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    子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例及其臨床特點(diǎn)分析

    2017-05-25 00:37:49徐志宏李芳李曉寧
    關(guān)鍵詞:內(nèi)分泌河北原發(fā)性

    徐志宏,李芳,李曉寧

    (1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,河北石家莊050011;2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科,河北石家莊050011;3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科,河北石家莊050011)

    病例報(bào)告

    子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌1例及其臨床特點(diǎn)分析

    徐志宏1,李芳2,李曉寧3

    (1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,河北石家莊050011;2.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院病理科,河北石家莊050011;3.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院放療科,河北石家莊050011)

    原發(fā)性;子宮內(nèi)膜;小細(xì)胞癌;臨床病理

    在全部婦科惡性腫瘤中原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)生率約為2%,最常發(fā)生于宮頸,其次為卵巢,而原發(fā)于子宮內(nèi)膜的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌(small cell neuroendocrine carcinoma,SCNEC)是尤為罕見的惡性度較高的生殖系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌癌,預(yù)后極差,其發(fā)生率不足子宮內(nèi)膜癌的1%[1]。為分享該病的臨床特點(diǎn)及診斷治療經(jīng)驗(yàn),作者查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合本院收治的1例子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌報(bào)道如下。

    1 臨床資料

    老年患者。女性,66歲;因陰道不規(guī)則出血6個(gè)月余加重2周,2016年1月12日就診于本院婦科門診,患者58歲絕經(jīng),既往體健,生6孕2(G6P2)。婦科檢查:子宮水平位,增大如孕60余天,入院查B超(B-scan ultrasonography)提示:內(nèi)膜稍增厚,宮腔底部可探及不均質(zhì)回聲,血供豐富,大小約3.1 cm× 2.3 cm×1.6 cm。左側(cè)髂血管旁可探及約2.2 cm× 2.0 cm腫大淋巴結(jié)。進(jìn)一步查盆腔電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)顯示:宮腔底部呈低密度影,大小約3.2cm× 2.1 cm,左側(cè)盆壁可見腫大淋巴結(jié),較大者約2.3 cm× 2.1 cm。遂以“宮腔占位”收入院,入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查,無手術(shù)禁忌,行分段診刮術(shù),病理檢查:組織擠壓嚴(yán)重,可見惡性瘤細(xì)胞。腫瘤標(biāo)志物:癌抗原199(cancer antigen-199,CA-199)50.33 u/ml、癌抗原125(cancer antigen-125,CA-125)70.45 u/ml。2016年1月15日在全身麻醉下行腹腔鏡下全子宮+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)中可見:子宮增大如孕60 d,左側(cè)盆壁可觸及1枚腫大淋巴結(jié)。余未見異常。術(shù)后病理回報(bào):子宮內(nèi)膜小細(xì)胞癌,侵及深肌層(見圖1);盆腔淋巴結(jié)1/12轉(zhuǎn)移;脈管癌栓(+);宮頸管及雙附件(-)。免疫組織化學(xué)(immunocytochemistry,IHC):突觸素(synaptophysin,Syn)(+)(見圖2)、CD56(+)(見圖3)、嗜鉻素A(chromogranin A,CgA)(+)(見圖4)、雌激素受體(estrogen receptor,ER)(-)、孕激素受體(progesterone receptor,PR)(-)、Ki-67(80%)(見圖5)。修正診斷為:子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌ⅢC期。術(shù)后3周轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科行依托泊苷+順鉑(EP)(依托泊苷0.1 g,第1~5天+120 mg,第1天,每21 d)方案化療,共化療2周期。后轉(zhuǎn)入放療科進(jìn)行放療(共放療30次,45Gy),

    圖1 SC N EC病理切片(HE×20)

    圖2 Syn(SP×20)

    圖3 C D 56(SP×20)

    圖4 C gA(SP×20)

    2 討論

    原發(fā)性子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌發(fā)病年齡較晚,宮內(nèi)膜樣腺癌平均發(fā)病年齡為50歲,而小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌平均發(fā)病年齡較其晚10年[2]。最常見的臨床癥狀為陰道出血伴或不伴腹痛等癥狀,SATO H等[3]報(bào)道SCNEC常伴有類癌綜合征,如視覺障礙、庫欣(Cushing)綜合征或膜性腎小球腎炎等,影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性,值得注意的是部分患者存在術(shù)前腫瘤標(biāo)記物CA199及CA125的升高[4],該患者存在這2項(xiàng)腫瘤標(biāo)記物升高的現(xiàn)象。

    子宮內(nèi)膜小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的組織學(xué)起源目前尚不十分明確,主要存在兩種假說:①一種認(rèn)為來自子宮內(nèi)膜的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞;②另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為是由于正常上皮細(xì)胞向小細(xì)胞分化而得。該病的大體病理標(biāo)本常為呈浸潤性生長的腫塊,或息肉樣隆起,腫瘤切面呈灰白、質(zhì)硬,常常壞死嚴(yán)重。目前,診斷仍參照HOEVEN等[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn):①由一致的小或中等大小腫瘤細(xì)胞構(gòu)成,細(xì)胞排列較致密或呈片狀;②病變原發(fā)于子宮內(nèi)膜;③免疫組織化學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物(如NSE、Syn和CgA)至少有1種陽性。S MEIRMANOV等[5]報(bào)道大部分病例浸潤子宮深肌層及脈管。據(jù)A KATAHIRA等[6]報(bào)道SCNEC能高頻表達(dá)CgA、Syn和NSE,其表達(dá)率分別為35%、40%及80%。本例患者上述3種腫瘤標(biāo)記物均表達(dá)陽性,結(jié)合原發(fā)部位及腫瘤細(xì)胞形態(tài)故診斷明確。

    圖5 Ki-67(SP×20)

    診斷子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌常常需要與以下疾病進(jìn)行鑒別:①轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞癌:小細(xì)胞癌最常見的發(fā)生部位為肺,首先排除肺等其他器官轉(zhuǎn)移而來的可能,其次小細(xì)胞癌在女性生殖系統(tǒng)常發(fā)生于宮頸其次為卵巢,故診斷時(shí)應(yīng)注意排除。②小細(xì)放療結(jié)束后2周繼續(xù)原EP方案化療4周期,末次化療時(shí)間2016年8月31?;颊咭淹瓿尚g(shù)后放化療,囑其術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月定期復(fù)查,目前隨訪檢查無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象。胞鱗狀細(xì)胞癌:鏡下細(xì)胞呈圓形或卵圓形,嗜伊紅胞質(zhì)少,核深染,圓形,常見神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物如CgA、Syn及NSE均表達(dá)陰性。③宮內(nèi)膜肉瘤:瘤細(xì)胞小而均勻、片狀,圍繞血管走形,腫瘤標(biāo)志物CD10陽性有助鑒別。④橫紋肌肉瘤:發(fā)病年齡較小,常發(fā)生于女性生殖器官,肉眼呈簇及串狀,鏡下細(xì)胞呈圓形、橢圓或柄狀,胞漿較多,或胞質(zhì)內(nèi)可見橫紋。腫瘤標(biāo)志物MyoD1、結(jié)蛋白(desmin)表達(dá)陰性[7]。⑤非霍奇金淋巴瘤:分化不同的異型淋巴細(xì)胞。該患者通過病理及影像學(xué)診斷可以與以上疾病相鑒別。

    因子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的發(fā)病率極低,國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多為個(gè)案,故目前尚沒有形成單獨(dú)的治療標(biāo)準(zhǔn),2015年FIGO建議治療以手術(shù)為主,術(shù)后輔助放化療[8],一般按子宮內(nèi)膜癌的治療原則決定SCNEC的手術(shù)范圍,推薦的手術(shù)方式為筋膜外全子宮切除及雙附件切除術(shù),對于有增大或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)應(yīng)予以切除或有復(fù)發(fā)高危因素的患者應(yīng)進(jìn)行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),參照小細(xì)胞癌肺癌的治療方案進(jìn)行SCNEC的放化療。有研究報(bào)道,SCNEC患者在腹腔鏡下行全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[9],手術(shù)后給予盆腔放療,目前無病生存期>2年,因此據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道在有條件的醫(yī)院對SCNEC患者施行腹腔鏡分期手術(shù)是可行。本例患者在我院婦科腹腔鏡下進(jìn)行的手術(shù),術(shù)后進(jìn)行EP(依托泊苷0.1 g,第1~5天+順鉑120 mg,第1天,每21 d)方案化療,共化療6周期,化療期間進(jìn)行放療(共放療30次,45 Gy),治療是完整充分。ABAID L N等[10]報(bào)道某患者術(shù)后輔助甲羥孕酮內(nèi)分泌治療,目前已無瘤生存10年。KORCUM A F等[11]報(bào)道某子宮內(nèi)膜小細(xì)胞癌復(fù)發(fā)患者EP方案化療及放療無效,給予亮丙瑞林聯(lián)合三苯氧胺治療,病情得到控制,后加用奧曲肽,取得很好的療效。目前奧曲肽廣泛用于肺及胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的治療,其應(yīng)用于SCNEC的療效值得深入研究探討。

    總之,子宮內(nèi)膜原發(fā)性小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌確實(shí)十分罕見,具有侵襲性強(qiáng)等特點(diǎn),早期即發(fā)生局部侵潤或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,50%的患者發(fā)病已屬于中晚期,中位生存期小于12個(gè)月[9],預(yù)后較差,手術(shù)及術(shù)后輔助放化療等措施可能對改善生存有益。

    [1]ABAID L N,CUPP J S,LII J V B,et al.Primary small cell neuroendocrine carcinoma of the endometrium[J].Case Reports in Oncology,2012,5(2):439-443.

    [2]UREYEN I,KARALOK A,TURAN T,et al.Small cell carcinoma of the endometrium:a report of three cases[J].Journal of the Turkish German Gynecological Association,2013,14(14):113-115.

    [3]SATO H,KANAI G,KAJIWARA H,et al.Small-cell carcinoma of the endometrium presenting as Cushing's syndrome[J].Endocrine Journal,2010,57(1):31-38.

    [4]MATSUMOTO H,TAKAI N,NASU K,et al.Small cell carcinoma of the endometrium:a report of two cases[J].Obstet Gynaecol Res,2011,37(11):1739-1743.

    [5]MEIRMANOV S,NAKASHIMA M,ROGOUNOVITCH T,et al. Small cellcarcinoma of the endometrium:report of a case with analysis of Wnt/β-catenin pathway[J].Pathology-Research and Practice,2003,199(8):551-558.

    [6]KATAHIRA A,AKAHIRA J,NIIKURA H,et al.Small cell carcinoma of the endometrium:report of three cases and literature review[J].Intertional Journal of Gynecological Cancer,2004, 14(5):1018-1023.

    [7]HWANG J H,LEE J K,LEE N W,et al.Primary small cell carcinoma of the endometrium:report of a case with immunohistochemical studies[J].J Reprod Med,2010(55):81-86.

    [8]Lynette Denny,Michael Quinn.FIGO Cancer Report 2015[J]. Journal of Reproductive Medicine,2010,55(1/2):81-86.

    [9]UREYEN I,KARALOK A,TURAN T,et al.Small cell carcinoma ofthe endo-metrium:a report of three cases[J].Journal of the Turkish German Gynecological Association,2013,14(14):113-115.

    [10]ABAID L N,CUPP J S,BROWN J V,et al.Primary small cell neuroendocrine carcinoma of the endometrium[J].Case Reports in Oncology,2012,5(2):439-443.

    [11]KOREUM A F,AKSU G,OZDOGAN H,et al.StageⅠsmall cell carcinoma of the endometrium:survival and management options[J].Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica,2008, 87(1):122-126.

    R737.33

    D

    10.3969/j.issn.1005-8982.2017.08.029

    1005-8982(2017)08-0140-03

    2016-09-28

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