孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎50例臨床分析

林崢

[摘要] 目的 探討孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者的臨床特點(diǎn)和診治情況。 方法 選取我院2012年1月～2015年2月期間入院的50例孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者作為研究對(duì)象，分析患者血尿、高血壓、血清BUN、Cr、補(bǔ)體C3、免疫球蛋白、24 h尿蛋白定量等指標(biāo)檢查結(jié)果，并探討其治療情況。 結(jié)果 噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕、咳嗽、咽干或灼熱感是孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn)；進(jìn)展癥狀為無(wú)癥狀性的血尿、蛋白尿、慢性腎小球腎炎等。鏡檢可見(jiàn)腎小球源性血尿，且尿中紅細(xì)胞呈多變性改變；尿中可出現(xiàn)C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白；B超檢查早期腎臟大小正常，晚期雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性縮小，皮質(zhì)變?。还忡R檢查顯示彌漫性增生，可伴有系膜區(qū)的增寬，腎小管間質(zhì)慢性病變，管腔內(nèi)有少量蛋白管型，小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。大部分患者采用抗感染、利尿、降壓和抗凝等治療后病情均得到有效控制。 結(jié)論 導(dǎo)致孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的原因較多，且其發(fā)病初期無(wú)典型臨床表現(xiàn)，為了降低漏診率，臨床需結(jié)合多種檢查予以確診，并及時(shí)對(duì)患者采取有效治療措施，可顯著提高治療效果。

[關(guān)鍵詞] 增生性腎小球腎炎；臨床特點(diǎn)；光鏡；預(yù)后

[中圖分類(lèi)號(hào)] R692.3+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0041-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical characteristics， diagnosis and treatment of isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis. Methods 50 patients with isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis（CM） in our hospital from January 2012 to February 2015 were studied. Test results of indicators including hematuria， hypertension， serum BUN， Cr， complement C3， immunoglobulin， 24h urinary protein quantification of patients were analyzed. Results Sneezing， stuffy nose， watery nose， cough， throat or burning sensation were the main clinical manifestations of isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis；and progressive symptoms included asymptomatic hematuria， proteinuria， chronic glomerular nephritis. Microscopic examination showed glomerular hematuria and urinary erythrocytes with irregular shape changes. And macromolecular proteins including C3 and α2 macroglobulin could be seen. B-ultrasound examination showed normal kidney size at early stage， and bilateral symmetry narrow and cortical thinning at the late stage.Optical microscopy showed diffuse hyperplasia，may associated with mesangial area widening， and renal tubular interstitial chronic lesions， with a small amount of protein tube type in it and interlobular artery intima thickening. Conditions of most patients were effectively controlled after being treated with anti-infective， diuretic， antihypertensive and antihypertensive. Conclusion There are many reasons leading to isolated C3 mesangial proliferative glomerulonephritis， and there are no typical clinical manifestations at early stages of the disease. In order to reduce the rate of missed diagnosis，a variety of inspections will be combined to confirm the diagnosis in clinical，and effective treatment will be taken for patients in time. By doing those can significantly improve the therapeutic effect.

[Key words] Mesangial proliferative glomerulonephritis；Clinical features；Optical microscope；Prognosis

孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的臨床報(bào)道甚少，主要指以免疫熒光僅見(jiàn)C3沿毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)沉積為特點(diǎn)的疾病?；颊叱跗跓o(wú)明顯癥狀，病情較為隱匿，具有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，隨著疾病由輕至重，患者逐漸出現(xiàn)無(wú)癥狀性的血尿，嚴(yán)重的可表現(xiàn)為腎病綜合征[1-3]。臨床上針對(duì)孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的報(bào)道較少，致使醫(yī)療人員在接觸該病時(shí)容易誤診或漏診。本研究選取本院2012年1月～2015年2月期間收治的孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者50例作為研究對(duì)象，分析相關(guān)檢查指標(biāo)，并探討其治療情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

50例患者中，男35例，女15例，因噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕，嚴(yán)重的還伴有咳嗽、咽干或灼熱感、雙眼瞼水腫，下肢輕度凹陷性水腫癥狀于2012年1月～2016年2月期間入院。其中男14～66歲，平均年齡（45.5±5.4）歲，女15～65歲，平均年齡（45.8±4.3）歲，病程3個(gè)月～1年，平均（0.54±0.13）年。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）光鏡示輕中度系膜增生，熒光僅見(jiàn)系膜區(qū)C3沉積，強(qiáng)度>（+），無(wú)其他免疫成分沉積。（2）臨床表現(xiàn)主要為血尿和（或）蛋白尿或腎病綜合征，腎功能正?；蜉p微下降。（3）臨床排除其他系統(tǒng)疾病。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有患者入院后行血尿、高血壓、血清BUN、Cr、補(bǔ)體C3、免疫球蛋白、24 h 尿蛋白定量等指標(biāo)的檢查，輔助檢查尿蛋白（++），WBC 0～1/HP，RBC 20～30/HP，偶見(jiàn)顆粒管型，24 h 尿蛋白定量3.0 g，BUN、Cr略升高，CCr 降低，C3降低，ASO滴度增高。光鏡組織經(jīng)10%甲醛固定、石蠟包埋后連續(xù)切片，按照1.5 μm，行常規(guī)HE、PAS、PASM及Masson三色染色。最終確診為孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎。

1.2.2 治療方法 本次研究中我院針對(duì)孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者均采用常規(guī)對(duì)癥治療的方式，包括抗感染、利尿、降壓和抗凝、休息、限制水、鈉攝入治療。15例病重患者在治療2周左右加用免疫抑制劑雷公藤（江蘇美通制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z32021007），劑量按照0.5～1 mg/（kg·d）給藥，連續(xù)治療6～9個(gè)月。10例患者伴有足突融合的加用2 mg/（kg·d）甲基強(qiáng)的松龍（比利時(shí) PFIZER SA，注冊(cè)證號(hào)：H20080286）靜脈輸注。7例患者因血壓較高加用5～10 mg/d洛汀新（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054771）治療，按照1次/d，連續(xù)治療半年。

1.3觀察指標(biāo)

對(duì)本組患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及治療效果進(jìn)行觀察分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

50例患者中16例為兒童，年齡14～18歲，平均（16.2±2.3）歲，34例為成人，年齡19～66歲，平均（42.8±11.4）歲。12例在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和系膜區(qū)沉積、23例為出現(xiàn)呼吸道癥狀后入院、5例出現(xiàn)血尿和蛋白尿后入院，入院時(shí)間在發(fā)現(xiàn)癥狀后3～10 d。說(shuō)明該病多發(fā)于成人，常于感染的極期或感染后3～5 d出現(xiàn)。噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕、咳嗽、咽干或灼熱感是孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的主要臨床表現(xiàn)；進(jìn)展癥狀為無(wú)癥狀性的血尿、蛋白尿、慢性腎小球腎炎等癥狀。其中24例患者存在鏡下血尿，15例患者還伴有輕度的高血壓。所有患者均表現(xiàn)為系膜區(qū)細(xì)胞增多、基質(zhì)增寬、C1q沉著。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

所有患者鏡檢可見(jiàn)腎小球源性血尿，且尿中紅細(xì)胞呈多變性改變。尿中可出現(xiàn)C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白。血液檢查顯示，23例患者早期腎功能正常，11例患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血清IgG輕度下降，補(bǔ)體C3下降。B超：早期腎臟大小正常，晚期可出現(xiàn)雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性縮小，皮質(zhì)變薄。光鏡檢查顯示彌漫性增生，可伴有系膜區(qū)的增寬，腎小管間質(zhì)慢性病變，管腔內(nèi)有少量蛋白管型，小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。

2.3 預(yù)后

5例重復(fù)腎活檢患者曾使用大劑量免疫抑制劑治療，但是效果欠佳；另有10例患者采用雷公藤多苷片結(jié)合免疫抑制劑治療，效果顯著。43例患者在治療6～8周后蛋白尿、水腫及血壓高等癥狀均消失，治療9個(gè)月后患者血清補(bǔ)體、尿常規(guī)檢查均恢復(fù)正常，隨訪(fǎng)半年無(wú)異常，腎功能無(wú)改變。

3 討論

孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎多是因患者起病前存在感染史，主要以呼吸道感染居多，但病因尚不明確，介于免疫熒光檢查的多種結(jié)果來(lái)推測(cè)，導(dǎo)致孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎的致病因素較多，腎小球系膜區(qū)免疫球蛋白和補(bǔ)體C3的沉積提示，該病屬于免疫介導(dǎo)的炎性疾病[4-6]。C3腎小球腎炎主要表現(xiàn)為腎病綜合征，有的患者還伴有血尿、高血壓及腎功能損害的主要臨床表現(xiàn)，且多存在補(bǔ)體降低。從本次研究的病例來(lái)看，孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎多發(fā)生在年齡較大的兒童或青年群體，起病隱匿，患者常常存在上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀，表現(xiàn)為噴嚏、鼻塞、清水樣鼻涕，嚴(yán)重的還伴有咳嗽、咽干或灼熱感。隨著病程的進(jìn)展，輕者可出現(xiàn)無(wú)癥狀性的血尿、蛋白尿和慢性腎小球腎炎的癥狀。該病的預(yù)后也不一致，相關(guān)研究顯示，有50%的C3腎小球腎炎患者存在持續(xù)的腎功能正常，但仍有15% 的患者會(huì)進(jìn)展至終末期腎病。因?yàn)槠洳±肀憩F(xiàn)多樣，具有異質(zhì)性，目前基于形態(tài)學(xué)的病理描述不能滿(mǎn)足診斷。針對(duì)本病的診斷，目前臨床上還尚無(wú)具體的報(bào)道，國(guó)際上普遍采用光鏡檢查標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)光鏡檢查顯示輕到中度系膜增生，熒光僅見(jiàn)系膜區(qū)C3沉積，無(wú)其他免疫成分沉積的情況，且臨床表現(xiàn)為血尿或蛋白尿等腎病綜合征的情況的可判定為孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎[7-9]。另外，隨著對(duì)補(bǔ)體介導(dǎo)的腎臟損傷的認(rèn)識(shí)，通過(guò)特異性補(bǔ)體檢查鑒別病因逐漸受到人們的關(guān)注。

但事實(shí)上，部分孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者表現(xiàn)為輕微的腎功能下降，有的甚至腎功能正常的患者則很難判定出來(lái)。此時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格分析患者的實(shí)際情況，根據(jù)患者的既往病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等數(shù)據(jù)判定患者情況[10]。本次研究結(jié)果顯示，結(jié)合尿檢、血檢及光鏡檢查等方法可有效診斷疾病。結(jié)果顯示尿中可出現(xiàn)C3和α2巨球蛋白等大分子蛋白。血液檢查顯示，23例患者早期腎功能正常，11例患者腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血清 IgG 輕度下降，補(bǔ)體C3下降。光鏡檢查顯示彌漫性增生，可伴有系膜區(qū)的增寬，腎小管間質(zhì)慢性病變，管腔內(nèi)有少量蛋白管型，小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜增厚。這是因?yàn)橄的^(qū)存在著C3的分解物，當(dāng)免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小球受到損害時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)C3沉積的情況[12，13]。有的研究者認(rèn)為，高血壓會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮血管損害，此時(shí)機(jī)體會(huì)產(chǎn)生抗損害組織 IgM 等抗體沉積在血管局部激活補(bǔ)體。而部分學(xué)者也提出，部分支持C3腎小球病發(fā)病機(jī)制的患者，其免疫病理仍可見(jiàn)到程度不同的免疫球蛋白沉積。尤其在DDD患者中，只有50%的患者表現(xiàn)為免疫熒光下單純C3沉積；另有38.1% 的患者表現(xiàn)為以C3沉積為主。DDD患者具有較強(qiáng)的特征性，其腎小球基底膜致密層呈均質(zhì)飄帶樣電子致密物沉積，而除了DDD患者的其他C3腎小球腎炎患者外，其電子致密物可在系膜區(qū)、內(nèi)皮下、上皮下。免疫球蛋白可以非特異性的沉積在腎小球的硬化部位和毛細(xì)血管壁增厚的位置，也可滴狀聚集在足細(xì)胞上。

盡管針對(duì)該病的治療近幾年還未出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)方案，但2012年前，以T細(xì)胞和B細(xì)胞為靶向細(xì)胞的免疫抑制治療已經(jīng)取得了較理想的成果。我院針對(duì)孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎患者均采用常規(guī)對(duì)癥治療，包括抗感染、利尿、降壓和抗凝治療。其中15例加用免疫抑制劑、10例患者伴有足突融合的加用甲基強(qiáng)的松龍治療[14]。另外，5例重復(fù)腎活檢患者曾使用大劑量免疫抑制劑治療，但是效果欠佳；另有10例患者采用雷公藤多苷片結(jié)合免疫抑制劑治療，效果顯著。43例患者在治療6～8周后尿蛋白、水腫及血壓高等情況均消失，治療9個(gè)月后患者血清補(bǔ)體、尿常規(guī)檢查均恢復(fù)正常，隨訪(fǎng)半年患者無(wú)異常，腎功能無(wú)改變。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腎病為日久傷陰耗氣、陰損及陽(yáng)、氣陰兩虛、久病入絡(luò)、痰濁、邪熱等引起，因此，中醫(yī)治療腎小球腎炎以活血化瘀散結(jié)、修復(fù)生新為治則，促使腎動(dòng)脈擴(kuò)張。雷公藤多苷片是由雷公藤根提取的精制品，其有效成分可抑制體液免疫、細(xì)胞免疫，起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，可抑制T淋巴細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)活化淋巴細(xì)胞的凋亡。同時(shí)，雷公藤多苷片在抗炎作用方面，它能拮抗和抑制炎癥介質(zhì)的釋放及實(shí)驗(yàn)性炎癥及關(guān)節(jié)炎的反應(yīng)程度。免疫抑制劑主要是抑制機(jī)體免疫反應(yīng)的藥物，能夠顯著降低抗體免疫反應(yīng)，抑制感染或非感染的炎癥，有效增加蛋白質(zhì)分解代謝，可保護(hù)及修復(fù)腎小球基底的膜涎蛋白，保證腎小球基底膜的電荷屏障完整性，降低排泄尿蛋白的功效。不僅如此，雷公藤多甙還能抑制腎小球多聚陰離子的丟失，延緩腎小球硬化劑腎間質(zhì)纖維化，結(jié)合低鹽、低蛋白飲食攝入和低蛋白攝入、水電解質(zhì)紊亂糾正等對(duì)癥治療。

另外，甲基強(qiáng)的松龍具有強(qiáng)烈的抗炎及抗過(guò)敏作用，通過(guò)抑制病毒所致的自體免疫系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)，從而減低炎癥對(duì)臟器細(xì)胞的損害。同時(shí)，能夠減少T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞的數(shù)目，降低免疫球蛋白與細(xì)胞表面受體的結(jié)合能力，并抑制白介素的合成與釋放，起到減輕原發(fā)免疫反應(yīng)擴(kuò)展的作用。與吳睿等[15]的研究結(jié)論相符，研究指出，C3腎小球腎炎是一種亞型疾病，通過(guò)病理活檢、血清學(xué)檢查和基因檢查可有效判斷患者的病情。同時(shí)，其臨床表現(xiàn)主要有血尿、蛋白尿、氮質(zhì)血癥、腎病綜合征，甚至急性腎衰竭，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，因此不能僅依靠患者癥狀就確診。另外，吳睿等[15]還指出，通過(guò)抗感染、利尿、抗凝治療可顯著改善患者癥狀，控制疾病進(jìn)展。

綜上所述，孤立性C3沉積系膜增生性腎小球腎炎主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征，利用血檢、尿檢及光鏡檢查可有效確診，使用免疫抑制劑治療的效果顯著，預(yù)后良好。

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（收稿日期：2016-09-10）