逐漸增加， 平均發(fā)病率已達(dá)到腰椎間盤(pán)突出癥總數(shù)的10%左右[5]， CT和MRI已成為FLLDH確診的主要檢查方式。通過(guò)CT和MRI矢狀面和橫斷面的掃描， 尤其是薄層掃描， 能夠?qū)ρ底倒軆?nèi)外以及椎間孔周圍進(jìn)行充分成像， 從而準(zhǔn)確判斷突出間盤(pán)組織的位置、程度以及與神經(jīng)根的關(guān)系等[6]。因此， 臨床醫(yī)師在讀取MRI或CT檢查圖像時(shí)如果發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)無(wú)明顯間盤(pán)組織突出， 與患者劇烈的下肢神經(jīng)根性疼痛癥狀無(wú)法吻合時(shí)， 則需仔細(xì)觀察椎間孔內(nèi)或椎間孔外是否有間盤(pán)組織突出， 對(duì)上位神經(jīng)根造成壓迫。以防止漏診、誤診， 甚至盲目開(kāi)放手術(shù)后仍不能有效緩解癥狀造成不必要的糾紛[7]。

3. 3 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療FLLDH FLLDH因其癥狀嚴(yán)重， 一經(jīng)確診， 需積極手術(shù)治療。因突出髓核組織不在椎管內(nèi)， 傳統(tǒng)手術(shù)需切開(kāi)椎旁肌， 去除部分椎板、關(guān)節(jié)突， 以達(dá)到充分顯露椎間孔內(nèi)外， 摘除突出間盤(pán)組織， 徹底解除神經(jīng)根壓迫。這些術(shù)式對(duì)患者脊柱穩(wěn)定性及后方軟組織破壞較大， 因此， 常需進(jìn)行椎間融合和椎弓根螺釘內(nèi)固定， 增加患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的最先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)， 可達(dá)到靶向治療的目的。該技術(shù)從患者腰部側(cè)后方進(jìn)入， 通過(guò)C型臂透視定位， 將直徑7.5 mm的工作套管直接送達(dá)靶點(diǎn)， 即突出間盤(pán)的位置， 結(jié)合椎間孔鏡的顯像系統(tǒng)清晰觀察突出間盤(pán)、神經(jīng)根等結(jié)構(gòu)， 直視下摘除突出間盤(pán)組織， 徹底解除神經(jīng)根受壓， 緩解患者癥狀。該技術(shù)對(duì)腰椎骨性結(jié)構(gòu)不做任何破壞， 對(duì)腰部椎旁肌肉和韌帶的創(chuàng)傷極小， 能夠在最大程度減少正常組織的損傷， 保持脊柱的穩(wěn)定性， 且無(wú)需任何內(nèi)固定材料的置入[8]。此外， 因突出位置在椎管外， 椎間孔鏡及其器械無(wú)需進(jìn)入椎管內(nèi)， 避免了對(duì)硬膜囊及椎管內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的干擾和刺激。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行， 患者處于清醒狀態(tài)， 能與術(shù)者隨時(shí)交流互動(dòng)， 將不適的信息反饋于術(shù)者， 減少損傷神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)者在術(shù)前需仔細(xì)閱片， 判斷突出間盤(pán)位置及與神經(jīng)根的關(guān)系， 術(shù)中自穿刺步驟起即需準(zhǔn)確定位于靶點(diǎn)（即突出間盤(pán)所在）。因FLLDH受壓的神經(jīng)根已基本無(wú)活動(dòng)度， 因此術(shù)者需輕柔地逐級(jí)放入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽?摘除間盤(pán)時(shí)也需謹(jǐn)慎操作， 避免對(duì)神經(jīng)根過(guò)度擠壓或牽拉， 引起患者疼痛加重。雖然如此， 作者在操作中仍有患者對(duì)神經(jīng)根刺激反應(yīng)較重， 術(shù)后短期內(nèi)下肢疼痛麻木癥狀殘留， 術(shù)者需與患者充分溝通， 醫(yī)患共同努力才能更好地為患者解除FLLDH引起的病痛。

綜上所述， 經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是治療FLLDH的安全、有效、微創(chuàng)的手術(shù)方式， 正確選擇患者、良好的醫(yī)患配合和準(zhǔn)確的靶點(diǎn)技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵所在。

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[收稿日期：2016-10-21]