毛瑞軍

·論 著·

加長(zhǎng)型與標(biāo)準(zhǔn)型股骨假體用于高齡股骨頸骨折人工股骨頭置換術(shù)的對(duì)比研究

毛瑞軍

目的 比較標(biāo)準(zhǔn)型與加長(zhǎng)型股骨假體在高齡股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果。方法 選擇2010年1月～2015年1月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科收治的年齡≥80歲股骨頸骨折患者120例，男性66例，女性54例；年齡80～93歲。根據(jù)使用的股骨假體不同，分為對(duì)照組(62例)和觀察組(58例)。對(duì)照組選擇標(biāo)準(zhǔn)型股骨假體，觀察組選擇加長(zhǎng)型股骨假體，比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.914)，觀察組患者術(shù)后晚期并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組(P=0.000)。依據(jù)髖關(guān)節(jié)假體正位片Delee-Charnley分區(qū)法對(duì)兩組患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，觀察組骨溶解率與松動(dòng)率均為1.79%，明顯低于對(duì)照組的14.75%和16.39%(P=0.012,0.007)。術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組與對(duì)照組Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后1、2年觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(85.21±2.01)分和(86.45±2.86)分，明顯高于對(duì)照組的(81.43±1.67)分和(82.45±2.09)分(P=0.000)。結(jié)論 加長(zhǎng)型股骨假體治療高齡患者股骨頸骨折，具有較好匹配性和生物穩(wěn)定性，可以有效減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后遠(yuǎn)期Harris評(píng)分，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

股骨頸骨折； 置換術(shù)； 假體； 高齡

股骨頸骨折是老年人骨折的常見(jiàn)類(lèi)型。老年人好發(fā)股骨頸骨折與老年人平衡感與肢體協(xié)調(diào)能力下降、骨質(zhì)疏松、骨量減少及反應(yīng)遲鈍有關(guān)[1]。老年人股骨頸骨折后會(huì)出現(xiàn)較多嚴(yán)重并發(fā)癥，包括骨折不愈合、股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)周?chē)腔约⊙?、下肢深靜脈栓塞、肢體短缺等，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量。有資料顯示，高齡老年人股骨頸骨折后1年內(nèi)死亡率高達(dá)14%～16%[2]。股骨頭壞死是股骨頸骨折最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，這與股骨頸特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，股骨頸骨折后造成股骨頭血運(yùn)遭到破壞，易引起股骨頭壞死及股骨頭不連，有研究表明，20%～40%的高齡老年人會(huì)因?yàn)楣晒穷i骨折而導(dǎo)致股骨頭不連[3]。如何有效地治療老年人股骨頸骨折，提高術(shù)后患者的生活質(zhì)量，是應(yīng)當(dāng)關(guān)注并重視的問(wèn)題[4]。本研究回顧性分析高齡股骨頸骨折患者使用不同股骨假體的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的臨床效果及術(shù)后長(zhǎng)期隨訪Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況。

臨床資料

1 一般資料

對(duì)2010年1月～2015年1月收治的120例年齡≥80歲的股骨頸骨折均行人工股骨頭置換術(shù)患者，按照使用股骨假體的類(lèi)型不同，分為對(duì)照組與觀察組。對(duì)照組62例，男性34例，女性28例；年齡80～93歲，平均85.21歲。Gorden分型：Ⅲ型42例，Ⅳ型20例。觀察組58例，男性32例，女性26例；年齡80～91歲，平均83.55歲。Gorden分型：Ⅲ型39例，Ⅳ型19例。兩組患者性別比例、平均年齡、Gorden骨折分型無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥80歲；(2)非病理性骨折；(3)無(wú)精神病史，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙；(4)無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎；(5)家屬同意手術(shù)并簽署知情同意書(shū)；(6)取得患者聯(lián)系方式，并同意隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)病理性股骨頸骨折；(3)股骨頸骨折合并其他影響下肢運(yùn)動(dòng)功能的；(4)有嚴(yán)重傳染性疾病、心、肝、腎等重要臟器功能不全，身體狀況不能耐受手術(shù)的患者；(5)排除合并有嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎的患者；(6)拒絕隨訪者。

2 手術(shù)方法

所有患者術(shù)前均經(jīng)過(guò)內(nèi)科會(huì)診，心率控制在90次/min以下，SpO2≥90%，血紅蛋白≥80g/L，入院2～3d生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行手術(shù)。選擇硬膜外麻醉或靜脈復(fù)合麻醉，取仰臥位，麻醉效果滿(mǎn)意后，選擇髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路，于股骨干后側(cè)沿股骨大粗隆做一6～9cm縱行切口；選擇K-L入路，切開(kāi)皮膚、皮下組織和闊筋膜，顯露下孖肌、閉孔內(nèi)肌和股方肌并全部切斷，注意保護(hù)坐骨神經(jīng)，切斷梨狀肌，T形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頸和大粗隆、小粗隆，自截骨矩處離斷，取出股骨頭和股骨頸處碎骨，使用髓腔銼擴(kuò)髓腔。依據(jù)髓腔形態(tài)選擇加長(zhǎng)型股骨假體或標(biāo)準(zhǔn)型股骨假體(北京愛(ài)康宜誠(chéng)醫(yī)療器械股份有限公司，加長(zhǎng)型規(guī)格為15#～19#，標(biāo)準(zhǔn)型規(guī)格為11#～13#)，應(yīng)用C型臂X線機(jī)透視觀察股骨假體是否匹配，沖洗術(shù)野，放置負(fù)壓引流后逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，穿彈力襪預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后常規(guī)攝髖關(guān)節(jié)X線片(圖1～2)。

圖1 患者女性，88歲。Ⅲ型股骨頸骨折，標(biāo)準(zhǔn)型股骨假體

圖2 患者女性，85歲。Ⅲ型股骨頸骨折，加長(zhǎng)型股骨假體

3 觀察指標(biāo)

比較觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥，包括早期并發(fā)癥與晚期并發(fā)癥情況。X線片觀察人工假體情況，依據(jù)Delee-Charnley分區(qū)法評(píng)估股骨骨溶解情況和股骨假體是否松動(dòng)。Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

隨訪于術(shù)后3、6個(gè)月，1、2年進(jìn)行，隨訪包括有無(wú)大腿疼痛、獨(dú)立行走能力，檢查患者股骨頸部位是否存在壓痛、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度。觀察組有2例患者在隨訪過(guò)程中因?yàn)槟X卒中死亡，對(duì)照組有1例因?yàn)榉尾扛腥舅劳?均作為排除病例，其余患者均隨訪至預(yù)定期限。

1 術(shù)后并發(fā)癥比較

術(shù)后早期并發(fā)癥主要有切口感染、肺部感染及泌尿系感染和深靜脈血栓，晚期并發(fā)癥包括疼痛較重、股骨假體松動(dòng)或脫位。對(duì)照組與觀察組術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.914)。觀察組術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

2 Delee-Charnley分區(qū)法影像學(xué)評(píng)估結(jié)果

對(duì)照組與觀察組Delee-Charnley分區(qū)法影像學(xué)評(píng)估情況見(jiàn)表2。觀察組骨溶解1例，對(duì)照組骨溶解9例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組股骨假體松動(dòng)有1例，對(duì)照組股骨假體松動(dòng)有10例，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2 Delee-Charnley影像學(xué)評(píng)估結(jié)果比較[n(%)]

3 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組患者術(shù)后隨訪3、6個(gè)月，1、2年Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分見(jiàn)表3。由表3可知，術(shù)后兩組患者3、6個(gè)月Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但術(shù)后1、2年Harris評(píng)分，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，分)

討 論

正常成人的股骨頸部位所承受的軀體力量通過(guò)股骨頸彎曲、扭曲轉(zhuǎn)化至骨小梁的張力，高齡老年人由于骨質(zhì)疏松、骨量減少導(dǎo)致骨密度降低，所以承受同樣的壓力，高齡老年人股骨頸更易發(fā)生骨折[5]。老年人發(fā)生股骨頸骨折后預(yù)后較差，這是由于高齡老年人骨折前常合并有不同的基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，這對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響較大，常會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生心力衰竭、壓瘡、傷口感染等。有研究表明[6]，高齡老年人術(shù)后1年死亡率因?yàn)樾g(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生升高至15%～35%。隨著現(xiàn)代社會(huì)-生物-心理醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，對(duì)高齡老年人股骨頸骨折的處理原則是盡早恢復(fù)老年人的運(yùn)動(dòng)功能、降低臥床時(shí)間及減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。

臨床上針對(duì)高齡股骨頸骨折患者治療有非手術(shù)治療與手術(shù)治療兩種方式，非手術(shù)治療多適用于股骨頸斷端無(wú)嵌插、無(wú)移位的患者，也適用于身體情況不耐受手術(shù)的高齡患者，但患者需要長(zhǎng)期臥床，易導(dǎo)致墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、壓瘡等。手術(shù)治療股骨頸骨折主要有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、外固定、人工髖關(guān)節(jié)置換等，內(nèi)固定與外固定同樣需要患者長(zhǎng)期臥床，增加了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。人工髖關(guān)節(jié)置換也易出現(xiàn)假體脫位、松動(dòng)和假體柄折斷等并發(fā)癥[8]。針對(duì)以上治療方法的各種缺陷，本研究使用抗生素型股骨假體治療股骨頸骨折，依據(jù)伸入股骨近端髓腔長(zhǎng)度的不同分為標(biāo)準(zhǔn)型股骨假體與加長(zhǎng)型股骨假體，股骨假體具有穩(wěn)定、適應(yīng)骨髓腔等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于老年股骨頸骨折患者。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.914)。觀察組患者術(shù)后晚期并發(fā)癥明顯少于對(duì)照組(P=0.000)。分析原因，在股骨中段，由于前弓角的存在，于側(cè)位片中可見(jiàn)股骨呈S型。正常成年人前弓角角度為(10.6±1.8)°，各種原因如股骨頸骨折、股骨干骨折造成前弓角角度發(fā)生變化會(huì)導(dǎo)致人體負(fù)荷力線變化，股骨頭水平偏距或垂直偏距與股骨頭臼間適應(yīng)關(guān)系發(fā)生變化，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)大，造成軟骨炎、骨關(guān)節(jié)炎等不良后果[9-11]。由于依據(jù)髖關(guān)節(jié)假體正位片Delee-Charnley分區(qū)法對(duì)兩組患者進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估，觀察組骨溶解率與松動(dòng)率均為1.79%，明顯低于對(duì)照組的14.75%和16.39%(P=0.012,0.007)。標(biāo)準(zhǔn)型股骨假體未通過(guò)前弓角，股骨假體的下半段僅僅依靠骨水泥的黏附作用，而加長(zhǎng)型股骨假體通過(guò)了股骨頸的前弓角，可以較好地傳導(dǎo)縱軸方向的壓力；同時(shí)由于在前弓角處形成的杠桿作用，有效地分解了來(lái)自股骨頸干角冠狀面的分力，從而使加長(zhǎng)型股骨假體外側(cè)的剪應(yīng)力得到平衡，減少了剪應(yīng)力對(duì)加長(zhǎng)型股骨假體的溶解作用，故有效解決了假體下沉，下端松動(dòng)等問(wèn)題[12]。術(shù)后3、6個(gè)月，觀察組與對(duì)照組Harris評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但術(shù)后1、2年觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為(85.21±2.01)分和(86.45±2.86)分，明顯高于對(duì)照組的(81.43±1.67)分和(82.45±2.09)分(P=0.000)。

股骨假體可以將肢體或其他壓力傳導(dǎo)至股骨體，降低了股骨頸彎曲處的剪切力與張應(yīng)力[13]。在解剖學(xué)上，股骨干上段和中段自上而下略向前凸起，即在冠狀面上存在一個(gè)約為10°的前弓角；前弓角是股骨上段存在的彎曲，于股骨內(nèi)斜位、外斜位中可見(jiàn)，并且加長(zhǎng)型股骨假體在矢狀面上最為接近股骨髓腔中段的股骨距外緣；股骨距外緣是干骺端有效髓腔的軸線，加長(zhǎng)型股骨假體最大程度地接觸干骺端骨髓內(nèi)壁，使其成為股骨近端主要受力部位[12，14]。故使用加長(zhǎng)型股骨假體置換的患者，在術(shù)后1、2年均有較為滿(mǎn)意的髖關(guān)節(jié)功能。

綜上所述，加長(zhǎng)型股骨假體可以有效提高患者術(shù)后遠(yuǎn)期Harris評(píng)分，改善髖關(guān)節(jié)功能，晚期并發(fā)癥較少，使用安全可靠，值得臨床推廣使用。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

Comparison of normal and long-type prosthesis for hip replacementin elderly patients with femoral neck fractures

MAORui-jun

(Department of Orthopedics,the Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University,Dalian 116001,China)

Objective To compare the effect of standard and long-type femoral prosthesis in elderly patients with femoral neck fracture. Methods A total of 120 patients of more than or equal to 80 years old with femoral neck fracture were selected in our hospital from Jan. 2010 to Jan. 2015. There were 66 males and 54 females,with age of 80-93 years old. They were divided into the control group (n=62) and the observation group (n=58) according to different femoral prosthesis. The control group was treated with standard femoral prosthesis,and the observation group was treated with long-type femoral prosthesis. The incidence of postoperative complications and related indicators were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the incidence of early postoperative complications between the two groups (P=0.914).The postoperative complications in the observation group were significantly less than those in the control group (P=0.000).On the basis of Delee-Charnley partition method for radiographic assessment of patients in the two groups,the rates of osteolysis and loosening were both 1.79% in the observation group,significantly lower than those of the control group of 14.75% and 16.39%(P=0.012,0.007). Three months and 6 months after surgery,no statistical significance in Harris score between the observation group and the control group was found; but 1 year and 2 years after surgery,Harris hip score in the observation group was (85.21±2.01) and (86.45±2.86),significantly higher than those of the control group [(81.43±1.67) and (82.45±2.09),P=0.000]. Conclusion The long-type femoral prosthesis for the treatment of elderly patients with femoral neck fracture has good biological stability,can effectively reduce the incidence of complications and improve the long-term postoperative Harris score.It is safe and reliable,and is worthy of clinical application.

femoral neck fracture； replacement; prosthesis; elderly

116001 大連，大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨科

1009-4237(2017)04-0266-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.007

2016-02-23；

2016-04-05)