• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    胰腺損傷救治中的幾個(gè)重要問題

    2017-05-24 14:43:29戴睿武
    創(chuàng)傷外科雜志 2017年4期
    關(guān)鍵詞:鈍性胰管臟器

    戴睿武

    ·專家論壇·

    胰腺損傷救治中的幾個(gè)重要問題

    戴睿武

    胰腺損傷救治中,應(yīng)注意以下幾個(gè)重要問題:胰腺損傷的定位判斷;提高早期診斷的方法與手段;胰腺損傷的準(zhǔn)確分級(jí);針對不同分級(jí)的胰腺損傷采取相應(yīng)的處置方式。并不是所有類型的胰腺損傷都需要手術(shù)治療,在重型胰腺損傷的手術(shù)處置中,對胰腺全程探查十分重要;可以使用胰管橋接法治療胰腺斷裂;應(yīng)重視胰管斷端的正確尋找技巧。

    胰腺損傷; 胰管損傷; 橋接法; 早期診斷

    胰腺是相對固定且活動(dòng)度較小的腹膜后器官,由于其解剖位置較為深在,胰腺損傷發(fā)病率較低,僅占腹部創(chuàng)傷的3.8%。因?yàn)閯?chuàng)傷后胰酶外滲發(fā)生周邊組織的自我消化、壞死及感染,胰腺損傷后的病例死亡率可高達(dá)20%;加之胰腺損傷時(shí)往往同時(shí)伴有毗鄰器官的合并傷,單純的胰腺損傷發(fā)生率更低,因此在創(chuàng)傷救治時(shí)極易出現(xiàn)漏誤診的病例[1-2],致使其死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率成倍升高。近年來,由于微創(chuàng)外科技術(shù)的進(jìn)步以及影像學(xué)實(shí)踐的快速發(fā)展,胰腺損傷的救治理念和水平得到了一些長足的進(jìn)步。筆者結(jié)合自己20余年的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)領(lǐng)域研究進(jìn)展,對胰腺損傷救治過程中的一些關(guān)鍵問題進(jìn)行了簡要論述,希望借此幫助廣大臨床醫(yī)師提高對其診斷和處置能力。

    1 提高診斷準(zhǔn)確性的幾個(gè)問題

    1.1 胰腺損傷的線索 對于槍彈傷、刀刺傷等上腹部穿透性損傷,胰腺損傷一般可以得到快速診斷。但對于霰彈、戰(zhàn)時(shí)手榴彈或榴彈爆炸產(chǎn)生的破片,以及平時(shí)瓦斯爆炸等導(dǎo)致的上腹部較小的穿透傷,均有造成胰腺損傷的可能,極易在救治肝臟、胃腸損傷時(shí)被忽略,此時(shí)一定要細(xì)致探查胰腺,避免漏診。

    由于道路交通傷發(fā)生率的逐年升高,胰腺鈍性傷的發(fā)生率也隨之升高。機(jī)動(dòng)車駕駛員是高發(fā)人群,由于方向盤的位置剛好正對胰腺,車輛碰撞時(shí)極易沖擊胰腺導(dǎo)致其損傷。但是,筆者遇到的胰腺鈍性傷的致傷因素千奇百怪,有受到地震時(shí)物體落下撞擊、高處墜落時(shí)上腹部被物體阻擋、自行車把手或腳踏板撞擊、嬉戲時(shí)被堅(jiān)硬物頂傷上腹部以及上腹部被鈍性踢打等等原因。因此,只要是上腹部鈍性損傷的病例,都要仔細(xì)詢問病史并考慮有胰腺損傷的可能。

    1.2 損傷解剖定位的問題 穿透性損傷可發(fā)生于胰腺的整個(gè)節(jié)段,根據(jù)彈道及銳器傷道較易定位胰腺損傷,但對于體表多個(gè)彈/傷道一定要注意是否有胰腺多部位損傷的可能,雖然其發(fā)生率僅為3%[3]。

    對于胰腺鈍性傷,由于胰腺后方為堅(jiān)硬的腰椎,外力直接撞擊中上腹時(shí)??墒挂阮i發(fā)生斷裂,因此胰頭和胰頸是胰腺損傷最常見部位(37%)。而外力撞擊右上腹部可使胰頭及十二指腸發(fā)生損傷,作用于左上腹部的外力則常常導(dǎo)致胰尾部及脾臟的損傷。

    1.3 提高早期診斷率 早在1827年Travers就根據(jù)尸檢標(biāo)本報(bào)告第一例胰腺損傷,但一直到1904年才由Garre完成了人類歷史上第一例胰腺損傷的外科手術(shù),原因就在于其早期診斷手段的缺失。而延遲胰腺損傷的診斷和治療,均會(huì)導(dǎo)致患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率升高。所以接診上腹部損傷患者時(shí),臨床醫(yī)生的洞察能力極為重要,可以根據(jù)前面兩個(gè)問題闡述的線索,盡早安排相關(guān)檢查。

    1.3.1 體格檢查 由于胰腺位于腹膜后位的特征,胰腺損傷患者早期的體征并不典型,只有當(dāng)腹膜后的血液或胰酶外滲到腹腔時(shí)才會(huì)出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。對于胰管斷裂的患者,中上腹的壓痛、反跳痛往往較早即可出現(xiàn);出現(xiàn)腹肌緊張或腸鳴音消失,也要高度懷疑胰腺損傷的可能,但此時(shí)也要考慮是否有其他腹腔臟器的合并傷。由于單純胰腺損傷早期導(dǎo)致的體征多無特異性[4],對于本病而言,建議臨床醫(yī)生不要在查體環(huán)節(jié)耽誤較多時(shí)間,以免延誤患者的救治。

    1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 既往血淀粉酶水平被認(rèn)為是胰腺損傷的一種診斷性測試指標(biāo)。但文獻(xiàn)報(bào)道,胰腺損傷時(shí)血淀粉酶增高的比例在10%~91%,本中心的較多實(shí)例也證實(shí)血淀粉酶測定既不是胰腺損傷敏感性指標(biāo),也不是特異性指標(biāo)。對于上腹部創(chuàng)傷后有腹水的患者,超聲引導(dǎo)下的腹腔診斷性穿刺應(yīng)作為必查項(xiàng)目,對于不考慮十二指腸或空腸破裂傷的病例,明顯升高的腹水淀粉酶(可達(dá)數(shù)萬~數(shù)十萬U/L)要高度懷疑胰管斷裂的可能。

    1.3.3 影像學(xué)檢查 CT是判斷胰腺損傷最有價(jià)值的檢查方法,其具有無創(chuàng)性及快速性,且顯示胰腺實(shí)質(zhì)優(yōu)于B超,診斷胰腺損傷的陽性率為60%,應(yīng)作為懷疑胰腺損傷時(shí)的必查手段。CT陽性征象包括直接顯現(xiàn)的胰腺實(shí)質(zhì)破裂或血腫、腹膜內(nèi)和腹膜外的積液、積液將脾靜脈和胰體分隔開、腎前筋膜增厚、胰腺破裂處局灶液體積聚、創(chuàng)傷性腹膜后血腫等,此外還可用于胰腺損傷后并發(fā)癥和術(shù)后患者的監(jiān)測[5]。但是,CT判斷主胰管損傷方面診斷價(jià)值不大,故不能單憑其決定治療方案,對于胰腺損傷的程度需要通過術(shù)中診治進(jìn)行彌補(bǔ)。磁共振胰膽管造影(MRCP)檢查可清晰顯示胰管,對判定胰管損傷及損傷程度有較大的幫助,但因?yàn)槠湫枰翚庀峦瓿蓹z查,患者往往由于傷情較重不能耐受,且無法進(jìn)行治療性操作,不作為首選。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)作為替代MRCP的一項(xiàng)有價(jià)值的檢查,可術(shù)前評(píng)估患者有無胰管損傷并避免對胰管損傷的患者進(jìn)行手術(shù)治療,檢查時(shí)還可以完成置入導(dǎo)管支架的治療[6]。但該技術(shù)需要有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師完成,在較多基層醫(yī)院目前還無法實(shí)現(xiàn)。

    2 胰腺損傷分級(jí)

    胰腺損傷分級(jí)系統(tǒng)較多,但目前仍最多采用的是1990年美國創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)制定的標(biāo)準(zhǔn)[7]。該標(biāo)準(zhǔn)可在術(shù)前、術(shù)中CT檢查以及尸檢時(shí)應(yīng)用。該標(biāo)準(zhǔn)對于手術(shù)方式的決定也有重要的意義,見表1。

    表1 美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)胰腺損傷分級(jí)表

    a有多發(fā)性損傷增加一級(jí)直到第三級(jí);b胰腺近中央部與患者腸系膜上靜脈右側(cè)相鄰;AIS:創(chuàng)傷簡明定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

    3 輕型胰腺損傷的治療

    對于發(fā)生率最高的Ⅰ級(jí)(60%)和Ⅱ級(jí)(20%)單純胰腺損傷,可以不采用手術(shù)治療[8]。如胰腺周圍有較多滲出和積液,建議采用超聲或CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮穿刺引流術(shù)。引流管筆者習(xí)慣選用帶線的豬尾管,直徑根據(jù)需要選用8~16F不等,注意較粗的引流管雖然有更良好的引流效果,但發(fā)生出血及周邊臟器損傷的可能性也相應(yīng)增加;另外,穿刺路徑的選擇至關(guān)重要,臨床經(jīng)常遇到穿刺管通過胃腔或十二指腸腔的病例,帶來不必要的風(fēng)險(xiǎn)。目前筆者利用影像融合技術(shù),實(shí)時(shí)整合CT和超聲影像,使穿刺路徑更加精確,減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

    如果在多臟器損傷的剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)合并有Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)胰腺損傷,臨床的處理更為簡單。此時(shí)在胰腺上下方各放置1根雙腔或十字花引流管保持術(shù)后有效負(fù)壓引流即可,術(shù)后即便出現(xiàn)胰漏,也可以通過有效引流達(dá)到治愈。不建議術(shù)中對受損的胰腺包膜行縫合手術(shù),因?yàn)榭p合包膜后會(huì)導(dǎo)致胰腺假性囊腫形成的可能,增加術(shù)后并發(fā)癥。

    4 重型胰腺損傷的治療

    4.1 傳統(tǒng)治療方法 對于伴或不伴其他臟器損傷的胰腺Ⅲ級(jí)以上損傷,均應(yīng)手術(shù)治療。Ⅲ級(jí)損傷時(shí)可選擇快速胰體尾切除(保留或不保留脾臟),但患者術(shù)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)加大;Ⅳ級(jí)和十二指腸毀損較小的Ⅴ級(jí)胰腺損傷時(shí),可將胰腺近端斷面褥式交叉縫合,縫扎近端主胰管,遠(yuǎn)端胰腺做空腸斷側(cè)吻合;Ⅴ級(jí)伴十二指腸嚴(yán)重廣泛破壞時(shí),可選用胰十二指腸切除[9]。以上均需在胰床放置引流管,保證術(shù)后負(fù)壓主動(dòng)引流。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,可以選用損害控制的方式,先完成病損修補(bǔ)或切除,后期重建胰液的消化道內(nèi)引流[10]。損害控制手術(shù)對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者而言,可以提高救治成功率,但二次手術(shù)的創(chuàng)傷對患者預(yù)后的影響,以及胰漏等并發(fā)癥發(fā)生率的增加,是目前較為爭議的話題[11]。

    4.2 胰管橋接法治療胰腺斷裂傷 胰管斷裂是診斷胰腺嚴(yán)重?fù)p傷程度的依據(jù),同時(shí)也是影響患者術(shù)后恢復(fù)和并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。傳統(tǒng)手術(shù)往往要切除胰體尾及較多的鄰近臟器,術(shù)后造成患者糖尿病、深靜脈血栓、消化道功能紊亂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,因此如何術(shù)中有效地做到器官保護(hù),已受到越來越多的重視[12-13]。筆者所在中心的較多臨床病例已證實(shí),胰管橋接法可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間,而且手術(shù)效果可靠,對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者更為適用。

    4.3 術(shù)中的探查及胰管的尋找 這是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵步驟。有其他臟器合并傷時(shí),應(yīng)優(yōu)先處理的是危及生命的血管或?qū)嵸|(zhì)臟器的出血;其次是造成腹腔污染的消化道穿孔;最后是徹底的腹腔探查。胰腺周圍臟器如果有損傷,探查中發(fā)現(xiàn)腹膜、大網(wǎng)膜皂化斑;小網(wǎng)膜囊及脾蒂處血腫、積氣;腹腔內(nèi)不明來源的血性或棕色液體等應(yīng)高度懷疑胰腺損傷。

    此時(shí)應(yīng)充分打開胃結(jié)腸韌帶,顯露從胰頭到胰尾的全程胰腺,同時(shí)還應(yīng)沿十二指腸側(cè)腹膜做Kocher切口,分離后可顯露胰頭、胰腺鉤突,以及十二指腸第二、三段和下腔靜脈,便于探查可能被忽略的損傷;為了明確主胰管的完整性有無破壞,術(shù)中有時(shí)要求顯露胰體、尾的后側(cè)。腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)的胰腺體部下緣的后腹膜連接區(qū)血管較少,可以在這里用電刀切開后腹膜后,鈍性分離后方的疏松結(jié)締組織[14]。筆者習(xí)慣用12#橡膠尿管穿過胰腺體部后方并懸吊胰腺,然后向左側(cè)繼續(xù)分離胰腺后方的空間,完整暴露和探查胰體尾的后側(cè)面。

    對任何侵及胰腺實(shí)質(zhì)的損傷都應(yīng)仔細(xì)檢查以明確是否傷及胰管。探查若發(fā)現(xiàn)胰腺部分區(qū)域瘀血變暗,此時(shí)術(shù)者可以用手指對胰腺進(jìn)行觸診,這時(shí)可以發(fā)現(xiàn)包膜下是否有較深的凹陷區(qū),如果有,則應(yīng)打開胰腺包膜,吸凈瘀血判斷胰腺裂傷的深度,以及仔細(xì)查看胰腺斷緣是否有胰液滲出。對于損傷時(shí)間>24h的病例,胰腺斷緣會(huì)水腫發(fā)白甚至糜爛,影響對胰管的尋找,此時(shí)可以進(jìn)行斷緣的清創(chuàng),薄薄切除一層胰腺組織后即可找到胰管。另外可以采用由遠(yuǎn)至近按摩胰腺的手法輕輕推擠胰腺,往往可以看到胰液自斷緣流出,此時(shí)一般均能成功找到胰腺斷緣的胰管端。

    5 展望

    隨著對腺胰損傷機(jī)制研究的深入及快速康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用,胰腺損傷的救治方式目前有了很大的變化。此外腹腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展,也帶來了開腹手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的革新,較多的臨床中心已開展腔鏡下胰十二指腸切除術(shù)、肝切除術(shù)等手術(shù),未來這些技術(shù)也必將會(huì)更多地應(yīng)用到胰腺損傷的救治中,更有益于提高救治成功率。

    [1] Iacono C,Zicari M,Conci S,et al.Management of pancreatic trauma: a pancreatic surgeon’s point of view[J].Pancreatology,2016,16(3):302-308.

    [2] Kumar A,Panda A,Gamanagatti S.Blunt pancreatic trauma: a persistent diagnostic conundrum[J].World J Radiol,2016,28,8(2):159-173.

    [3] Vertrees A,Elster E,Jindal RM,et al.Surgical management of modern combat-related pancreatic injuries: traditional management and unique strategies[J].Mil Med,2016,181(10):1391.

    [4] Siboni S,Kwon E,Benjamin E,et al. Isolated blunt pancreatic trauma: a benign injury[J].J Trauma Acute Care Surg,2016,81(5):855-859.

    [5] Krige J,Kotze U,Nicol A,et al.Isolated injury to the pancreas: the importance of the baseline computed tomography scan[J].J Visc Surg,2016,153(3):239.

    [6] Santos-Antunes J,Moutinho-Ribeiro P,Macedo G.Endoscopic management of late complication of blunt traumatic total pancreatic transection[J].Rev Esp Enferm Dig,2016,108(11):735-736.

    [7] Moore EE,Cogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling II: pancreas,duodenum,small bowel,colon,and rectum[J].J Trauma,1990,30(11):1427-1429.

    [8] Delcenserie R,Ricard J,Yzet T,et al.Conservative endoscopic management for pancreatic trauma[J].J Visc Surg,2016,153(5):391-394.

    [9] Krige JE,Kotze UK,Setshedi M,et al.Surgical management and outcomes of combined pancreaticoduodenal injuries: analysis of 75 consecutive cases[J].J Am Coll Surg,2016,222(5):737-749.

    [10] Krige JE,Kotze UK,Setshedi M,et al.Prognostic factors,morbidity and mortality in pancreatic trauma: a critical appraisal of 432 consecutive patients treated at a level 1 trauma centre[J].Injury,2015,46(5):830-836.

    [11] Girard E,Abba J,Arvieux C,et al. Management of pancreatic trauma[J].J Visc Surg,2016,153(4):259-268.

    [12] Peck GL,Blitzer DN,Bulauitan CS,et al.Outcomes after distal pancreatectomy for trauma in the Modern Era[J].Am Surg,2016,82(6):526-532.

    [13] Chanis W,Pataki I,Mohos G,et al.Organ saving intervention for pancreatic trauma[J].Magy Seb,2016,69(3):113-116.

    [14] Girard E,Abba J,Cristiano N,et al.Management of splenic and pancreatic trauma[J].J Visc Surg,2016,153(4S):45-60.

    (本文編輯: 黃利萍)

    Several key issues on the treatment of pancreatic trauma

    DAIRui-wu

    (PLA Centre of General Surgery,Chengdu General Hospital,Chengdu 610083,China)

    In the treatment of pancreatic trauma,several important issues should be paid attention to,including the judgment of pancreatic trauma site,methods to improve the accuracy of early diagnosis,grading of the injury and appropriate treatment to different grade of pancreatic injury. Not all kinds of pancreatic trauma need operation. In severe pancreatic trauma surgery,the exploration of the whole pancreas is very important. The bridge method can be used in the treatment of pancreatic duct transection,and the right searching skills to the pancreatic duct stump should be emphasized.

    pancreatic trauma; pancreatic duct injury; bridge method; early diagnosis

    610083 成都,成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心

    1009-4237(2017)04-0241-03

    R 657.5

    A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.001

    2016-12-06)

    猜你喜歡
    鈍性胰管臟器
    顯微再植術(shù)在手指鈍性離斷傷治療中的應(yīng)用效果探討
    手指鈍性離斷傷斷指再植的手術(shù)治療效果分析
    從胰管改變談胰腺疾病的診斷
    胰管擴(kuò)張的臨床原因及影像學(xué)特征
    一例由大網(wǎng)膜破裂致多臟器粘連導(dǎo)致牛死亡的病例淺析
    急診超聲對鈍性腹部創(chuàng)傷內(nèi)臟破裂出血的診斷與研究
    在達(dá)古雪山巔
    紅巖(2017年6期)2017-11-28 19:16:31
    鈍性外力作用致四肢長骨干骨折99例分析
    高頻寬帶超聲在學(xué)齡前兒童胰腺主胰管顯示中的應(yīng)用
    手術(shù)治療盆腔臟器脫垂137例臨床分析
    九色成人免费人妻av| 国产国拍精品亚洲av在线观看| av免费在线看不卡| 欧美xxⅹ黑人| 国产成人精品一,二区| 亚洲精品中文字幕在线视频 | 激情五月婷婷亚洲| 嫩草影院新地址| 免费观看性生交大片5| 六月丁香七月| 能在线免费看毛片的网站| 久久人人爽人人片av| 国产91av在线免费观看| 亚洲欧美成人精品一区二区| 五月开心婷婷网| 国产精品久久久久久久电影| 哪个播放器可以免费观看大片| 一本色道久久久久久精品综合| 亚洲欧洲日产国产| 国产精品国产三级国产av玫瑰| 亚洲av.av天堂| 国国产精品蜜臀av免费| 97在线视频观看| xxx大片免费视频| 久久久国产一区二区| 午夜激情久久久久久久| 国产亚洲欧美精品永久| 国产精品免费大片| 中国国产av一级| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 天美传媒精品一区二区| 亚洲,一卡二卡三卡| 99久久综合免费| 99久久精品国产国产毛片| 色婷婷久久久亚洲欧美| 亚洲精品成人av观看孕妇| 国产精品伦人一区二区| 久久av网站| 亚洲一区二区三区欧美精品| 久久久久人妻精品一区果冻| 精品人妻熟女av久视频| 欧美高清成人免费视频www| 我的老师免费观看完整版| 亚洲av男天堂| 日韩欧美精品免费久久| 老女人水多毛片| 三级经典国产精品| 少妇人妻久久综合中文| 亚洲精品国产av成人精品| 97在线人人人人妻| 亚洲第一区二区三区不卡| 日韩大片免费观看网站| 亚洲成人手机| 一个人免费看片子| 国产av码专区亚洲av| 日本vs欧美在线观看视频 | 如何舔出高潮| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 少妇被粗大猛烈的视频| 日韩欧美精品免费久久| 国产日韩欧美在线精品| 日韩av在线免费看完整版不卡| av又黄又爽大尺度在线免费看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 在线亚洲精品国产二区图片欧美 | 亚洲丝袜综合中文字幕| 91午夜精品亚洲一区二区三区| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 日本一二三区视频观看| 亚洲三级黄色毛片| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 国产成人精品福利久久| 亚洲天堂av无毛| 黄色怎么调成土黄色| 干丝袜人妻中文字幕| 亚洲国产精品999| 免费观看在线日韩| 亚洲欧洲日产国产| 国产老妇伦熟女老妇高清| 亚洲av成人精品一区久久| 国产有黄有色有爽视频| 各种免费的搞黄视频| 最近手机中文字幕大全| 美女中出高潮动态图| 国产精品一区二区性色av| 精品午夜福利在线看| 亚洲四区av| 亚洲av成人精品一区久久| 亚洲成人av在线免费| 日韩制服骚丝袜av| 国产精品熟女久久久久浪| 精品久久久噜噜| 身体一侧抽搐| 久久ye,这里只有精品| 久久久久国产精品人妻一区二区| 内射极品少妇av片p| 欧美精品一区二区免费开放| av国产久精品久网站免费入址| 久久久久久久久久久丰满| av天堂中文字幕网| 亚洲欧洲日产国产| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 国产91av在线免费观看| 国产免费福利视频在线观看| 多毛熟女@视频| 97精品久久久久久久久久精品| 午夜视频国产福利| 成人黄色视频免费在线看| 日本爱情动作片www.在线观看| 欧美极品一区二区三区四区| 国产免费福利视频在线观看| 国产精品欧美亚洲77777| 99热6这里只有精品| 国产精品不卡视频一区二区| 哪个播放器可以免费观看大片| 国精品久久久久久国模美| 久久久久久人妻| 夫妻性生交免费视频一级片| 色吧在线观看| av不卡在线播放| 日韩视频在线欧美| 国产永久视频网站| 国精品久久久久久国模美| 亚洲av在线观看美女高潮| 九九在线视频观看精品| 午夜激情久久久久久久| 久久精品夜色国产| 久久久久久久久久成人| 看非洲黑人一级黄片| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 观看免费一级毛片| 亚洲av国产av综合av卡| 美女福利国产在线 | av免费观看日本| 亚洲,一卡二卡三卡| 国产乱人偷精品视频| 日本免费在线观看一区| 搡老乐熟女国产| 如何舔出高潮| 精品国产露脸久久av麻豆| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 久久久久精品性色| 另类亚洲欧美激情| 国产精品无大码| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 97热精品久久久久久| 如何舔出高潮| 午夜免费男女啪啪视频观看| 欧美日韩视频精品一区| 精品久久久久久久末码| 成人午夜精彩视频在线观看| 国产一区二区在线观看日韩| 国产精品熟女久久久久浪| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 日本av免费视频播放| av在线播放精品| 99久久人妻综合| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲内射少妇av| 国产精品国产三级国产专区5o| 国产欧美亚洲国产| 一级毛片 在线播放| 亚洲精品日本国产第一区| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 色婷婷av一区二区三区视频| 在现免费观看毛片| 黄色配什么色好看| 久久久国产一区二区| 天堂俺去俺来也www色官网| 免费大片黄手机在线观看| 十分钟在线观看高清视频www | 欧美日韩亚洲高清精品| 精品国产一区二区三区久久久樱花 | 亚洲欧美清纯卡通| 日韩欧美一区视频在线观看 | 观看美女的网站| 熟妇人妻不卡中文字幕| 久久久亚洲精品成人影院| 天堂8中文在线网| 丝瓜视频免费看黄片| 亚洲欧美精品自产自拍| 欧美zozozo另类| 免费黄频网站在线观看国产| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 日日摸夜夜添夜夜爱| 精品亚洲成国产av| 亚洲欧美精品专区久久| 日韩免费高清中文字幕av| h视频一区二区三区| 国产精品无大码| 亚洲精品国产av成人精品| 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲成人中文字幕在线播放| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 亚洲在久久综合| 亚洲国产精品专区欧美| 国产精品国产三级国产专区5o| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| xxx大片免费视频| 欧美3d第一页| 高清黄色对白视频在线免费看 | 免费看日本二区| 国产av精品麻豆| 国产精品三级大全| 国产欧美日韩一区二区三区在线 | 嫩草影院新地址| 国产高清三级在线| 黄片无遮挡物在线观看| 在线 av 中文字幕| 黑丝袜美女国产一区| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 欧美成人精品欧美一级黄| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 久久久久久久大尺度免费视频| 精品熟女少妇av免费看| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 国产精品不卡视频一区二区| 久久人人爽人人爽人人片va| 内地一区二区视频在线| 国产极品天堂在线| 国产精品熟女久久久久浪| 在线精品无人区一区二区三 | 国产成人午夜福利电影在线观看| 亚洲国产精品专区欧美| 久久人人爽人人片av| 久久久久久久久久人人人人人人| 久久人人爽av亚洲精品天堂 | 伦理电影免费视频| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 国产精品福利在线免费观看| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 国产成人freesex在线| 中国三级夫妇交换| 国产69精品久久久久777片| 免费观看av网站的网址| 国产成人免费无遮挡视频| 青春草视频在线免费观看| 美女主播在线视频| 一级黄片播放器| 国产av码专区亚洲av| 国产综合精华液| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 亚洲欧美日韩无卡精品| 亚洲精品成人av观看孕妇| 九九在线视频观看精品| 久久韩国三级中文字幕| 国产毛片在线视频| 久久久久久伊人网av| 亚洲四区av| 亚洲国产精品国产精品| 午夜免费鲁丝| av女优亚洲男人天堂| 国产成人a区在线观看| 在线观看av片永久免费下载| 91久久精品国产一区二区三区| 精品久久久精品久久久| 成年av动漫网址| 成人亚洲精品一区在线观看 | 精品久久久久久久久亚洲| 欧美zozozo另类| 丝瓜视频免费看黄片| 成人亚洲欧美一区二区av| 最近最新中文字幕免费大全7| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 亚洲av.av天堂| 亚洲四区av| 亚洲丝袜综合中文字幕| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 国产精品爽爽va在线观看网站| 99热全是精品| 99re6热这里在线精品视频| 草草在线视频免费看| 免费观看的影片在线观看| 欧美+日韩+精品| xxx大片免费视频| 成年av动漫网址| 汤姆久久久久久久影院中文字幕| 水蜜桃什么品种好| 边亲边吃奶的免费视频| 亚洲av免费高清在线观看| 伊人久久精品亚洲午夜| 在线观看国产h片| 久久久久久久亚洲中文字幕| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 日韩一区二区三区影片| 身体一侧抽搐| 99久国产av精品国产电影| 亚洲欧美日韩东京热| 国产精品爽爽va在线观看网站| 国产成人a区在线观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 日本黄色片子视频| 亚洲真实伦在线观看| 热99国产精品久久久久久7| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 免费大片18禁| 赤兔流量卡办理| 久久久久久久久大av| 如何舔出高潮| 哪个播放器可以免费观看大片| 在线免费观看不下载黄p国产| 制服丝袜香蕉在线| 午夜福利影视在线免费观看| 黄色日韩在线| 国产精品一区二区在线不卡| 久久久精品免费免费高清| 高清日韩中文字幕在线| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 黄片无遮挡物在线观看| 成年免费大片在线观看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 我要看黄色一级片免费的| 看十八女毛片水多多多| 国精品久久久久久国模美| 欧美97在线视频| 国产精品福利在线免费观看| 99九九线精品视频在线观看视频| 男人和女人高潮做爰伦理| 在线观看一区二区三区激情| 黄色配什么色好看| 亚洲美女黄色视频免费看| 亚洲国产最新在线播放| 伊人久久国产一区二区| 精品熟女少妇av免费看| 国产高清有码在线观看视频| 久久久久久久国产电影| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 女人十人毛片免费观看3o分钟| 成人综合一区亚洲| 日韩伦理黄色片| av不卡在线播放| 精品一区在线观看国产| 日韩视频在线欧美| 日本黄色日本黄色录像| 国产深夜福利视频在线观看| 人人妻人人爽人人添夜夜欢视频 | 亚洲丝袜综合中文字幕| 中文字幕av成人在线电影| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 国产精品爽爽va在线观看网站| 亚洲精品日本国产第一区| 久久这里有精品视频免费| 边亲边吃奶的免费视频| 精品少妇久久久久久888优播| 亚洲国产精品国产精品| 日韩人妻高清精品专区| 黄色怎么调成土黄色| 丝袜喷水一区| 国产黄色免费在线视频| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 日本欧美视频一区| 免费人妻精品一区二区三区视频| av在线播放精品| 欧美一级a爱片免费观看看| 蜜臀久久99精品久久宅男| 国模一区二区三区四区视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 草草在线视频免费看| 免费看av在线观看网站| 免费观看a级毛片全部| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 日产精品乱码卡一卡2卡三| 国产人妻一区二区三区在| 久久人妻熟女aⅴ| 最近手机中文字幕大全| 国产成人精品久久久久久| 日韩免费高清中文字幕av| 国产av精品麻豆| 一级毛片我不卡| av福利片在线观看| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 国产成人aa在线观看| 国产成人精品久久久久久| 亚洲四区av| 男女免费视频国产| 熟女人妻精品中文字幕| 精品人妻偷拍中文字幕| 亚洲精品成人av观看孕妇| 亚洲一区二区三区欧美精品| 国产亚洲一区二区精品| 欧美日韩精品成人综合77777| 亚洲av综合色区一区| 在线观看免费日韩欧美大片 | 中文字幕精品免费在线观看视频 | 三级国产精品片| 国产精品国产三级专区第一集| 少妇人妻精品综合一区二区| 亚洲av欧美aⅴ国产| 水蜜桃什么品种好| av在线观看视频网站免费| 99热这里只有是精品在线观看| 国产精品偷伦视频观看了| 韩国高清视频一区二区三区| 国产真实伦视频高清在线观看| 一级av片app| 欧美日韩精品成人综合77777| 中文字幕制服av| 婷婷色综合大香蕉| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 男女下面进入的视频免费午夜| 蜜桃久久精品国产亚洲av| 亚洲国产av新网站| 国产成人a区在线观看| 欧美精品国产亚洲| 午夜免费观看性视频| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 成人午夜精彩视频在线观看| 国产高潮美女av| 男女边摸边吃奶| 天天躁日日操中文字幕| 国产在线男女| 日本色播在线视频| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 日本免费在线观看一区| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 国产爽快片一区二区三区| 亚洲真实伦在线观看| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 99国产精品免费福利视频| 99热网站在线观看| 一级黄片播放器| 寂寞人妻少妇视频99o| 综合色丁香网| 在线观看免费视频网站a站| 日本vs欧美在线观看视频 | 欧美高清性xxxxhd video| 免费高清在线观看视频在线观看| 午夜福利影视在线免费观看| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 91久久精品国产一区二区三区| 久久久久久久亚洲中文字幕| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 久久99热6这里只有精品| 最后的刺客免费高清国语| 亚洲精品第二区| 国产精品一二三区在线看| 色网站视频免费| 精品一区在线观看国产| 丝袜喷水一区| 精品国产三级普通话版| 熟女人妻精品中文字幕| 最近中文字幕2019免费版| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 免费黄频网站在线观看国产| 欧美日韩精品成人综合77777| 国产精品一区www在线观看| 夫妻性生交免费视频一级片| 久久影院123| 中文在线观看免费www的网站| 少妇人妻一区二区三区视频| 女性被躁到高潮视频| 女性生殖器流出的白浆| 成人漫画全彩无遮挡| 久久久久久久大尺度免费视频| 2022亚洲国产成人精品| 亚洲色图综合在线观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| av女优亚洲男人天堂| 日韩国内少妇激情av| 色哟哟·www| 免费看av在线观看网站| 国产高潮美女av| 精品久久久精品久久久| 精品少妇黑人巨大在线播放| 国产亚洲欧美精品永久| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 在线观看av片永久免费下载| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 久久国产精品大桥未久av | 干丝袜人妻中文字幕| 亚洲欧洲国产日韩| 一级爰片在线观看| 成人漫画全彩无遮挡| 看十八女毛片水多多多| 国产淫片久久久久久久久| 久久久亚洲精品成人影院| 干丝袜人妻中文字幕| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 成人综合一区亚洲| 天堂8中文在线网| 久久女婷五月综合色啪小说| 国产人妻一区二区三区在| 欧美日韩在线观看h| 国产久久久一区二区三区| 亚洲国产欧美在线一区| 亚洲精品视频女| 少妇 在线观看| 男人舔奶头视频| 国产精品熟女久久久久浪| 亚洲成人av在线免费| 日日摸夜夜添夜夜爱| 精品少妇黑人巨大在线播放| 国产精品一区二区在线不卡| 国产精品国产av在线观看| 国产精品免费大片| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 99久久中文字幕三级久久日本| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 26uuu在线亚洲综合色| 男人狂女人下面高潮的视频| 欧美精品一区二区免费开放| 成年免费大片在线观看| 在线观看免费日韩欧美大片 | 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 成年av动漫网址| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 99久久精品一区二区三区| 嫩草影院新地址| 日本免费在线观看一区| 99热全是精品| 亚洲综合色惰| 国产精品人妻久久久久久| 美女福利国产在线 | 精品久久久精品久久久| 久久久午夜欧美精品| 国产深夜福利视频在线观看| 免费av中文字幕在线| 亚洲中文av在线| 亚洲国产色片| av免费观看日本| 国产成人a区在线观看| 一级毛片久久久久久久久女| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 韩国高清视频一区二区三区| 成人国产av品久久久| 亚洲成人一二三区av| 中国三级夫妇交换| 国产成人一区二区在线| 久久国内精品自在自线图片| 自拍偷自拍亚洲精品老妇| av线在线观看网站| av一本久久久久| 欧美最新免费一区二区三区| 国产成人aa在线观看| 精品国产三级普通话版| 欧美变态另类bdsm刘玥| 欧美xxxx黑人xx丫x性爽| 在线观看av片永久免费下载| 亚洲不卡免费看| 一级毛片电影观看| 国产高清不卡午夜福利| 久久久久国产精品人妻一区二区| 精品国产三级普通话版| av视频免费观看在线观看| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 中文天堂在线官网| 高清毛片免费看| 夫妻午夜视频| .国产精品久久| 少妇熟女欧美另类| av免费在线看不卡| 99re6热这里在线精品视频| 一本一本综合久久| 少妇被粗大猛烈的视频| 人妻 亚洲 视频| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 国产乱人视频| 极品少妇高潮喷水抽搐| 舔av片在线| av.在线天堂| 亚洲精品456在线播放app| 十分钟在线观看高清视频www | 国产一区二区三区综合在线观看 | 国产精品无大码| 在线观看人妻少妇| 天堂8中文在线网| 日本黄大片高清| 久久久久久久国产电影| 男女国产视频网站| 精品国产露脸久久av麻豆| 国产无遮挡羞羞视频在线观看| 国产男人的电影天堂91| 国产在线视频一区二区| 乱系列少妇在线播放| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄| 尾随美女入室| 色婷婷久久久亚洲欧美| 日韩精品有码人妻一区| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 精品久久久精品久久久| 国产 一区精品| 成年女人在线观看亚洲视频| 六月丁香七月| 国产黄频视频在线观看| 亚洲国产成人一精品久久久| 亚洲国产av新网站| 久久精品夜色国产| 美女中出高潮动态图| av又黄又爽大尺度在线免费看| 亚洲三级黄色毛片| 狂野欧美激情性xxxx在线观看| 成人免费观看视频高清| 老司机影院成人| 国产一区二区三区av在线| 国产乱人偷精品视频| 欧美国产精品一级二级三级 | 久久久欧美国产精品| 丰满迷人的少妇在线观看| 亚洲无线观看免费| 国产成人免费无遮挡视频| 三级国产精品欧美在线观看| 三级国产精品片| 色婷婷av一区二区三区视频| 青春草视频在线免费观看| 日本av手机在线免费观看| 亚洲电影在线观看av| 最近的中文字幕免费完整| 久久国产乱子免费精品| 直男gayav资源| 成人国产av品久久久| 啦啦啦啦在线视频资源| 一区二区av电影网| 一个人免费看片子|