鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系

張 磊 綜 述 鄭 維 審 校

1 南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖南省 衡陽市 421000； 2 湖南省人民醫(yī)院乳甲外科

甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢，有文獻報道［1］，近十年來發(fā)病人數(shù)急劇增加。如今已成為常見的惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的1.00%～4.42%，并且甲狀腺癌占頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率的首位，平均發(fā)病年齡為40歲左右，多發(fā)于年輕女性，對生命威脅很大。甲狀腺癌多變的生物學(xué)行為及病理進程的緩慢性和隱匿性，使其特異性診斷措施較少，缺乏特異的影像學(xué)改變，尤其對較小的病變，往往容易出現(xiàn)漏診、誤診、延誤治療、過度治療等情況。近年來通過超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷，甲狀腺鈣化與甲狀腺癌有明顯關(guān)系，尤其是單發(fā)結(jié)節(jié)。隨著Consorti等人［2］對甲狀腺的惡變與腺體內(nèi)出現(xiàn)鈣化間關(guān)系的深入研究，超聲學(xué)檢查已成為甲狀腺疾病術(shù)前檢查的最重要手段和金標(biāo)準之一，而鈣化尤其是微鈣化則是甲狀腺癌的特異性標(biāo)志之一。

1 鈣化的形成機制

1.1 良性鈣化 甲狀腺良性疾病出現(xiàn)鈣化較少，通常是增生和復(fù)舊交替發(fā)生的過程中，出現(xiàn)甲狀腺纖維組織增生，纖維增生影響甲狀腺濾泡的血運，造成甲狀腺出血、壞死，血腫吸收后結(jié)節(jié)囊性變，形成結(jié)節(jié)壁鈣化和纖維隔帶鈣化，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣片狀、團狀、弧形粗鈣化。

1.2 惡性鈣化 對惡性鈣化的形成原因目前有兩種推論，有學(xué)者認為，甲狀腺惡性腫瘤由于癌細胞生長迅速，腫瘤中血管及纖維組織增生迅速不平衡，乳頭尖端發(fā)生局灶性，進行性梗死，引起鈣鹽沉積于死亡細胞從而導(dǎo)致鈣化；也有人認為可能是腫瘤本身分泌一些物質(zhì)如糖蛋白和黏多糖而導(dǎo)致鈣化［3］。目前甲狀腺影像學(xué)診斷中的微小鈣化成為研究熱點之一，一直以來，其被認為與病理學(xué)上的砂粒體相對應(yīng)。砂粒體是一種直徑約為50～70μm的同心圓分層狀的磷酸鈣結(jié)構(gòu)，切面呈洋蔥樣，由于常為多枚細顆粒樣分布，狀如散砂，故稱砂粒體，甲狀腺乳頭癌中砂粒體形成過程目前仍存在爭議。傳統(tǒng)的觀點認為其主要與以下兩種生物學(xué)行為的終末階段有關(guān)：一是離腫瘤乳頭軸心血管較遠及較細的血管分支中出現(xiàn)缺血或形成血栓，繼而發(fā)生腫瘤細胞壞死，壞死的細胞互相融合后產(chǎn)生鈣鹽沉積而形成砂粒體［4］。另一種觀點認為砂粒體的形成是由于腫瘤周圍的淋巴管中的瘤栓發(fā)生壞死及鈣化，在某些情況下，淋巴管的破壞會導(dǎo)致纖維蛋白滲出并在淋巴管周圍發(fā)生纖維化。目前一些研究對傳統(tǒng)的觀點提出了質(zhì)疑，認為砂粒體的形成并非繼發(fā)于腫瘤壞死。Cameron等［5］認為砂粒體是由完好的腫瘤細胞釋放到局部的代謝產(chǎn)物繼發(fā)產(chǎn)生的營養(yǎng)不良性鈣化。

2 鈣化的分型及與甲狀腺癌的關(guān)系

根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)合并鈣化B超表現(xiàn)形式的不同，鈣化分為微鈣化、粗鈣化、周邊鈣化和孤立鈣化斑。微鈣化為多個強回聲光點＜2mm，呈簇狀或散在分布，伴或不伴聲影；粗鈣化為結(jié)節(jié)內(nèi)部有≥2mm的強回聲光斑，伴聲影；周邊鈣化為環(huán)繞結(jié)節(jié)周圍的粗鈣化，呈環(huán)形或弧形；孤立鈣化斑是單個粗鈣化，周圍未見環(huán)繞的甲狀腺結(jié)節(jié)。在各種鈣化中，微鈣化與甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌的關(guān)系最為密切。Moon等［6］的研究結(jié)果顯示，微鈣化診斷甲狀腺癌的靈敏度和特異度分別為44.20%和90.80%。Wang等［7］的近期報道指出，322例甲狀腺疾病患者，107例為惡性，68例甲狀腺癌有鈣化，其中非微小鈣化占42例，敏感性為39.25%；微小鈣化占26例，敏感性為24.30%，特異性分別為73.02%和96.74%。對預(yù)測甲狀腺癌，微小鈣化較非微小鈣化更有顯著性。這與郝儒田等［8］認為鈣化結(jié)節(jié)的良惡性在鈣化和微鈣化間有顯著差異（P＜0.001），甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化特別是微鈣化可作為診斷甲狀腺癌的特異指標(biāo)的觀點相符。Kwak等［9］認為：甲狀腺微鈣化是診斷乳頭狀癌的特異性指標(biāo)，達100%。這與Ohmori等［10］的研究結(jié)果基本相符。Consorti等［2］報道，單純微鈣化對甲狀腺癌診斷的特異度為83.00%～90.30%，而對乳頭狀腺癌的診斷特異度則可達93.00%～95.00%。Solibiati等報道微鈣化顯示對甲狀腺癌的診斷有著很高的特異性，達95.3%，與其他研究相符。究其原因可能是乳頭狀癌本來就占甲狀腺癌的多數(shù)，而微鈣化占鈣化的大多數(shù)，且一般認為，微鈣化與病理的砂粒體關(guān)系密切，而砂粒體主要就存在于乳頭狀癌中。

Moon等的研究結(jié)果顯示，粗鈣化對甲狀腺癌診斷的靈感度和特異度分別為9.70%和96.10%。雖然特異度高達96.10%，但相對于如此低的靈敏度，可以認為粗鈣化對甲狀腺癌診斷的陽性預(yù)測值遠不及微鈣化。國內(nèi)文獻的結(jié)論也與此相仿，粗鈣化占良性腫瘤鈣化的77.70%，而僅有17.00%的粗鈣化灶為惡性。Yoon等［11］對于周邊鈣化的研究發(fā)現(xiàn)，僅有18.5%的結(jié)節(jié)為惡性，與粗鈣化相仿，因而其意義也不及微鈣化，但作者同時指出，對于這種鈣化仍應(yīng)保持警惕，如不能通過B超上的其他特點確認，行細針穿刺細胞學(xué)檢查FNA甚至手術(shù)依然是正確的選擇。至于孤立鈣化斑，由于其并不包含任何結(jié)節(jié)，且發(fā)生率較低，被證實為甲狀腺癌的比例也遠較其他種類鈣化低，故可認為其對甲狀腺癌尚缺乏診斷價值。

3 超聲在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

超聲是一無創(chuàng)傷性診斷方法，超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評價甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)異常、穿刺活檢、監(jiān)測療效。隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術(shù)的應(yīng)用，超聲診斷甲狀腺疾病的準確率逐步提高。對于甲狀腺占位性病變，定位診斷超聲明顯優(yōu)于核掃描，準確率可達100%。近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺的診斷，同時由于癌細胞生長迅速，腫瘤中血管及纖維組織增生多見，組織過度增生就易出現(xiàn)鈣鹽沉積從而導(dǎo)致鈣化，所以有關(guān)鈣化對區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的意義越來越受到關(guān)注。

在病理檢查中鈣化還可定義為兩種形態(tài)：直徑＞2mm，不定形，非顆粒狀的粗鈣化；圓形或砂粒體樣，直徑≤2mm的微鈣化。超聲檢查中認為直徑＜2mm的鈣化點反映的就是病理中的砂粒體樣微鈣化。砂粒樣鈣化直徑≤2mm，聲像圖上表現(xiàn)為點狀強回聲，可散在分布，亦可呈蔟樣，聲影多不明顯。粗鈣化直徑＞2mm，聲像圖特點為斑塊樣強回聲，多伴聲影。Taki等［12］在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上觀察了大量甲狀腺良、惡性腫瘤的聲像圖特征，認為在各種聲像圖特征中，如結(jié)節(jié)是多發(fā)還是單發(fā)、是否有聲暈及液性暗區(qū)、邊界的特征等，在鑒別良、惡性方面均為不可靠。雖然僅有約62%的甲狀腺癌中出現(xiàn)砂粒樣鈣化，但是砂粒樣鈣化引起的微小點狀強回聲的出現(xiàn)很有意義，它被認為是甲狀腺乳頭狀癌特征之一。近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷，Khool等［3］報道超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的特異性為91.33%，而敏感性為43.06%。劉洪楓等［13］對817例術(shù)前超聲診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)患者研究發(fā)現(xiàn)，超聲總鈣化率為18.1%（148／817），最終病理診斷的總鈣化率為 19.6%（160／817）。其診斷準確率高達92.34%，與 Khool等報道一致?？梢娞讲榧谞钕俳Y(jié)節(jié)鈣化情況應(yīng)首選超聲檢查。但超聲所見的微小鈣化發(fā)現(xiàn)率低于病理中的砂粒體，如與一些纖維條索及濃聚的膠體形成的強回聲相似，聚集在一起，與粗大鈣化不能區(qū)分。需要注意的是，有報道稱B超對微鈣化的檢出敏感性相對較低（36%～66%），這可能因為：（1）病灶較小、病變太早期；（2）B超檢查受操作者主觀因素影響大；（3）病理方面，組織切面難以恰好通過鈣化灶，加之鈣化灶并非病理定性所需導(dǎo)致。

總之，甲狀腺鈣化與甲狀腺癌有明顯關(guān)系，目前國內(nèi)外普遍認為，微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異性最高的指標(biāo)，尤其對乳頭狀腺癌，特異性較高，但敏感性相對較低。鈣化的表現(xiàn)形式可作為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的參考，同時隨超聲診斷技術(shù)不斷發(fā)展和完善，對甲狀腺癌診斷有一定的規(guī)律可循，可作為鑒別甲狀腺腫瘤良、惡性的重要手段。

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