內(nèi)鏡下離斷胸廓穿支血管對(duì)乳溝重建的臨床研究

李京，毛宗福，龔連生，劉堅(jiān)，趙黎花，林嵐

（1.武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北武漢430072；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410008；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

臨床報(bào)道

內(nèi)鏡下離斷胸廓穿支血管對(duì)乳溝重建的臨床研究

李京1，毛宗福1，龔連生2，劉堅(jiān)3，趙黎花2，林嵐3

（1.武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北武漢430072；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙410008；3.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧530011）

目的探討內(nèi)鏡技術(shù)在隆乳術(shù)中乳溝重建技術(shù)中的應(yīng)用。方法采用內(nèi)鏡隆乳術(shù)，術(shù)中離斷胸部穿支血管，重建乳溝。結(jié)果所有患者均順利恢復(fù)，乳房外形豐滿(mǎn)圓潤(rùn)，手感柔軟逼真，活動(dòng)度好，乳溝構(gòu)建效果良好，無(wú)假體移位或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)等并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論采用內(nèi)鏡輔助下離斷穿支血管重建乳溝，手術(shù)在直視下進(jìn)行，手術(shù)創(chuàng)傷度小，安全性高，出血少，且能提高乳房美觀性。

隆乳；內(nèi)鏡；穿支血管；乳溝重建

乳溝，當(dāng)今社會(huì)將其含義引申為女性的事業(yè)線，完美的乳溝能夠?qū)ε说氖聵I(yè)發(fā)展有所益助。而在現(xiàn)實(shí)生活中，很多女性的乳房外形欠美觀，大多表現(xiàn)為乳房過(guò)大、過(guò)小、過(guò)低、過(guò)高或乳溝不明顯等[1]，形造乳溝，塑造迷人身形，會(huì)讓女人看起來(lái)更加性感嫵媚。內(nèi)鏡的應(yīng)用為整形行業(yè)帶來(lái)提供設(shè)備基礎(chǔ)，內(nèi)鏡技術(shù)在整形美容手術(shù)中主要應(yīng)用在額頭及中面部除皺術(shù)、隆乳術(shù)、隆乳術(shù)后包膜攣縮松解、腹壁整形、皮膚擴(kuò)張器埋置及磨骨改臉型等方面[2]。應(yīng)用內(nèi)鏡行假體隆乳術(shù)具有止血徹底、視野清晰、安全性高和手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，和傳統(tǒng)盲視手術(shù)相比，手術(shù)操作更加精細(xì)，術(shù)后出血和包膜攣縮等并發(fā)癥明顯減少，在手術(shù)的效果上，也能夠達(dá)到患者的滿(mǎn)意的效果[3]。1992年KOMPATSCHER[4]首先采用內(nèi)鏡技術(shù)將隆乳術(shù)后乳房?jī)?nèi)攣縮假體取出，成為內(nèi)鏡技術(shù)在乳房整形手術(shù)中應(yīng)用的開(kāi)端。1997年SUZANE等[5]報(bào)道采用脂肪溶解抽吸的方法行腋下淋巴結(jié)切除術(shù)，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著隆乳技術(shù)的發(fā)展，求美者對(duì)假體隆乳術(shù)術(shù)后形態(tài)、手感及功能均有較高要求，伴隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，自2014年3月-2015年3月采用內(nèi)鏡隆乳術(shù)離斷胸部穿支血管重建乳溝25例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2015年3月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院收治的患者25例。均為女性；年齡21～46歲。采用全程內(nèi)鏡腋下切口方式，其中8例為先天發(fā)育不良，12例為哺乳后乳腺萎縮，5例為假體隆乳術(shù)后重新植入假體。假體容量為180～240ml，均為圓形假體。

1.2 手術(shù)設(shè)備

設(shè)備有內(nèi)鏡系統(tǒng)顯示器，電凝器和圖像視頻存儲(chǔ)設(shè)備，針尖式電凝，內(nèi)鏡隆胸專(zhuān)用L形拉鉤，10 mm 30°硬質(zhì)內(nèi)鏡，內(nèi)鏡電鉤，持鏡器，攝像機(jī)，光源，負(fù)壓吸引器[6]。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前設(shè)計(jì)在充分了解求美者的需求后，站立位設(shè)計(jì)，測(cè)量乳頭間距、腋前線間距、胸乳距等數(shù)據(jù)，患者取直立位、雙臂自然下垂，標(biāo)記原乳房下皺襞，在其最低點(diǎn)下1.5～2.0 cm連接原弧線的兩端點(diǎn)再作一弧線為新的乳房下皺襞，碘酊固定設(shè)計(jì)線，選擇合適底盤(pán)直徑大小的假體[7]。手術(shù)切口的設(shè)計(jì)一般在腋窩的頂部，手術(shù)中受術(shù)者雙臂外展90°并固定在手架上，充分暴露術(shù)野，以利于手術(shù)操作和術(shù)中對(duì)比調(diào)整。

1.3.2 麻醉及分離范圍消毒鋪巾后，手術(shù)切口及大血管大概的穿出位置和胸大肌的起止點(diǎn)均輔以腫脹麻醉液（0.25%利多卡因20 ml加腎上腺素0.5 ml加生理鹽水500 ml）局部浸潤(rùn)。麻醉后連接內(nèi)鏡隆乳設(shè)備。術(shù)者在患者頭側(cè)與肩之間的位置操作。沿術(shù)前設(shè)計(jì)的腋窩橫皺襞作一長(zhǎng)4～5cm切口，位于胸大肌外側(cè)緣之后，切開(kāi)皮膚至脂肪層后，并繼續(xù)用高頻電刀分離切口皮下周?chē)?，顯露胸大肌外側(cè)緣，鈍性分離胸大肌下間隙，初步造出腔穴。在胸大肌下間隙置入10 mm 30°的內(nèi)鏡，采用此大口徑內(nèi)鏡可以增加大視腔的透光量，另外，它們不太容易在操作過(guò)程中被損壞[8]，插入內(nèi)鏡隆胸專(zhuān)用L形拉鉤，由助手提起內(nèi)鏡隆胸專(zhuān)用L形拉鉤，掌握方向及深度。術(shù)者操作手持內(nèi)鏡電鉤，另一只手持內(nèi)鏡持鏡器在高清直視下進(jìn)行操作。如果把每側(cè)乳房分成4個(gè)象限，術(shù)者剝離的理想方向是先剝離胸大肌與胸小肌之間平面的內(nèi)上象限，然后內(nèi)下象限，再到外下象限和外上象限。術(shù)者持內(nèi)鏡抓持器方便操作手的內(nèi)鏡電鉤剝離，電鉤可以鉤亦可向前推組織進(jìn)行剝離。胸大肌下間隙剝離時(shí)，疏松間隙很容易剝離。首先進(jìn)行上中部腔隙剝離，接著行內(nèi)側(cè)剝離，再沿乳房下皺襞離斷部分胸大肌，最后行腔隙外側(cè)剝離，直至術(shù)前畫(huà)出的界限。在行內(nèi)側(cè)剝離的時(shí)候，需要對(duì)胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支血管進(jìn)行預(yù)防性的止血，胸廓內(nèi)動(dòng)脈在上位6個(gè)肋間隙均可有穿支，但以上位4個(gè)肋間穿出為多。各穿支經(jīng)相應(yīng)的肋間隙近胸骨緣處穿出肋間肌和胸大肌的胸肋部達(dá)乳房，布于乳房的穿支多位于皮下淺層脂肪內(nèi)行向乳頭方向并分支入乳房深部。經(jīng)腋窩切口剝離胸大肌腔隙時(shí)的穿支血管都在（見(jiàn)圖1）上做了標(biāo)注，在剝離到胸廓內(nèi)動(dòng)脈的穿支血管時(shí)，要詳細(xì)了解穿支血管的解剖和變異，并在內(nèi)鏡下用電鉤在離斷前實(shí)施預(yù)防性止血，在掌握血管的位置和走向后離斷血管（見(jiàn)圖2、3），以免造成出血過(guò)多影響術(shù)后的效果。在離斷時(shí)，為不影響術(shù)后乳房的血供，一般離斷胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第三、四肋間隙下的穿支血管，術(shù)后即可有良好的手術(shù)效果，重建完美的乳溝。剝離腔隙完成后可通過(guò)助手按壓乳腺皮膚標(biāo)記線或在標(biāo)記線處刺入套管穿刺針以便在鏡下能看到是否剝離到位。如在剝離時(shí)遇到神經(jīng)束可充分游離，盡量避免切斷，防止出現(xiàn)術(shù)后乳頭、乳暈感覺(jué)減退或消失，其中有1例為乳腺纖維瘤術(shù)后，分離腔隙時(shí)由于之前的手術(shù)破壞，胸部層次混淆不清，在剝離腔隙時(shí)可能由于不慎損傷了神經(jīng)分支，在術(shù)后出現(xiàn)乳頭、乳暈感覺(jué)障礙，后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，患者于半年后恢復(fù)神經(jīng)活性。充分剝離完腔隙后，檢查整個(gè)術(shù)區(qū)有無(wú)活動(dòng)性出血，有則電凝止血。自腋窩切口導(dǎo)入圓形硅膠假體，再次導(dǎo)入內(nèi)鏡觀察假體的外形，觀察假體放置是否到位，周?chē)吘壥欠衿秸趦?nèi)鏡下予以舒平。乳房外觀不夠圓潤(rùn)者，可做出標(biāo)記，暫時(shí)撤離假體，在內(nèi)鏡下對(duì)相應(yīng)部分進(jìn)行剝離，最后達(dá)到美學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理術(shù)畢，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，一般為1～2 d后，拔除引流管，術(shù)后7 d拆線。有學(xué)者在研究后發(fā)現(xiàn)，包膜在術(shù)后的第3天開(kāi)始形成[9]。所以我們認(rèn)為最好在術(shù)后第4天開(kāi)始按摩。按摩時(shí)用手上下左右推動(dòng)，防止包膜攣縮形成。

2 結(jié)果

術(shù)后25例求醫(yī)者均順利恢復(fù)，乳房外形自然豐滿(mǎn)，手感柔軟逼真，乳溝效果明顯，術(shù)后復(fù)診和至少隨訪6個(gè)月，假體邊界不顯露，活動(dòng)度好，無(wú)乳房畸形、假體移位或雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)等并發(fā)癥出現(xiàn)。見(jiàn)圖4。

圖1 胸穿支血管大概穿出位置

圖2 未離斷的穿支血管

圖3 離斷后的血管斷端

圖4 乳溝重建術(shù)前、術(shù)后對(duì)比圖

3 討論

隨著微創(chuàng)精確技術(shù)理念的興起，以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，患者對(duì)假體隆乳術(shù)的要求越來(lái)越高。在內(nèi)鏡直視下操作分離，對(duì)肌肉組織離斷更加準(zhǔn)確，手術(shù)腔隙的分離更加的充分，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)的安全性提高，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。內(nèi)鏡輔助下行隆乳術(shù)已經(jīng)取得了相對(duì)滿(mǎn)意效果[10-13]，并且已經(jīng)被大量文獻(xiàn)報(bào)道，所形成的乳房形態(tài)更接近自然乳房，在胸大肌和胸小肌之間的筋膜層腔隙的解剖平面上離斷胸部穿支血管，對(duì)乳溝進(jìn)行重建，使乳房不僅形態(tài)更加自然美觀，其活動(dòng)度及手感均得到明顯的提高。術(shù)后并發(fā)癥顯著減少。

乳房的血液供應(yīng)主要來(lái)自胸廓內(nèi)動(dòng)脈的肋間穿支、胸外側(cè)動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈的胸肌支、肋間動(dòng)脈的外側(cè)穿支以及肩胛下動(dòng)脈的分支等，這些動(dòng)脈在乳房?jī)?nèi)相互吻合形成血管網(wǎng)[14]。胸骨中線旁開(kāi)1.0～1.5 cm一般被認(rèn)為是隆乳禁區(qū)，在盲視剝離下進(jìn)入這一區(qū)域極易損傷穿支血管，一般界定胸間距不得小于3 cm，以免損傷血管穿支造成意外[15]42-43。胸廓內(nèi)動(dòng)脈在上位6個(gè)肋間隙均可有穿支，但以上位4個(gè)肋間穿出為多。胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第1～4穿支在胸骨外側(cè)緣約1 cm處穿過(guò)肋間隙，于胸骨外緣穿出胸大肌附著處，進(jìn)入乳房?jī)?nèi)側(cè)，提供乳房?jī)?nèi)側(cè)及中央部分的血液，假體植入腔隙的剝離內(nèi)側(cè)邊緣不能越過(guò)胸骨中線旁1.5 cm，可以防止意外損傷血管穿支[15]349。為減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，保證假體隆乳術(shù)的安全性，手術(shù)醫(yī)生在分離假體腔隙時(shí)一般不會(huì)分離這一區(qū)域，這在很大程度上一影響假體隆乳術(shù)后乳溝形態(tài)的塑造，造成術(shù)后乳溝間隙過(guò)寬。筆者認(rèn)為在數(shù)字化內(nèi)鏡提供的有效的術(shù)區(qū)視野下進(jìn)行分離，神經(jīng)血管清晰可見(jiàn)。便于止血和進(jìn)行細(xì)致操作，離斷胸部穿支血管，重建乳溝，可以使乳房動(dòng)態(tài)和靜態(tài)形態(tài)顯得更加自然、逼真。但對(duì)于離斷穿支血管，重建乳溝，術(shù)者必須熟悉胸骨旁穿支血管的位置和走型，內(nèi)側(cè)的血管穿支大概在胸骨中線旁1.0～1.5 cm處由肋間穿出至胸肌后腔隙，然后向前外側(cè)走行約0.5 cm，進(jìn)入乳腺后間隙。術(shù)中需要醫(yī)生提前預(yù)知在剝離腔隙平面內(nèi)所有血管的位置，并在切斷血管前做控制性止血。

綜上所述，采用腋窩入路假體隆乳術(shù)中離斷胸部穿支血管重建乳溝，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)，手術(shù)方法微創(chuàng)直觀，操作精細(xì)，創(chuàng)傷小，且使假體隆乳術(shù)術(shù)后乳房外形更加自然豐滿(mǎn)、手感逼真柔軟，而經(jīng)腋窩入路使顯露部位無(wú)明顯疤痕。因此，內(nèi)鏡經(jīng)腋窩入路假體隆乳術(shù)是十分可行，但內(nèi)鏡下手術(shù)操作不同于普通手術(shù)，對(duì)手術(shù)設(shè)備及醫(yī)生的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)技巧等均有較高的要求，尤其對(duì)于離斷胸部穿支血管重建乳溝術(shù)，務(wù)必要精細(xì)操作，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防性出血的原則。在臨床開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)時(shí)，為保證手術(shù)的精度與效果，必需對(duì)求美者完善術(shù)前評(píng)估與設(shè)計(jì)，醫(yī)者必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)及擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

[1]夏有辰.假體隆胸術(shù)及并發(fā)癥的防治[C].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美容專(zhuān)業(yè)委員會(huì).2007年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)學(xué)美容學(xué)術(shù)研討會(huì)論文集.(補(bǔ)充出版地.出版者),2007：2.

[2]李京,邱竣.內(nèi)鏡在整形外科中的應(yīng)用及展望[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué), 2012,21(11)：2076-2078.

[3]李高峰,呂寧,劉志剛.內(nèi)鏡輔助下腋窩入路隆乳術(shù)的臨床體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2013,22(1)：148-150.

[4]KOMPATSCHER P.Endoscopic capsulotomy of capsular contracture after breastaugmentation：a very challenging therapeutic approach[J].Plast Reconstr Surg,1992,90(6)：1125-1126.

[5]SUZANNE F,EMERING C,WATTIEZ A,et al.Axillary lymphadenectomy by lipo-aspiration and endoscopic picking.Apropos of 72 cases[J].Chirurgie,1997,122(2)：138-142.

[6]李京,劉磊,黃新,等.腋下切口全程內(nèi)鏡隆乳術(shù)的臨床體會(huì)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2014,23(24)：2042-2044.

[7]賀小虎,吳國(guó)平,周濱.內(nèi)鏡輔助腋窩入路雙平面隆乳術(shù)應(yīng)用研究[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué),2015,24(17)：1-4.

[8]NAHAIF,SALTZR.內(nèi)鏡整形手術(shù)學(xué)[M].陳育哲,余力,譯.北京：人民軍醫(yī)出版社,2011：282.

[9]姜南,陳玉浩,陳言湯,等.自我按摩預(yù)防假體隆乳術(shù)后包囊攣縮乳房硬化紅[J].中國(guó)臨床康復(fù),2004,8(8)：1432.

[10]TEBBETTS J B.Axillary endoscopic breast augmentation：processes derived from a 28-year experience to optimize outcomes[J]. Plastic&Reconstructive Surgery,2006,118(7Suppl)：53s-80s.

[11]SERRA-RENOM J,GARRIDO M F,YOON T.Augmentation mammapiasty with anatomic soft,cohesive silicone implant using the transaxillary approach at a subfascial level with endoscopic assistance[J],Plast Reconstr Sut,2005,l 16(2)：640-645.

[12]MOMENI A,PADRON NT,FOHN M,et al.Safety,complicationts,and satisfaction of patients undergoing submuscular breast augmentation via the inframammary and endoscopic transaxillmy approach[J].Aesthetic Plast Surg,2005,29(6)：558-564.

[13]YU L,WANG J,ZHANG B,et al.Endoscopic transaxillary capsulectomy[J].Aesthetic Plast Surg,2006,30(3)：282-285.

[14]徐海倩,于冬梅,羅賽,等.內(nèi)鏡下經(jīng)腋路雙平面隆乳術(shù)的應(yīng)用解剖研究[J].中國(guó)美容整形外科雜志,2014,25(2)：72-75.

[15]JOHN B,TEBBETTSMD.特貝茨隆乳術(shù)：重新定義患者和醫(yī)生之體驗(yàn)[M].陳育哲,余力,譯.人民軍醫(yī)出版社,2013.

R826.8

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.027

1005-8982（2017）08-0133-04

2016-05-04

趙黎花，E-mail：970550841@qq.com，Tel：15289683422