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    74例肝硬化食管胃靜脈出血二級預(yù)防治療分析

    2012-12-10 12:01:41劉晶華張穎慧云南省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科云南省昆明市650021
    關(guān)鍵詞:門脈胃底肝移植

    鄒 玉 劉晶華 張穎慧 云南省第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科,云南省 昆明市 650021

    肝硬化食管胃靜脈曲張出血(gastroesophageal varices bleeding,GEVB)是肝硬化嚴(yán)重并發(fā)癥,未經(jīng)治療1~2年內(nèi)出血復(fù)發(fā)率達(dá)60%,病死率達(dá)33%[1]。避免再出血是改善預(yù)后的關(guān)鍵,現(xiàn)就我科收治的74例肝硬化GEVB患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討首次出血后3年內(nèi)預(yù)防出血措施與患者預(yù)后的關(guān)系。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 2002年1月-2010年12月資料完整的肝硬化GEVB患者74例,男49例,女25例,年齡19~78歲,平均年齡56.2歲。病因:乙型病毒性肝炎33例,酒精性10例,隱源性8例,丙型病毒性7例,自身免疫性7例,乙型病毒性混合酒精性6例,血吸蟲性2例,肝豆?fàn)詈俗冃?例,診斷標(biāo)準(zhǔn) :有肝硬化病史,因嘔血、解黑便入院,急診胃鏡檢查提示食管、胃底靜脈曲張,并見活動(dòng)性出血或血栓頭,排除其他原因所致出血。

    1.2 臨床表現(xiàn) 肝功能Child分級A級16例(21.6%),B級28例(37.8%),C級30例(40.5%);失血性貧血輕度6例(8.1%),中度35例(47.3%),重度26例(35.1%),極重度7例(9.5%),并脾功能亢進(jìn) 58例 (78.4%)。

    1.3 治療方法 (1)內(nèi)鏡治療:患者循環(huán)穩(wěn)定后行急診胃鏡檢查,確認(rèn)食管靜脈曲張出血,套扎出血點(diǎn)及周圍曲張靜脈,2周后再次套扎,伴有胃底靜脈曲張時(shí)同時(shí)注射a-氰丙烯酸正丁酯(組織膠),單純胃底靜脈曲張出血者注射組織膠直至出血停止血管閉塞。(2)藥物治療:經(jīng)內(nèi)鏡治療、病情穩(wěn)定后口服普奈洛爾,起始量20mg/d,逐漸增加劑量使基礎(chǔ)心率下降25%,此后長期維持治療,肝功能Child-C級、心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯者禁用。(3)脾臟切除及賁門血管離斷術(shù):內(nèi)鏡治療后再次出血、伴有脾功能亢進(jìn)的Child-A級、B級患者選擇該治療。(4)TIPS:內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)出血、肝功能Child-B、C級患者。(5)肝移植:內(nèi)鏡及藥物治療后仍反復(fù)出血,患者自愿接受肝移植者。

    1.4 臨床轉(zhuǎn)歸 好轉(zhuǎn):首次出血后3年內(nèi)無再出血,患者因其他并發(fā)癥就診。無效:3年內(nèi)因再出血死亡。

    2 結(jié)果

    食管曲張靜脈套扎69例(93%),同時(shí)胃底曲張靜脈注射組織膠22例(29.7%),單純胃底曲張靜脈注射組織膠5例(6.8%),預(yù)防性二次食管曲張靜脈套扎39例(52.7%),口服普奈洛爾41例(55.4%)。脾臟切除及賁門血管離斷術(shù)13例 (17.6%),TIPS 術(shù) 12 例 (16.2%),肝 移 植 5 例(6.8%)。好轉(zhuǎn)53例(71.6%),患者3年內(nèi)無再出血,但因并發(fā)癥反復(fù)就診,并發(fā)癥依次為:電解質(zhì)紊亂、肺部感染、胸腹腔積液、原發(fā)性肝癌。死亡21例(28.4%),其中遠(yuǎn)期出血誘發(fā)肝腎綜合征死亡7例,肝性腦病死亡4例,感染敗血癥死亡4例,近期大出血死亡2例,TIPS術(shù)后肝衰竭死亡2例,肝移植術(shù)后死亡2例。

    3 討論

    GEVB出血是肝硬化常見、嚴(yán)重并發(fā)癥,治療上在積極止血、糾正貧血的同時(shí)應(yīng)預(yù)防再出血。研究發(fā)現(xiàn)門脈高壓性胃病、胃靜脈曲張以及再發(fā)食管靜脈曲張是導(dǎo)致內(nèi)鏡治療后遠(yuǎn)期出血的原因[2],圈套脫落、排膠潰瘍引起近期再出血,套扎后近期出血多發(fā)生在治療后7~10d,肝功能Child-Pugh分級C級、血小板<40×109/L、曲張靜脈粗大者易再出血[3],反復(fù)出血導(dǎo)致內(nèi)鏡下治療難度增加。普奈洛爾可通過減慢心率、減少心輸出量、收縮內(nèi)臟血管降低門脈壓力,可預(yù)防內(nèi)鏡治療后再出血[4],但肝功能Child-C級者受限制,長期口服影響患者依從性,本組41例(55.4%)患者首次出血后均服用普奈洛爾治療,但1年后僅少數(shù)患者堅(jiān)持服用。本組中13例患者因復(fù)發(fā)出血行脾臟切除加賁門血管離斷術(shù),但術(shù)后遠(yuǎn)期仍再出血,距離手術(shù)時(shí)間最長5年,最短16個(gè)月,門脈血栓形成導(dǎo)致門脈壓力升高是主要原因[5]。覆膜支架的出現(xiàn),使TIPS術(shù)克服了支架再堵的缺陷,近年來再次成為治療GEVB的熱點(diǎn),本研究中12例行TIPS治療,死亡2例,療效好壞的關(guān)鍵在于病例選擇,術(shù)前應(yīng)肝功能評估、避免感染及頑固性腹水[6],本研究中1例酒精性肝硬化3年內(nèi)2次TIPS治療,最終因大出血死亡,原因與患者反復(fù)出血導(dǎo)致肝功能衰竭有關(guān)。

    肝硬化GEVB患者預(yù)后差,單純內(nèi)鏡治療遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)出血率高,外科斷流術(shù)因門脈壓力仍高導(dǎo)致遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)出血,TIPS及肝移植能降低門脈壓力,有效預(yù)防出血,但受肝儲(chǔ)備功能影響較大,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情,個(gè)體化制定治療方案。

    [1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(2008,杭州)〔J〕.中華消化雜志,2008,28(8):55l-558.

    [2]陳光蘭,徐磊.內(nèi)鏡下套扎術(shù)預(yù)防肝硬化食管胃底靜脈曲張出血的遠(yuǎn)期隨訪觀察〔J〕.中華消化雜志,2010,30(3):171-173.

    [3]韓濤,薛冬云.食管靜脈曲張結(jié)扎術(shù)后早期再出血預(yù)測模型的建立〔J〕.中華肝臟病雜志,2007,15(9):699-700.

    [4]程文芳,施瑞華.心得安對食管曲張靜脈套扎后再出血的影響〔J〕.世界華人消化雜志2009,17(1):83-85.

    [5]田豐,王媛.肝硬化患者門靜脈系統(tǒng)血栓形成29例分析〔J〕.肝臟雜志,2011,16(3):190-192.

    [6]原珊珊,韓國宏.TIPPS治療門脈高壓并發(fā)癥預(yù)后評價(jià)的現(xiàn)狀〔J〕.介入放射學(xué)雜志,2011,20(3):245-248.

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