認(rèn)識(shí)靜脈血栓栓塞癥

陳鳳麗

據(jù)目前國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)估算，在血管疾病中，靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生率處于急性冠狀動(dòng)脈綜合征和腦卒中之后，是第三大常見(jiàn)的血管疾病，是引起患者死亡的重要病因之一。因此，提高對(duì)靜脈血栓栓塞癥的認(rèn)識(shí)非常必要。

靜脈血栓栓塞癥是深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）的合稱。DVT與PTE是一種疾病過(guò)程中在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，即各種病因形成的深靜脈血栓多發(fā)生于下肢，脫落后經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈，可導(dǎo)致肺血栓栓塞癥。引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢DVT，PTE經(jīng)常是DVT致命的終點(diǎn)結(jié)局。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在發(fā)展中國(guó)家每年約有3 000萬(wàn)～6 000萬(wàn)人患VTE。美國(guó)每年因深靜脈血栓引起肺栓塞而死亡的人數(shù)約有20萬(wàn)，未進(jìn)行血栓預(yù)防的外科、婦科手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生VTE的比例可達(dá)15%～40%。而我國(guó)相關(guān)流行病學(xué)至今缺乏大規(guī)模的研究結(jié)果，據(jù)一項(xiàng)源于我國(guó)60家大型醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示，住院病人中PET的比例由1997年的0.26‰升至2008年的1.45‰，增加了1.19‰。然而這些數(shù)據(jù)是保守的。VTE缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，故實(shí)際上存在較多的誤診或漏診病例。

VTE的危險(xiǎn)因素主要包括任何原因引起的靜脈內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)及靜脈血液淤滯三大要素，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)因素多與遺傳變異相關(guān)，目前研究主要集中在活性蛋白C、蛋白S、抗血栓素Ⅲ等遺傳缺陷及基因突變方面。繼發(fā)性因素多樣，國(guó)內(nèi)7家研究單位1 045例VTE的研究結(jié)果顯示，最常見(jiàn)的繼發(fā)性因素為靜脈炎/靜脈曲張（19%）、手術(shù)（17%）和外傷（17%），其他還包括充血性心力衰竭、急性心梗、惡性腫瘤、腦卒中、肥胖、吸煙、長(zhǎng)期臥床/制動(dòng)、長(zhǎng)途航空/乘車、口服避孕藥等。年齡是VTE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增高。

VTE的發(fā)病機(jī)制相對(duì)明確。外周深靜脈血栓形成，脫落后隨靜脈血流移行至肺動(dòng)脈內(nèi)，使肺動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞，引起血流動(dòng)力學(xué)改變——肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致右心負(fù)荷增加，引起右心功能不全，并可致心肌缺血誘發(fā)心絞痛，甚至引起死亡；栓塞部位的肺血流量減少，血液重新分布，肺泡萎陷，肺順應(yīng)性下降等導(dǎo)致呼吸功能不全，出現(xiàn)低氧血癥、相對(duì)性肺泡低通氣/代償性過(guò)度通氣；栓塞的肺動(dòng)脈因血流受阻或中斷，其支配區(qū)域的肺組織發(fā)生壞死，導(dǎo)致肺梗死。急性PTE后若肺動(dòng)脈內(nèi)血栓未完全溶解，或PTE反復(fù)發(fā)生，致使肺動(dòng)脈血管高度狹窄甚至閉塞，引起肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高，累及右心，可導(dǎo)致右心室肥厚甚者右心衰竭。

VTE的臨床診斷存在一定困難。約50%的DVT患者同時(shí)合并無(wú)癥狀性PTE，易被臨床醫(yī)師忽略。即使有癥狀的PTE患者，其癥狀也缺乏特異性。因此，要詳查患者存在的危險(xiǎn)因素，結(jié)合病史、癥狀、體征、輔助檢查等，做出正確診斷。呼吸困難及氣促是PTE患者最常見(jiàn)的癥狀和體征，尤以活動(dòng)后明顯；其他常見(jiàn)的癥狀依次為胸痛、驚恐甚至瀕死感、心悸、暈厥、咳嗽、咯血、不對(duì)稱性下肢腫脹及疼痛等。值得注意的是，雖然呼吸困難、胸痛、咯血被認(rèn)為是PTE的三聯(lián)征，但臨床僅見(jiàn)于約20%的患者。對(duì)疑似病例建議做CT動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注現(xiàn)象、磁共振成像和磁共振肺動(dòng)脈造影、肺動(dòng)脈造影（有創(chuàng)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥），其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷。

VTE的治療手段包括藥物抗凝、溶栓、靜脈取栓和介入術(shù)。應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)危險(xiǎn)分層選擇，嚴(yán)格界定溶栓、取栓的適應(yīng)癥?？鼓委熓荲TE的主要治療方法和基本治療措施，有效的抗凝治療可使致死性肺栓塞發(fā)生率降低到1%左右。目前常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素、華法令、達(dá)比加群、利伐沙班。溶栓治療主要適用于高危PTE患者及部分中危無(wú)禁忌癥者，溶栓時(shí)間窗為發(fā)病14天內(nèi)，應(yīng)盡早開始。靜脈取栓術(shù)具有良好的近期療效，但也有較高的復(fù)發(fā)率，國(guó)內(nèi)溶栓藥物的使用指征、劑量、療效及介入治療的地位等的治療仍存在爭(zhēng)議，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，所以不是首選方案。