小兒先心病介入治療的麻醉應用

楊德祥 朱鴻昭 甘肅省平涼市第二人民醫(yī)院麻醉科 744000

臨床上常見的先天性心臟病以往多經開胸和體外循環(huán)直視下進行修補治療。近年來，隨著封堵裝置及材料的不斷改進與完善，以及先心病介入治療技術的迅速發(fā)展，經心導管介入封堵術治療先心病已在臨床達到了廣泛的應用。2008年3月至今我院成功實施了介入封堵術治療小兒先心病30例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組30例患兒，其中ASAⅠ～Ⅱ級，室間隔缺損（VSD）12例，房間隔缺損（ASD）18例；男12例，女18例；年齡3～14（7.65±4.52）歲；體重6.7～40（21.35±7.72）kg。術前心功能Ⅰ～Ⅱ級。手術均在心導管室進行。

1.2 麻醉方法 麻醉前準備：常規(guī)禁食6h，禁飲4h，留置靜脈導管穿刺針。備好麻醉機、心臟除顫器、小兒氣管插管或置入小兒喉罩的器械以及麻醉和搶救藥品?；純喝胧液蟊O(jiān)測方面，常規(guī)在心前區(qū)胸壁放置聽診器監(jiān)聽呼吸音、呼吸頻率，同時可監(jiān)聽心率和心音的強弱。常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）及無創(chuàng)血壓（NIBP）血壓，監(jiān)聽心音，根據(jù)心音的強弱、心率及心律，評估循環(huán)狀態(tài)。必要時行有創(chuàng)動脈壓、動脈血氣。術前30min肌注魯米那4～6mg／kg，硫酸阿托品0.01～0.02mg／kg，術中丙泊酚1～2mg／（kg·h），鹽酸氯胺酮1～1.5mg／kg，并予鼻導管或面罩吸氧。術中根據(jù)手術需要，間斷靜注丙泊酚1～2mg／kg維持麻醉，必要時可間斷追加鹽酸氯胺酮1mg／kg。16例均用微量泵持續(xù)給藥，是因微量泵具有操作方便、可控性好、藥物劑量準確的優(yōu)點。若患兒嗆咳明顯，肢動頻繁，或出現(xiàn)明顯呼吸抑制或缺氧時，先加壓給氧癥狀不能緩解時行氣管內插管，控制呼吸，靜吸復合麻醉。術后入住監(jiān)護室觀察至患兒完全清醒。

2 結果

全組手術時間55～130min，平均手術時間（93.53±22.15）min。全部先心病患兒ASD和VSD介入封堵均獲成功。術中氯胺酮總量為（2.63±0.52）mg／（kg·h），丙泊酚總量為（5.95±2.70）mg／（kg·h）。30例患兒均在全憑靜脈麻醉下完成手術，其中有1例6歲VSD患兒術中出現(xiàn)嗆咳、喉痙攣，SpO2進行性下降（最低至85%），經面罩加壓吸氧逐漸緩解，所有患兒無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

隨著診斷技術和介入治療技術的不斷提高，介入治療在一些疾病的特定階段顯示出了優(yōu)于手術的效果［1］。小兒介入先心病封堵術可避免剖胸手術的損傷和危險，消除體外循環(huán)帶來的不良反應，明顯縮短住院時間，已逐步為先心病患兒及家長所接受，成為治療先心病的首選方法和常用方法。此類手術對麻醉的要求更安全、更平穩(wěn)、更舒適。30例均用微量泵持續(xù)給藥，是因微量泵具有操作方便、可控性好、藥物劑量準確的優(yōu)點。監(jiān)測方面，常規(guī)在心前區(qū)胸壁放置聽診器監(jiān)聽呼吸音、呼吸頻率，同時可監(jiān)聽心率和心音的強弱。常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓，監(jiān)聽心音，根據(jù)心音的強弱、心率及心律，評估循環(huán)狀態(tài)。先心病患兒由于血流動力學的改變，常合并有不同程度的循環(huán)機能障礙，手術和麻醉耐受能力差，麻醉醫(yī)師須了解心導管介入的操作步驟和可能帶來的血流動力學的紊亂，對因麻醉和操作引起的并發(fā)癥要作出迅速反應。介入手術治療雖然創(chuàng)傷小，在行股動、靜脈穿刺建立左右心導管時產生的疼痛易引起患兒不合作。為取得患兒的合作和操作順利，在心導管術前及過程中都需要一定的鎮(zhèn)靜藥物或施行全身麻醉。有時手術時間較長，術中需要行心臟彩色超聲心動圖協(xié)助封堵傘定位，需要麻醉過程平穩(wěn)且維持在一定的深度，因此介入麻醉的操作具有一定的特殊性。

我院從開展這項手術以來，多數(shù)患兒采用氯胺酮、丙泊酚聯(lián)合用藥全憑靜脈內麻醉，取得比較滿意的臨床效果。術前30min肌注魯米那（4～6mg／kg），能產生有效的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，硫酸阿托品（0.01～0.02mg／kg）以防止氯胺酮引起的呼吸道分泌物增加，起效快且安全。氯胺酮作用時間較長，在術中能提供良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛作用，但可使蘇醒恢復期延長及出現(xiàn)蘇醒期譫妄，且麻醉后完全蘇醒時間的長短與氯胺酮的用量有關，具有明顯的藥物蓄積作用［2］。丙泊酚用于先天性心臟病即使延長給藥時間，麻醉蘇醒也很好，無藥物蓄等特點，但缺乏鎮(zhèn)痛作用。因此，聯(lián)合用藥可為手術麻醉提供良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，縮短恢復期及減少術后并發(fā)癥［3］，且能夠減少氯胺酮、丙泊酚的單一用藥量，并能提供較穩(wěn)定的血流動力學變化。有利于術中麻醉的管理。小兒心臟介入麻醉中最常見的并發(fā)癥為呼吸抑制、心律失常、血壓下降等，并可繼發(fā)的影響循環(huán)功能的穩(wěn)定性［4］。嚴重時需行氣管內插管全麻。此外，對心導管操作可能引起的并發(fā)癥如心律失常、血壓下降等呼吸和血流動力學的改變，要及時發(fā)現(xiàn)，麻醉醫(yī)師應配合心導管醫(yī)生積極處理，保證患兒安全地度過手術期。小兒體重輕，總血容量低［4］，介入手術操作中的出血量，術者和麻醉者應該引起足夠的重視，必要時術中及時補充全血。本組術中出現(xiàn)1例喉痙攣可能與手術刺激、氣道的應激性高和麻醉深度有關。對于未行氣管內插管的介入先心病堵塞術患兒，要備好氣管內插管的器械和藥物，必要時氣管內插管保證呼吸道通暢，術中靜脈追加麻醉藥物時要注意麻醉藥物的量和注入速度，做好循環(huán)和呼吸的監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時處理，術畢結束，入住監(jiān)護室觀察數(shù)小時。所有患兒的小兒心臟介入手術均獲得成功，對于出現(xiàn)特別嚴重并發(fā)癥的患兒，要求麻醉醫(yī)師及心導管醫(yī)生做好隨時轉運患兒進入手術室的準備，防患于未然。

總的來說心導管室的設計較少關注到麻醉工作的需要，例如：空間、燈光、設備、通道和人員配備等各方面不能為麻醉提供如手術室那樣的優(yōu)良環(huán)境。因此，在實施麻醉前，必須確保各種裝備完好無缺，并與心內醫(yī)生密切溝通，必須熟悉手術的操作步驟及可能出現(xiàn)的種種意外情況，并將各種急救設備及藥品放在身邊，以便隨時應用，以提高麻醉安全性。先心病介入封堵術的麻醉管理關鍵在于呼吸管理，術中應保持呼吸道通暢，減少呼吸抑制的發(fā)生。氯胺酮、丙泊酚聯(lián)合用藥非插管全憑靜脈麻醉是小兒心臟介入治療中并發(fā)癥少，安全有效的麻醉選擇。

［1］秦鳴放.對我國微創(chuàng)外科現(xiàn)狀的思考〔J〕.國際外科學雜志，2008，35（8）：505－507.

［2］胡利才，方才.氯胺酮不良反應國內資料回顧性分析〔J〕.臨床麻醉學，2007，23（11）：935－936.

［3］黃悅，陳煜，等.小兒麻醉誘導期舒芬太尼對丙泊酚鎮(zhèn)靜作用的影響〔J〕.臨床麻醉學，2008，24（9）：741－743.

［4］劉俊杰，趙俊.主編.現(xiàn)代麻醉學〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：949－950.