急性卒中后感染的特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素研究

林萍　鄭麗芬　林一均

[摘要] 目的 對(duì)急性腦卒中患者住院時(shí)發(fā)生卒中后感染的特點(diǎn)進(jìn)行分析，為臨床尋找可控危險(xiǎn)因素及預(yù)防急性卒中后感染提供證據(jù)支持。 方法 參照急性卒中后感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)收集2013年1月1日～2015年12月31日溫州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的604例急性腦卒中患者，對(duì)其病歷進(jìn)行數(shù)據(jù)研究，通過單因素及多因素非條件Logistic回歸分析，找出與卒中后感染相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 納入病例中卒中后感染的總感染率為21.2%，主要感染部位為下呼吸道感染（17.9%）、泌尿系感染（3.1%）。多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲、住院期間有侵入性操作、使用鎮(zhèn)靜類藥物、未使用β受體阻滯劑、洼田飲水試驗(yàn)≥3分、NIHSS評(píng)分≥15分、ADL評(píng)分<50分、超敏CRP≥5 mg/L是卒中后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 卒中后感染發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，臨床診療決策應(yīng)當(dāng)將卒中后感染納入管理規(guī)范，以改善患者近期預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 急性腦卒中；卒中后感染；感染；危險(xiǎn)因素

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2016）36-0005-05

[Abstract] Objective To investigate the characteristics of post-stroke infection in hospitalized patients with acute stroke， and to provide evidences for the prevention of acute post-stroke infection and looking for the controllable risk factors. Methods According to the diagnostic criteria of acute post-stroke infection， 604 patients with acute stroke admitted to the Department of Neurology， Wenzhou People's Hospital from Jan 1， 2013 to Dec 31， 2015 were included in the study. Univariate and multivariate unconditional Logistic regression analysis to identify independent risk factors associated with post-stroke infection. Results The total infection rate of post-stroke infection was 21.2%. The major infection sites were lower respiratory tract infection （17.9%） and urinary tract infection （3.1%）. Multivariate unconditional Logistic regression analysis found that patients age ≥65 years， with invasive procedures during hospitalization， sedative drugs， no β blockers， kubota drinking water test score≥3 points， NIHSS score≥15 points， ADL score<50 points and high sensitivity CRP≥5 mg/L were the independent risk factors of post-stroke infection（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Post-stroke infection is associated with multiple risk factors. Clinical decision-making should incorporate post-stroke infection into management practice to improve short-term prognosis of patients.

[Key words] Acute stroke； Post-stroke infection； Infection； Risk factors

腦卒中是一種以腦組織出現(xiàn)缺血性或出血性損傷為主要病理表現(xiàn)的急性腦血液循環(huán)障礙性疾病，發(fā)病迅速，預(yù)后不良，其高致殘率給患者及家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。隨著多項(xiàng)臨床研究的深入，多數(shù)腦卒中患者并非因?yàn)樽渲卸劳?，而是因?yàn)楦鞣N并發(fā)癥的出現(xiàn)而致死亡[2，3]。研究提示卒中并發(fā)感染嚴(yán)重影響患者的神經(jīng)功能預(yù)后，并導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增高，是腦卒中患者死亡的主要原因[4]。

卒中后感染首先由Vargas于2006年提出[5]，隨后Emsley和Hopkins等對(duì)其定義進(jìn)行了完善，提出了卒中后感染的定義：感染的發(fā)生和卒中相關(guān)，在卒中發(fā)生時(shí)無感染征象，也未處于感染潛伏期，而在卒中發(fā)生48 h后出現(xiàn)的各種感染[6]。國外研究顯示，20%左右的卒中患者均合并有不同程度的感染，且患者發(fā)生感染的時(shí)間多在卒中發(fā)生7 d內(nèi)[7]。本研究分析卒中后感染發(fā)生的特點(diǎn)及獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并探討其與預(yù)后的關(guān)系，以為臨床建立卒中后感染患者的獨(dú)特管理模式、改善患者預(yù)后提供一定的理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)收集2013年1月1日～2015年12月31日于溫州市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的604例急性腦卒中患者。急性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》標(biāo)準(zhǔn)[8]，《美國心臟病協(xié)會(huì)、美國卒中協(xié)會(huì)自發(fā)性腦出血管理指南》[9]及第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。目前尚無急性腦卒中后感染統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照如下：（1）急性腦卒中發(fā)病48 h后至7 d內(nèi)出現(xiàn)的各種部位的感染；（2）急性腦卒中后感染按臨床診斷報(bào)告，力求做出病原學(xué)診斷，各部位感染診斷標(biāo)準(zhǔn)可參照2001版《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[11]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）發(fā)病在24 h以內(nèi)的急性腦卒中的患者；（2）符合急性缺血性腦卒中和急性出血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（3）卒中類型包括：①缺血性腦卒中患者：包括大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和不明原因型等五型。②出血性腦卒中患者：包括腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血。（4）包括反復(fù)卒中的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）發(fā)病至入院時(shí)間超過24 h的腦卒中患者；（2）卒中前或卒中48 h內(nèi)合并感染者；（3）合并有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者；（4）患有各種急慢性炎癥、腫瘤者。

1.4 研究方法

制定腦卒中患者感染情況調(diào)查表，對(duì)納入患者進(jìn)行一般情況及感染情況統(tǒng)計(jì)，通過單因素及多因素分析，篩選出卒中后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最后比較感染患者和非感染患者入院時(shí)及治療21 d后的神經(jīng)功能量表評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有資料進(jìn)行匯總后均輸入計(jì)算機(jī)，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用Z檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比和率表示，采用χ2檢驗(yàn)，先進(jìn)行單因素分析，并擬合多因素非條件Logistic回歸模型，調(diào)整相關(guān)的混雜因子，尋找急性卒中后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1急性腦卒中患者的一般情況

本研究共納入急性腦卒中患者604例，其中男372例，占61.6%，女232例，占38.4%，年齡35～89歲，平均（67.9±13.5）歲。其中缺血性腦卒中患者544例，占90.1%，出血性腦卒中患者60例，占9.9%。發(fā)病時(shí)間1～24 h，平均（10.9±7.2）h。急性腦卒中患者男性比例多于女性，而缺血性卒中患者比例要高于出血性卒中，患者從發(fā)病至就診時(shí)間波動(dòng)范圍較大，多數(shù)缺血性腦卒中患者均超過了最佳治療時(shí)間窗。

2.2 急性腦卒中患者卒中后感染情況

卒中后感染的感染率為21.2%，主要感染部位有下呼吸道感染（17.9%）、泌尿系感染（3.1%）。見表1。

2.3 急性腦卒中患者卒中后感染細(xì)菌菌種情況

卒中后感染的細(xì)菌菌種較多，其中肺炎克雷伯菌肺炎亞種所占比例較高，占總病例數(shù)的4.3%。見表2。

2.4 急性腦卒中患者卒中后感染真菌菌種情況

卒中后感染可合并有真菌感染，其中白色念珠菌感染最多，占總病例數(shù)的6.1%。見表3。

2.5 影響急性腦卒中后感染發(fā)生的單因素分析結(jié)果

通過臨床觀察及文獻(xiàn)報(bào)道納入可能的影響因素，采用χ2檢驗(yàn)，其中有15項(xiàng)因素與卒中后感染相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表4。

2.6 影響急性腦卒中后感染發(fā)生的多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果

本研究行單因素分析后，又對(duì)其進(jìn)行二分類多因素非條件Logistic回歸分析，顯示有8項(xiàng)因素是卒中后感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見表5。

2.7 影響急性腦卒中后感染發(fā)生的相關(guān)因素交互作用結(jié)果

在多因素分析所得的獨(dú)立危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，分別對(duì)各因素進(jìn)行兩兩交互作用分析，取α=0.05水平，發(fā)現(xiàn)侵入性操作與洼田飲水試驗(yàn)、侵入性操作與ADL評(píng)分<50分、侵入性操作與應(yīng)用鎮(zhèn)靜類藥物存在正交互作用。見表6。

2.8 急性腦卒中后感染者和非感染者入院時(shí)及治療21 d后NIHSS評(píng)分比較

分別比較入院時(shí)及治療21 d后感染組和未感染組的NIHSS評(píng)分，并比較治療前后NIHSS評(píng)分的變化。結(jié)果提示入院時(shí)及治療21 d后感染組的NIHSS評(píng)分均高于未感染組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩者各組內(nèi)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表7。

2.9 急性腦卒中后感染者和非感染者入院時(shí)及治療21 d后ADL評(píng)分比較

分別比較入院時(shí)及治療21 d后感染組和未感染組的ADL評(píng)分，并比較治療前后ADL評(píng)分的變化。結(jié)果提示入院時(shí)及治療21 d后感染組的ADL評(píng)分均低于未感染組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。兩者各自組內(nèi)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表8。

3 討論

3.1 卒中后感染的特點(diǎn)及分析

本研究得出卒中后感染的感染率為21.2%，感染部位主要為下呼吸道感染、泌尿系感染。急性腦卒中患者多伴有意識(shí)障礙、吞咽功能障礙和肢體功能障礙；另外，在急性腦卒中的治療中使用脫水劑或利尿劑，易引起痰液黏稠，導(dǎo)致呼吸道排痰不暢，增加感染幾率[12]。同時(shí)氣管切開、插管等侵入性操作，可破壞呼吸道屏障功能，增加感染幾率。泌尿系感染的發(fā)生可能與卒中患者出現(xiàn)尿失禁或尿潴留相關(guān)，而泌尿系的侵入性操作如留置導(dǎo)尿管也增加了外界細(xì)菌進(jìn)入泌尿系的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)卒中后感染的病原菌多數(shù)為條件致病菌，Prass K等[13]于2003年提出了卒中所引起的免疫抑制綜合征（Stroke-induced immunodepression system，SIDS），該研究發(fā)現(xiàn)卒中后的動(dòng)物模型存在嚴(yán)重的免疫防御能力缺陷，特點(diǎn)是快速持久的細(xì)胞免疫功能抑制[14-16]。在腦卒中后感染的動(dòng)物模型研究中，腦卒中后感染發(fā)生較為迅速，往往在誘導(dǎo)的腦缺血?jiǎng)游锬Ｐ椭?，?shù)小時(shí)即可出現(xiàn)免疫功能抑制狀態(tài)，且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[17]。從而使機(jī)體防御能力下降，易引起條件致病菌感染。

3.2 卒中后感染的危險(xiǎn)因素及分析

本研究通過單因素及多因素分析了影響卒中后感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，多因素非條件Logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡≥65歲的腦卒中患者更容易發(fā)生卒中后感染，隨著年齡增大，患者抗病防御能力降低，各臟器儲(chǔ)備能力差，且多伴有多種基礎(chǔ)疾病，因此，對(duì)于此類患者應(yīng)特別注意防范感染的發(fā)生。侵入性操作使氣道或泌尿道與外界環(huán)境直接相通，黏膜的防御功能基本喪失，細(xì)菌入侵，導(dǎo)致卒中后感染。諸多研究證實(shí)，急性腦梗死后血腦屏障破壞，釋放大量促炎細(xì)胞因子，通過細(xì)胞間隙擴(kuò)散或通過腦脊液、血液直接激活下丘腦-垂體-腎上腺軸、交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)[18]。急性缺血性腦卒中引起的交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，可降低感染的閾值和增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]，交感神經(jīng)可促進(jìn)神經(jīng)末梢或腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，通過對(duì)免疫細(xì)胞的影響，引起明顯的免疫抑制。有研究指出β受體阻滯劑能降低血清中兒茶酚胺水平，從而改善體內(nèi)過度激活的交感神經(jīng)狀態(tài)，降低卒中相關(guān)性感染的發(fā)生[20]。鎮(zhèn)靜類藥物一方面可以減輕躁動(dòng)狀況，另一方面由于抑制咳嗽反射，氣道排出分泌物的能力減弱，增加了感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吞咽功能障礙可引起飲水嗆咳、食物滯留，導(dǎo)致異物吸入，從而增加卒中后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。卒中后感染與神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度及日常生活活動(dòng)能力下降的嚴(yán)重程度相關(guān)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能損害越重，日常生活能力越低下，卒中后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。超敏CRP與卒中后感染發(fā)生十分相關(guān)，CRP的升高通常指機(jī)體處于一種應(yīng)激狀態(tài)，因此，臨床針對(duì)CRP增高的患者應(yīng)予以高度重視。

對(duì)卒中后感染發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行交互作用研究時(shí)提示，在吞咽功能障礙、日常生活能力低下的患者中應(yīng)盡量避免侵入性操作，如無絕對(duì)適應(yīng)證的情況下應(yīng)盡量避免鎮(zhèn)靜類藥物的使用。

3.3 卒中后感染對(duì)神經(jīng)功能的影響

本研究并不能說明感染加重了神經(jīng)功能缺損及日常生活能力的下降，而是反映卒中后出現(xiàn)感染的這類患者群體有著更嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺損癥狀、更低下的日常生活能力這一特點(diǎn)，且無論感染與否，兩者均會(huì)隨著治療時(shí)間而逐漸恢復(fù)，從兩者治療后的數(shù)據(jù)上看，感染組不如未感染組，說明感染在一定程度上影響了卒中后神經(jīng)功能及日常生活能力的恢復(fù)情況，但卒中的嚴(yán)重程度與卒中后發(fā)生感染是否相關(guān)還需要進(jìn)一步研究以證實(shí)。

綜上所述，對(duì)于急性腦卒中患者應(yīng)予以高度重視，在卒中患者的管理中應(yīng)當(dāng)將卒中后感染納入其中，全面系統(tǒng)的對(duì)卒中患者進(jìn)行感染危險(xiǎn)因素的分析與評(píng)估，從多方面入手降低卒中患者的感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室，等. 中國腦卒中康復(fù)治療指南（2011完全版）[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18（4）：301-318.

[2] Olajumoke TO，Afolayan JO，Ojo KO. Stroke：Critical appraissal of intensive care management[J]. Niger J Med，2015，24（4）： 307-309.

[3] 袁云華，劉丹，沈流燕. 卒中相關(guān)性肺炎的臨床分析及防治策略[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（2）：187-189.

[4] Brogan E，Langdon C，Brookes K，et al. Can't swallow，can't transfer，can't toilet：Factors predicting infections in the first week post stroke[J]. J Clin Neurosci，2015，22（1）：92-97.

[5] Vargas M，Horcajada JP，Obach V，et al. Clinical consequences of infection in patients with acute stroke：Is it prime time for further antibiotic trials[J]. Stroke，2006，37（2）：461-465.

[6] Worthmann H，Tryc AB，Dirks M，et al. Lipopolysaccharide binding protein，interleukin-10，interleukin-6 and C-reactive protein blood levels in acute ischemic stroke patients with post-stroke infection[J]. J Neuroinflammation，2015，12（4）： 133-148.

[7] Ovbiagele B，Hills NK，Saver JL，et al. Frequency and determinants of pneumonia and urinary tract infection during stroke hospitalization[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2006， 15（5）： 209-213.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組. 中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[9] 魏玄輝，李姝雅，秦海強(qiáng)，等. 美國心臟病協(xié)會(huì)、美國卒中協(xié)會(huì)自發(fā)性腦出血管理指南[J]. 中國卒中雜志，2011， 6（2）： 155-162.

[10] 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì). 各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J]. 中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[11] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（5）：314-320.

[12] 徐玢，李建國，于東明，等. 急診重癥監(jiān)護(hù)病房重癥腦卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2015， （16）： 119-123.

[13] Prass K，Meisel C，H？觟flich C，et al. Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke T helper cell type 1-like immunostimulation[J]. J Exp Med，2003，198（5）：725-736.

[14] Folyovich A，Biro E，Orban C，et al. Relevance of novel inflammatory markers in stroke-induced immunosuppression[J]. BMC Neurol，2014，14：41.

[15] Friedant AJ，Gouse BM，Boehme AK，et al. A simple prediction score for developing a hospital-acquired infection after acute ischemic stroke[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2015，24（3）： 680-686.

[16] Gu LJ，Xiong XX，Ito T，et al. Moderate hypothermia inhibits brain inflammation and attenuates stroke-induced immunodepression in rats[J]. CNS Neurosci Ther，2014， 20（1）： 67-75.

[17] Westendorp WF，Nederkoorn PJ，Vermeij JD，et al. Post-stroke infection：A systematic review and meta-analysis[J].BMC Neurol，2011，11：110.

[18] 段茜，郝俊杰，李剛. 急性腦卒中后的免疫抑制與肺炎[J].中華腦科疾病與康復(fù)雜志：電子版，2015，5（6）：423-426.

[19] Yan FL，Zhang JH. Role of the sympathetic nervous system and spleen in experimental stroke-induced immunodepression[J]. Med Sci Monit，2014，20：2489-2496.

[20] 陳麗娜，沈定國，賈頤，等. β受體阻滯劑對(duì)急性腦卒中后感染的影響[J]. 中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2015，1（22）：49-53.

（收稿日期：2016-08-23）