不同營(yíng)養(yǎng)方案在膽源性重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果

王榮華，莊曉燦，許衛(wèi)兵

胰腺作為人體重要的消化器官之一，全身各系統(tǒng)及重要器官均可因其病理生理異常而出現(xiàn)不同程度損傷。胰腺炎是由復(fù)雜病因?qū)е碌囊让讣せ疃挂认侔l(fā)生水腫、組織自身消化及出血，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)壞死等一系列病理性炎癥癥狀［1，2］。重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是以胰腺壞死、出血為主要特征，其在臨床上主要表現(xiàn)為突發(fā)惡心嘔吐、急性上腹痛和血、尿淀粉酶異常升高［3］。臨床上SAP患者通常并發(fā)腹膜炎、感染，甚至出現(xiàn)休克。同時(shí)作為一種急性全身消耗性疾病，SAP患者機(jī)體持續(xù)保持合成代謝低于分解代謝，且由于胃腸緊鄰胰腺，故當(dāng)胰腺出現(xiàn)炎癥后機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收會(huì)遭受?chē)?yán)重影響，眾多因素共同導(dǎo)致患者的免疫系統(tǒng)功能異常及機(jī)體的嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，進(jìn)一步引起多臟器功能異常或衰竭［4，5］。雖然在急性胰腺炎中SAP患者只占全部的兩成左右，但由于其對(duì)多器官的功能均可造成極大傷害，故其死亡率高、病情兇險(xiǎn)且病程較長(zhǎng)。所以臨床上要對(duì)SAP患者進(jìn)行例如營(yíng)養(yǎng)支持等多學(xué)科干預(yù)方案。近來(lái)大量的文獻(xiàn)研究顯示合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案可調(diào)節(jié)機(jī)體代謝平衡，顯著改善SAP患者的危險(xiǎn)狀態(tài)，安全度過(guò)急性期，并可改善消化道功能及結(jié)構(gòu)的完整性，使機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)得以保證［6］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enternal nutrition，EN）支持和腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）支持是目前臨床上主要的營(yíng)養(yǎng)支持方案。通過(guò)將筆者所在醫(yī)院2014年5月—2016年7月的90例SAP患者分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組，腸內(nèi)、腸外聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)組及完全腸外營(yíng)養(yǎng)組，對(duì)三組患者的療效進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2014年5月—2016年7月的90例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的SAP患者。按照患者接受營(yíng)養(yǎng)支持方案的不同將入選患者分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（A組，n=30），完全腸外營(yíng)養(yǎng)組（B組，n=30）和階段性營(yíng)養(yǎng)支持組（C組，n=30）。3組試驗(yàn)對(duì)象的相關(guān)臨床資料見(jiàn)表1。

表1 各組臨床資料對(duì)比

1.2 入選及診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）所有患者或家屬均對(duì)本實(shí)驗(yàn)均知情，且簽署知情同意書(shū)。（2）參考《中國(guó)急性胰腺炎診治指南草案》對(duì)SAP的定義標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、病史、影像學(xué)結(jié)果及實(shí)驗(yàn)室檢查排除其他疾病，確診為SAP。（3）所有患者無(wú)合并假性囊腫及胰腺壞死、膿腫。（4）排除消化道活動(dòng)性出血患者或完全梗阻的患者。（5）無(wú)其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，且肝腎功能正常。（6）所有患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分均無(wú)過(guò)敏情況發(fā)生。（7）排除血流動(dòng)力學(xué)治療后72h內(nèi)仍不正常的患者，或藥物無(wú)法控制的嚴(yán)重惡心、嘔吐患者。（8）該研究提請(qǐng)筆者所在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.3 方法 各組患者入院后3 d內(nèi)均進(jìn)行相關(guān)常規(guī)治療干預(yù)，例如：恢復(fù)電解質(zhì)、水的平衡及液體復(fù)蘇；針對(duì)性地對(duì)不同患者的臟器功能進(jìn)行相應(yīng)保護(hù)措施；采取相應(yīng)的抑制胰酶分泌措施并給予解痙、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療；給予各組對(duì)應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)支持保證各組患者能獲取同等量的氮量與熱量，即氮量 0.15～0.20 g/kg·d 、熱卡 104.6～125.5 kJ/kg·d；通過(guò)皮下注射胰島素或胰島素靜脈泵將血糖維持在120～150 mg/dl；腸道細(xì)菌應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療；使用大黃進(jìn)行灌腸，芒硝外敷皮膚，25%硫酸鎂導(dǎo)瀉。治療過(guò)程中需隨時(shí)觀察患者身體體征并根據(jù)患者實(shí)際情況及時(shí)采取相應(yīng)干預(yù)措施。

A組：接受常規(guī)治療的同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，安置好鼻腸營(yíng)養(yǎng)管當(dāng)日先通過(guò)鼻腸管緩慢注入500 ml葡萄糖氯化鈉對(duì)腸道適當(dāng)刺激；隔天即從30 ml/h開(kāi)始連續(xù)注入百普力并持續(xù)24 h，需達(dá)到（20±2）kcal/kg的能量和每日0.2 g/kg的氮量。B組：每日需達(dá)到（20±2）kcal/kg的能量和每日0.2 g/kg的氮量，氮源主要由平衡氨基酸提供，該院靜配中心將各營(yíng)養(yǎng)組分混合均勻置于3 L袋內(nèi)，經(jīng)過(guò)靜脈于經(jīng)輸液裝置于12 h內(nèi)勻速輸入機(jī)體。C組：結(jié)合患者胃腸道功能及病理變化情況實(shí)行3個(gè)步驟的階段性營(yíng)養(yǎng)支持，（1）患者入院3～10 d在進(jìn)行TPN營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的基礎(chǔ)上根據(jù)實(shí)際情況可選擇性配合輸注血漿或白蛋白；（2）EN聯(lián)合PN階段，在患者腸蠕動(dòng)及腹脹等相關(guān)癥狀緩解后可將鼻腸管置入空腸，并選擇百普素營(yíng)養(yǎng)劑行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，若無(wú)明顯不適反應(yīng)則以500 ml/d的劑量通過(guò)輸注泵將營(yíng)養(yǎng)制劑靜脈滴入機(jī)體，并視患者耐受情況逐漸增加滴速；（3）在實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查結(jié)果的證實(shí)下，若胃腸功能基本恢復(fù)正常且胰腺炎癥消退則可逐漸降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)用量，同時(shí)逐漸開(kāi)始進(jìn)食，直至完全恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)分析三組患者住院費(fèi)用、平均留院時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥和手術(shù)發(fā)生率，檢測(cè)三組患者接受相應(yīng)治療2周后外周靜脈血的白細(xì)胞（WBC）、中性粒細(xì)胞（NE）、 C 反應(yīng)蛋白（CRP）和白蛋白（ALB）等指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用x±s表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者住院費(fèi)用、平均留院時(shí)間和手術(shù)發(fā)生率對(duì)比 同A組相比，B組患者的住院花費(fèi)顯著升高（P＜0.05），C組患者的費(fèi)用低于B組，而高于A組，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；B組患者的手術(shù)發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于A、C兩組（P＜0.05），同時(shí)A組患者顯著高于C組患者（P＜0.05）；三組患者的留院時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組患者住院費(fèi)用、平均留院時(shí)間和手術(shù)發(fā)生率對(duì)比

2.2 治療兩周后三組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比 同B組相比，C組患者的ALB顯著升高，WBC、NE和CRP則顯著下降；B組相較于A組只有NE和CRP顯著降低（P＜0.05），而C組各指標(biāo)相較于A組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 治療兩周后三組患者相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

SAP作為病情發(fā)展迅速并可引發(fā)患者多器官功能異常的急性外科疾病，其最常見(jiàn)的病理改變?yōu)楦叽x反應(yīng)及嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致脂肪動(dòng)員、蛋白質(zhì)分解以及糖異生增加，直接引發(fā)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)異常及內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂，若不進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持可能會(huì)引發(fā)患者負(fù)氮平衡，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)難以恢復(fù)的免疫能力下降，并引發(fā)消化道梗阻、高熱和胰周感染等并發(fā)癥，造成患者病死率顯著升高［7，8］。故在 SAP 發(fā)病初期進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)病情預(yù)后及轉(zhuǎn)歸有著非常重要的意義。EN可促進(jìn)黏膜細(xì)胞增生，恢復(fù)腸道黏膜屏障因損傷而異常的功能，在保證腸道完整性的同時(shí)保證了患者正常的營(yíng)養(yǎng)代謝，同時(shí)EN經(jīng)由鼻腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持不會(huì)導(dǎo)致輸注營(yíng)養(yǎng)液不會(huì)刺激胰腺分泌［9］。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道指出EN不僅可以減少感染和手術(shù)出現(xiàn)率，還可減少患者住院時(shí)間［10］。但怎樣合理使用EN目前在臨床上尚無(wú)定論，由于彌漫性腹膜炎和腸麻痹是SAP患者中較為常見(jiàn)的并發(fā)癥，故若給予EN的時(shí)機(jī)不合理可能會(huì)使SAP患者的腹痛及腹部腫脹癥狀轉(zhuǎn)重，不僅對(duì)患者病情的回轉(zhuǎn)產(chǎn)生消極影響，還是胰腺炎加重和復(fù)發(fā)的重要誘因。

該研究通過(guò)對(duì)比腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，完全腸外營(yíng)養(yǎng)和階段性營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)SAP患者的治療效果發(fā)現(xiàn)階段性營(yíng)養(yǎng)支持組的手術(shù)發(fā)生率及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較其他兩組患者顯著降低，雖然三組患者的住院時(shí)間無(wú)明顯差別，但階段性營(yíng)養(yǎng)支持及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組的住院花費(fèi)較完全腸外營(yíng)養(yǎng)組低。合成于肝細(xì)胞的ALB是人體中重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可很好地反應(yīng)SAP患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)［11］。由于WBC具有防御疾病和吞噬細(xì)菌的功能，故其數(shù)值可反映機(jī)體的感染情況。NE在機(jī)體內(nèi)可發(fā)揮殺菌、吞噬和趨化的功能，其百分比可顯示機(jī)體細(xì)菌感染的情況。CRP于感染和急性創(chuàng)傷時(shí)可異常升高，由于患者在SAP過(guò)程中炎癥系統(tǒng)可被激活，從而導(dǎo)致CRP表達(dá)顯著升高［12］。文獻(xiàn)研究顯示CRP的表達(dá)情況與感染病變程度呈現(xiàn)顯著的正相關(guān)性，故CRP可作為檢測(cè)SAP嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，用以判斷SAP的臨床變化及預(yù)后［13］。本實(shí)驗(yàn)的結(jié)果顯示階段性營(yíng)養(yǎng)支持患者的ALB顯著高于完全腸外營(yíng)養(yǎng)，WBC、NE和CRP則顯著低于完全腸外營(yíng)養(yǎng)。同時(shí)階段性營(yíng)養(yǎng)支持患者的ALB的升高，WBC、NE和CRP的下降與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組差別不顯著，但有上升和下降的趨勢(shì)。說(shuō)明階段性營(yíng)養(yǎng)可明顯促進(jìn)SAP患者的負(fù)氮平衡，并改善了患者的營(yíng)養(yǎng)情況，同時(shí)還可夠減少患者細(xì)菌感染程度及患者的炎癥反應(yīng)程度。

綜上所述，階段性營(yíng)養(yǎng)可顯著下調(diào)SAP患者WBC、NE和CRP的水平，并顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及自身免疫能力，顯示階段性營(yíng)養(yǎng)對(duì)SAP的治療安全有效，是一種合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案。

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