小切口椎弓根螺釘內固定微創(chuàng)治療胸腰椎骨折的療效觀察

李克軍，鄒方亮，董建華

胸腰椎骨折是臨床上常見的脊柱損傷，不穩(wěn)定的胸腰椎骨折需要手術治療。目前臨床多采用后路切開復位內固定手術，重建脊柱的穩(wěn)定性，傳統(tǒng)后正中后路切開復位內固定手術，對脊柱椎旁肌廣泛地剝離和牽拉，使椎旁肌缺血和失神經(jīng)支配，創(chuàng)傷大、出血多，術后恢復慢［1］。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展和成熟，經(jīng)皮椎弓根螺釘內固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折中的應用愈發(fā)廣泛［2］，但由于空心椎弓根螺釘高昂的費用限制了經(jīng)皮椎弓根內固定在基層醫(yī)院的發(fā)展，筆者所在醫(yī)院采用自制拉鉤小切口微創(chuàng)普通U形椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折，取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以骨科2013年1月—2015年1月住院手術的60例胸腰椎骨折患者作為研究對象，根據(jù)手術方式分為小切口微創(chuàng)組（小切口微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定治療）和傳統(tǒng)組（傳統(tǒng)開放復位內固定治療）。微創(chuàng)組30例，男17例，女13例；年齡26～60 歲，平均（40±2）歲；椎體骨折部位 T114 例、T1210例、L111例、L25例；受傷原因：高處墜落傷15例，車禍傷10例，摔傷5例；骨折按Denis分型：A型4例，B型20例，C型6例。傳統(tǒng)組30例，男16例，女 14 例；年齡 28～62 歲，平均（41±1）歲；椎體骨折部位 T112例、T1212例、L110例、L26例；受傷原因：高處墜落傷14例，車禍傷9例，摔傷7例；骨折按Denis分型：A型5例，B型18例，C型7例。兩組年齡、性別、受傷原因、骨折部位對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）有明確的外傷史，術前經(jīng)X線片、CT檢查確診；（2）均為新鮮閉合骨折，傷后小于2周；（3）單一椎體骨折；（4）無下肢神經(jīng)癥狀；（5）CT檢查示骨折部位椎管侵占率＜50%，且椎體后方骨塊無翻轉移位。

排除標準：（1）有胸腰椎手術史患者；（2）嚴重的骨質疏松癥、病理性骨折；（3）骨折時間＞2周；（4）診斷不明確。

1.2 手術方法 （1）小切口微創(chuàng)椎弓根內固定組。患者全麻后取俯臥位，胸部和雙髂部用軟墊墊高，使腹部懸空，髖、膝關節(jié)稍屈曲，C型臂X線機定位傷椎和相鄰上下正常椎體的椎弓根體表投影，常規(guī)消毒鋪無菌巾單，貼護皮膚。以投影中心點為中心取2 cm皮膚切口，切開皮膚、皮下和腰背筋膜，自多裂肌和最長肌之間隙用食指指腹鈍性分離，安放自制的弧形拉鉤，顯露關節(jié)突和橫突的根部，胸10、胸11置釘點位于橫突上嵴的小結節(jié)處，胸12置釘點位于鞍區(qū)，腰椎置釘點為上關節(jié)突外緣切線和橫突中軸線的交點，于傷椎相鄰的上下椎置入4枚U型椎弓根螺釘，預彎并安放縱棒，縱向撐開，透視位置滿意，擰緊固定螺母，沖洗后關閉切口。（2）傳統(tǒng)組。行以傷椎為中心的后正中切口，切開皮膚、皮下，骨膜下剝離椎旁肌，顯露傷椎與上下椎體的椎板、橫突和關節(jié)突，置入椎弓根螺釘，撐開復位，固定牢固，安放橫連，放置乳膠管引流2條，關閉切口。

1.3 術后處理 術后應用抗生素預防感染24～48 h。術后48 h內根據(jù)病情拔除引流管，術后麻醉消失，患者清醒開始肢體功能鍛煉，常規(guī)行X線檢查，評估骨折復位情況和螺釘位置。兩組患者術后3 d帶支具下地活動，并進行腰背肌功能鍛煉，但避免前屈和后伸活動，術后常規(guī)支具外固定2.5個月。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術切口長度，手術時間，出血量。分別測量術前、術后即刻和末次隨訪正側位X線片，記錄傷椎后凸角（Cobb角），傷椎前緣高度比值=傷椎前緣高度/［（上椎體前緣高度+下椎體前緣高度）/2］×100%，采用視覺模擬疼痛系統(tǒng)評分（VAS）評估不同時間（術前、術后1 d、術后1周、末次隨訪）的疼痛情況。術后隨訪患者1年以上，術后1個月、3個月、半年、1年來門診或病房復查。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 15.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，兩組的術中術后指標、Cobb角、傷椎前緣的高度比值、VAS疼痛評分比較采用兩獨立樣本的t檢驗，不同時間點比較采用重復測量數(shù)據(jù)方差分析；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期情況比較 與傳統(tǒng)組比較，微創(chuàng)組手術切口長度縮短，出血量減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），手術時間無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期情況比較（x±s）

2.2 兩組不同時間點VAS疼痛評分比較 術后不同時間微創(chuàng)組的VAS評分均顯著低于傳統(tǒng)組患者（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組不同時間點的VAS疼痛評分比較（x±s，分）

2.3 兩組不同時間傷椎前緣高度比值與Cobb角變化的比較 兩組的術前、術后即刻及末次隨訪時的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后即刻傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角與術前相比均得到明顯矯正，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組末次隨訪時的傷椎前緣高度和矢狀面Cobb角與術后即刻相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；Cobb角的恢復和手術方式無關。見表3。

2.4 典型病例 患者男性，32歲，L1椎體壓縮性骨折，采用自制拉鉤小切口微創(chuàng)椎弓根內固定手術治療，影像學資料見圖1。

表3 兩組不同時間傷椎前緣高度比值、Cobb角變化情況比較（x±s）

圖1 男，L 1椎體壓縮性骨折小切口微創(chuàng)椎弓根內固定治療影像學資料

3 討論

胸腰椎骨折一般指T11～L2節(jié)段的骨折，由于此節(jié)段是胸椎后凸和腰椎前凸的轉折點，是脊柱骨折的好發(fā)部位。對不穩(wěn)定的胸腰段骨折需要手術治療，以重建脊柱的穩(wěn)定性。椎弓根螺釘可以為胸腰椎骨折提供有效的即刻穩(wěn)定，后正中入路手術是后路治療胸腰椎骨折的經(jīng)典術式，但后正中開放手術兩側椎旁肌剝離，創(chuàng)傷大，出血多，住院時間長，術后椎旁肌和周圍瘢痕粘連，破壞了其正常生理功能，易引起頑固性腰背疼痛等并發(fā)癥。

隨著手術技術的進步，微創(chuàng)手術越來越受到人們的重視。Wiltse最先提出了最長肌和多裂肌間隙入路，胸腰段位置相對表淺，椎旁肌不發(fā)達，所以最長肌和多裂肌間隙容易進入。多裂肌始于上位椎體的棘突，斜行向下止于下位椎體的橫突，起到穩(wěn)定脊柱的作用，由腰神經(jīng)后支內側支對其進行支配。經(jīng)肌間隙入路不會破壞多裂肌的神經(jīng)支配，因而避免了術后肌肉的失神經(jīng)性退變。小切口微創(chuàng)經(jīng)肌間分離，避免了椎旁肌的剝離損傷，取得了良好的臨床療效［3-5］，沿肌間隙深層直達關節(jié)突和橫突，迅速找到椎弓根釘?shù)闹萌朦c，出血少，創(chuàng)傷小，同時減少了對椎旁肌的牽拉造成的肌肉組織的壞死變性，保持了后結構復合體的完整性，增強了脊柱的穩(wěn)定性，有利于術后的康復［6］。

小切口微創(chuàng)組手術具有以下優(yōu)點：（1）創(chuàng)傷小，術中術后出血少，術后疼痛較前緩解明顯；（2）術中采用自制的弧形拉鉤，兩個半弧形拉鉤對在一起，形成了一個圓形的通道，類似一個自動拉鉤，但又比自動拉鉤靈活，可以隨時移動，減少了肌肉等軟組織持續(xù)壓迫；（3）由于切口小，而且經(jīng)過自身存在的生理間隙容易愈合，減少了積血、感染、脂肪液化等并發(fā)癥［7］；（4）經(jīng)皮空心椎弓根螺釘 4 枚總費用在2.5萬元左右，而筆者采用普通的U形椎弓根螺釘4枚總費用為RMB7000元，通過微創(chuàng)的手術方式，達到了理想的手術效果，經(jīng)濟實用。注意事項：（1）術前仔細觀察椎弓根是否有變異，是否有細小畸形的椎弓根，術前俯臥擺放體位時胸前和雙髂部墊軟墊，有利于骨折椎體復位；（2）俯臥位時身體一定要擺正，正位透視棘突與兩側椎弓根等距，終板平行，側位像椎體終板上下緣平行，椎弓根影重疊；（3）準確定位肌間隙。切開皮膚皮下后，切開腰背筋膜時，不能切得太深，如果誤切了深層的肌肉，會引起肌肉出血，影響了尋找肌間隙。切開筋膜后，應先用食指指腹鈍性分離最長肌和多裂肌間隙，直達關節(jié)突和橫突根部，安放自制的弧形直角拉鉤，用電刀止血剝離顯露置釘位置，透視下植入U形椎弓根螺釘；（4）適當預彎縱棒，利用縱棒的弧度幫助骨折椎體復位，放置縱棒時應自頭端向尾端放置，因為頭端螺釘切口位置相對較淺，容易顯露，上螺帽時要先固定尾端螺帽，向頭端撐開固定；（5）保持良好的光源，術者最好帶頭燈，確保手術視野清晰；（6）小切口微創(chuàng)椎弓根復位內固定的技術難度在于椎弓根螺釘?shù)闹萌耄捎谇锌谛。曇靶?，術者必須要有豐富的胸腰椎后路開放手術經(jīng)驗，心中有一個立體的椎弓根置釘圖像，準確置入椎弓根螺釘。穿刺針在置釘點進入，正位透視影像上針尖應在椎弓根外緣上下徑的中點處，當椎弓根釘尾端到達關節(jié)突時，側位像釘尖應接近椎體的前1/4到1/3，而正位像上，釘尖應位于棘突與椎弓根之間，靠近棘突；（7）對于肥胖患者建議不要使用經(jīng)皮微創(chuàng)手術。

筆者認為，小切口微創(chuàng)椎弓根內固定對不需要減壓的胸腰段骨折手術臨床療效與傳統(tǒng)組相當，手術時間無明顯差異，缺點是不如傳統(tǒng)手術開放復位方便，不能安放橫連，但具有創(chuàng)傷小，出血少，術后疼痛輕，患者恢復快，經(jīng)濟實用等優(yōu)點，是一種可行而且合理、微創(chuàng)的手術方式，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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