椎弓根內(nèi)固定術(shù)式不同入路治療未合并神經(jīng)損傷胸腰段椎體爆裂性骨折對比觀察

李再學(xué)，謝文偉，冉雪蓮，姚漢剛，蘇廠堯

·論 著·

椎弓根內(nèi)固定術(shù)式不同入路治療未合并神經(jīng)損傷胸腰段椎體爆裂性骨折對比觀察

李再學(xué)，謝文偉，冉雪蓮，姚漢剛，蘇廠堯

目的 探討常規(guī)與改良后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折臨床效果。方法 東莞市第三人民醫(yī)院2010年3月～2014年7月收治的未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折患者110例，按不同入路分為后正中切口常規(guī)開放組(常規(guī)組，55例)和改良肌間隙入路行椎弓根內(nèi)固定組(改良組，55例)。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間，手術(shù)前后VAS評分、椎體前后緣高度比、Cobb角以及術(shù)后隨訪JOA評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 改良組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間分別為(52.25±8.84)min、(127.47±22.13)mL、(38.15±4.52)mL、(5.81±1.44)d，均優(yōu)于常規(guī)組的(74.47±10.19)min、(231.14±37.96)mL、(92.37±10.25)mL、(11.26±2.60)d，且該兩組術(shù)后7d,6、12個月VAS評分分別為(5.96±1.18)、(1.26±0.27)、(1.13±0.20)分，均低于常規(guī)組的(6.85±1.56)、(1.95±0.46)、(1.74±0.37)分(P<0.05)；改良組術(shù)后椎體前后緣高度比為(87.33±15.20)%、(91.74±6.86)%，Cobb角為(2.26±0.52)°,JOA評分為(25.38±3.77)，均顯著優(yōu)于常規(guī)組的(81.50±5.72)%、(94.20±7.09)%、(5.47±1.30)°、(22.15±3.40)，改良組患者切口感染和切口裂開發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。結(jié)論 相較于常規(guī)后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式，改良后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折更具優(yōu)勢。

胸腰椎骨折； 椎弓根； 內(nèi)固定； 入路

胸腰椎骨折是一類因垂直或彎曲高能量應(yīng)力沖擊所致的骨科常見創(chuàng)傷類型[1]。以往臨床治療胸腰椎爆裂性骨折通常采用后正中切口常規(guī)開放入路椎弓根固定術(shù)式治療，但術(shù)中對脊柱周圍肌群的廣泛剝離或牽拉易造成術(shù)后持續(xù)腰背疼痛，部分患者甚至出現(xiàn)肌無力癥狀，嚴重影響生活質(zhì)量和治療依從性[2-3]。近年來后正中切口下自肌間隙改良入路椎弓根固定術(shù)式開始被廣泛應(yīng)用于臨床治療，但對于何種后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式更具療效及安全性優(yōu)勢方面尚存在一定爭議。本次研究以筆者醫(yī)院2010年3月～2014年7月收治未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折患者110例作為研究對象，分別采用后正中切口常規(guī)開放和改良肌間隙入路行椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療；比較兩組患者圍手術(shù)期臨床指標、手術(shù)前后VAS評分、椎體前后緣高度比、Cobb角以及術(shù)后隨訪JOA評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等，探討常規(guī)與改良后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折臨床效果及安全性差異。

臨床資料

1 一般資料

本組共110例，按不同入路分為常規(guī)組和改良組，每組各55例。常規(guī)組男性30例，女性25例；年齡27～65歲，平均43.84歲。骨折部位：T114例、T1225例、L118例、L28例。骨折原因：道路交通傷31例，高處墜落傷18例，重物擊打傷6例。改良組男性32例，女性23例；年齡28～67歲，平均43.95歲。骨折部位：T116例、T1224例、L116例、L29例。骨折原因：道路交通傷33例，高處墜落傷17例，重物擊打傷5例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 納入與排除標準

納入標準：(1)單節(jié)段椎體骨折；(2)符合Denis分型爆裂性骨折[4]；(3)ASIA分級 E 級，無需行術(shù)中椎管減壓[5]；(4)椎管內(nèi)占位<1/3，Cobb角>15°；(5)T11～L2節(jié)段；(6)研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準；(7)患者或家屬簽署知情同意。排除標準：(1)需行后路減壓及椎管內(nèi)骨塊復(fù)位；(2)需行后路短節(jié)段椎弓根釘固定；(3)不穩(wěn)定型骨折；(4)無法耐受手術(shù)；(5)臨床資料不全。

3 治療方法

兩組患者均行全身麻醉，俯臥位，行后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜。常規(guī)組患者采用后正中切口下開放入路椎弓根內(nèi)固定治療，術(shù)中剝離椎旁肌群，并向雙側(cè)牽拉暴露關(guān)節(jié)突，于骨折椎體上下鄰近椎體處置入椎弓根螺釘固定。改良組患者則采用改良肌間隙入路行椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療，術(shù)中潛行分離并切開胸腰筋以確定入路肌間隙(多裂肌和最長肌間隙)，鈍性暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突，以人字嵴法置入椎弓根螺釘，同時采用撐開器對傷椎行復(fù)位，最后撤除撐開器完成分離椎旁肌肉復(fù)位。

4 觀察指標

(1)記錄患者圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后下地活動時間等，計算平均值；(2)術(shù)后疼痛程度評價采用疼痛模擬評分(VAS)進行[6]，分值0～10分，其中0分代表無痛，10分代表疼痛劇烈，難以忍受；(3)拍攝患者脊柱正側(cè)位X線片，計算椎體前后緣高度比和Cobb角度數(shù)；(4)腰背功能恢復(fù)程度評價采用JOA評分[6]，包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒邮芟薅燃鞍螂坠δ?，分值0～29分，分值越低提示功能障礙程度越明顯；(5)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，包括切口感染、切口裂開及螺釘位置不良，計算發(fā)生率。

5 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標比較

改良組患者圍手術(shù)期臨床指標均顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

改良組患者術(shù)后7d，6、12個月VAS評分均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)，見表2。

3 兩組患者手術(shù)前后椎體前后緣高度比和Cobb角比較

改良組患者術(shù)后12個月椎體前后緣高度比和Cobb角均顯著優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)，見表3。

4 兩組患者術(shù)后隨訪JOA評分比較

改良組患者術(shù)后6、12個月隨訪JOA評分均顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

5 兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

改良組患者切口感染和切口裂開發(fā)生率均顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標比較

與常規(guī)組相比：*P<0.05

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較

與常規(guī)組相比：*P<0.05

表3 兩組患者手術(shù)前后椎體前后緣高度比和Cobb角比較

與常規(guī)組相比：*P<0.05；與術(shù)前相比：△P<0.05

表4 兩組患者術(shù)后隨訪JOA評分比較

與常規(guī)組相比：*P<0.05

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n)

與常規(guī)組相比：*P<0.05

討 論

多裂肌是椎旁肌解剖結(jié)構(gòu)重要組成部分之一，自骶骨背側(cè)面，經(jīng)腰椎乳突、胸椎橫突及頸椎關(guān)節(jié)突直至棘突。已有研究證實，其在保證脊柱定向活動完成、胸腰椎節(jié)段平衡及剪切力調(diào)節(jié)方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用[7]。傳統(tǒng)后正中開放入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式實施過程中需對椎旁肌肉進行廣泛剝離，極易導(dǎo)致腰神經(jīng)損傷，同時術(shù)中對于椎旁肌群剝離牽拉是造成神經(jīng)支配失調(diào)及肌肉瘢痕出現(xiàn)的主要原因，嚴重影響手術(shù)療效和術(shù)后康復(fù)進程[8-9]。此外以多裂肌為代表的椎旁肌群損傷亦是誘發(fā)腰椎術(shù)后失敗綜合征出現(xiàn)主要原因[10]。

相較于常規(guī)后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式，改良后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式用于未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折治療具有以下優(yōu)勢：(1)術(shù)中操作全部在肌間隙內(nèi)完成，無需剝離肌肉起止點，有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，有助于預(yù)防椎旁肌深面神經(jīng)退行性病變發(fā)生[11]；(2)椎弓根置入時僅需短時間牽拉多裂肌即可有效暴露關(guān)節(jié)突，對于減少局部肌肉擠壓及血運阻斷具有重要意義；(3)有效保持多裂肌術(shù)后結(jié)構(gòu)完整性，可進一步加快患者術(shù)后下床及功能鍛煉進程[12]；(4)術(shù)中均為直視操作，無需復(fù)雜學(xué)習(xí)曲線即可完成，從而有效降低椎弓根螺釘放置不良風(fēng)險。

本次研究結(jié)果中，改良組患者圍手術(shù)期指標均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示改良后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折在縮短手術(shù)用時、減少術(shù)中創(chuàng)傷程度及術(shù)后康復(fù)時間方面優(yōu)勢明顯。改良組患者術(shù)后VAS評分，椎體前后緣高度比、Cobb角及JOA評分均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折行改良后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療有助于減輕術(shù)后腰背疼痛程度，提高脊柱功能恢復(fù)效果。筆者認為這一優(yōu)勢與經(jīng)肌間隙入路椎弓根固定術(shù)式實施過程中未大量剝離椎旁肌、術(shù)后萎縮及瘢痕形成量少密切相關(guān)[13]，同時患者多裂肌結(jié)構(gòu)及功能完整性保持對于加快術(shù)后脊柱功能恢復(fù)亦具有重要意義[14]。而改良組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，則證實相較于開放入路內(nèi)固定術(shù)式，多裂肌肌間隙入路內(nèi)固定治療未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折有助于預(yù)防術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生，治療安全性方面更符合臨床需要。但此類手術(shù)也存在一定缺點：(1)因為前方無支撐，所以可能導(dǎo)致椎體高度恢復(fù)不完全；(2)因為切口僅在后正中，可能導(dǎo)致后外側(cè)植骨融骨不完全、減壓不充分等情況出現(xiàn)[15]。

綜上所述，相較于常規(guī)后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式，改良后正中切口入路椎弓根內(nèi)固定術(shù)式治療未合并神經(jīng)損傷的胸腰椎爆裂性骨折具有操作簡便、微創(chuàng)及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，可有效降低術(shù)后腰背疼痛程度，促進脊柱功能恢復(fù)，且有助于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

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(本文編輯： 秦 楠)

Contrast observation of different approach for the treatment of thoracolumbarvertebral body burst fractures without neurological damage

LIZai-xue,XIEWen-wei,RANXue-lian,YAOHan-gang,SUChang-yao

(Third People’s Hospital of Dongguan,Dongguan,Guangdong 523000,China)

Objective To investigate the clinical effect of conventional and modified posterior incision approach with pedicle screw fixation for thoracolumbar burst fractures without neurological damage. Methods A total of 110 patients with thoracolumbar burst fractures were enrolled in our hospital from Mar. 2010 to Jul. 2014. The patients were divided into the conventional group (55 cases) and the modified group (55 cases),respectively,according to the use of posterior incision conventional approach and improved muscle gap approach for pedicle screw fixation. The operation time,blood volume,drainage volume,ambulation time,VAS score,vertebral anteroposterior height ratio,Cobb angle,JOA score and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The operation time,blood volume,drainage volume and ambulation time of the modified group was (52.25±8.84)min,(127.47±22.13)mL,(38.15±4.52)mL,(5.81±1.44)d respectively,better than those in the conventional group[(74.47±10.19)min,(231.14±37.96)mL,(92.37±10.25)mL,(11.26±2.60)d]. The VAS score of the modified group before sugery,7 days,6 months and 12 months after surgery was(5.26±1.02),(5.96±1.18),(1.26±0.27) and (1.13±0.20)respectively,significantly lower than those of the conventional group[(5.35±1.06),(6.85±1.56),(1.95±0.46),(1.74±0.37),P<0.05]. The posterior margin height ratio,Cobb’s angle and JOA score of the modified group were (87.33±15.20)%,(91.74±6.86)%,(2.26±0.52)°and(25.38±3.77)respectively,significantly better than those of the conventional group[(81.50±5.72)%,(94.20±7.09)%,(5.47±1.30)°,(22.15±3.40)]. The incidence of incisional infection and incisional dehiscence was significantly lower in the modified group than in the conventional group(P<0.05). Conclusion Compared with conventional posterior incision approach for pedicle screw fixation,modified posterior incision approach has advantages in the treatment of thoracolumbar burst fractures without neurological damage.

thoracolumbar fracture; pedicle; internal fixation; approach

523000 廣東，東莞市第三人民醫(yī)院

1009-4237(2017)04-0258-04

R 687.3

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.04.005

2016-02-23；

2016-09-30)