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    鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系

    2012-12-10 12:01:41
    醫(yī)學(xué)理論與實踐 2012年1期
    關(guān)鍵詞:砂粒探查乳頭狀

    張 磊 綜 述 鄭 維 審 校

    1 南華大學(xué)醫(yī)學(xué)院,湖南省 衡陽市 421000; 2 湖南省人民醫(yī)院乳甲外科

    甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢,有文獻報道[1],近十年來發(fā)病人數(shù)急劇增加。如今已成為常見的惡性腫瘤之一,約占全身惡性腫瘤的1.00%~4.42%,并且甲狀腺癌占頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率的首位,平均發(fā)病年齡為40歲左右,多發(fā)于年輕女性,對生命威脅很大。甲狀腺癌多變的生物學(xué)行為及病理進程的緩慢性和隱匿性,使其特異性診斷措施較少,缺乏特異的影像學(xué)改變,尤其對較小的病變,往往容易出現(xiàn)漏診、誤診、延誤治療、過度治療等情況。近年來通過超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷,甲狀腺鈣化與甲狀腺癌有明顯關(guān)系,尤其是單發(fā)結(jié)節(jié)。隨著Consorti等人[2]對甲狀腺的惡變與腺體內(nèi)出現(xiàn)鈣化間關(guān)系的深入研究,超聲學(xué)檢查已成為甲狀腺疾病術(shù)前檢查的最重要手段和金標(biāo)準之一,而鈣化尤其是微鈣化則是甲狀腺癌的特異性標(biāo)志之一。

    1 鈣化的形成機制

    1.1 良性鈣化 甲狀腺良性疾病出現(xiàn)鈣化較少,通常是增生和復(fù)舊交替發(fā)生的過程中,出現(xiàn)甲狀腺纖維組織增生,纖維增生影響甲狀腺濾泡的血運,造成甲狀腺出血、壞死,血腫吸收后結(jié)節(jié)囊性變,形成結(jié)節(jié)壁鈣化和纖維隔帶鈣化,表現(xiàn)為結(jié)節(jié)邊緣片狀、團狀、弧形粗鈣化。

    1.2 惡性鈣化 對惡性鈣化的形成原因目前有兩種推論,有學(xué)者認為,甲狀腺惡性腫瘤由于癌細胞生長迅速,腫瘤中血管及纖維組織增生迅速不平衡,乳頭尖端發(fā)生局灶性,進行性梗死,引起鈣鹽沉積于死亡細胞從而導(dǎo)致鈣化;也有人認為可能是腫瘤本身分泌一些物質(zhì)如糖蛋白和黏多糖而導(dǎo)致鈣化[3]。目前甲狀腺影像學(xué)診斷中的微小鈣化成為研究熱點之一,一直以來,其被認為與病理學(xué)上的砂粒體相對應(yīng)。砂粒體是一種直徑約為50~70μm的同心圓分層狀的磷酸鈣結(jié)構(gòu),切面呈洋蔥樣,由于常為多枚細顆粒樣分布,狀如散砂,故稱砂粒體,甲狀腺乳頭癌中砂粒體形成過程目前仍存在爭議。傳統(tǒng)的觀點認為其主要與以下兩種生物學(xué)行為的終末階段有關(guān):一是離腫瘤乳頭軸心血管較遠及較細的血管分支中出現(xiàn)缺血或形成血栓,繼而發(fā)生腫瘤細胞壞死,壞死的細胞互相融合后產(chǎn)生鈣鹽沉積而形成砂粒體[4]。另一種觀點認為砂粒體的形成是由于腫瘤周圍的淋巴管中的瘤栓發(fā)生壞死及鈣化,在某些情況下,淋巴管的破壞會導(dǎo)致纖維蛋白滲出并在淋巴管周圍發(fā)生纖維化。目前一些研究對傳統(tǒng)的觀點提出了質(zhì)疑,認為砂粒體的形成并非繼發(fā)于腫瘤壞死。Cameron等[5]認為砂粒體是由完好的腫瘤細胞釋放到局部的代謝產(chǎn)物繼發(fā)產(chǎn)生的營養(yǎng)不良性鈣化。

    2 鈣化的分型及與甲狀腺癌的關(guān)系

    根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)合并鈣化B超表現(xiàn)形式的不同,鈣化分為微鈣化、粗鈣化、周邊鈣化和孤立鈣化斑。微鈣化為多個強回聲光點<2mm,呈簇狀或散在分布,伴或不伴聲影;粗鈣化為結(jié)節(jié)內(nèi)部有≥2mm的強回聲光斑,伴聲影;周邊鈣化為環(huán)繞結(jié)節(jié)周圍的粗鈣化,呈環(huán)形或弧形;孤立鈣化斑是單個粗鈣化,周圍未見環(huán)繞的甲狀腺結(jié)節(jié)。在各種鈣化中,微鈣化與甲狀腺癌尤其是乳頭狀癌的關(guān)系最為密切。Moon等[6]的研究結(jié)果顯示,微鈣化診斷甲狀腺癌的靈敏度和特異度分別為44.20%和90.80%。Wang等[7]的近期報道指出,322例甲狀腺疾病患者,107例為惡性,68例甲狀腺癌有鈣化,其中非微小鈣化占42例,敏感性為39.25%;微小鈣化占26例,敏感性為24.30%,特異性分別為73.02%和96.74%。對預(yù)測甲狀腺癌,微小鈣化較非微小鈣化更有顯著性。這與郝儒田等[8]認為鈣化結(jié)節(jié)的良惡性在鈣化和微鈣化間有顯著差異(P<0.001),甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化特別是微鈣化可作為診斷甲狀腺癌的特異指標(biāo)的觀點相符。Kwak等[9]認為:甲狀腺微鈣化是診斷乳頭狀癌的特異性指標(biāo),達100%。這與Ohmori等[10]的研究結(jié)果基本相符。Consorti等[2]報道,單純微鈣化對甲狀腺癌診斷的特異度為83.00%~90.30%,而對乳頭狀腺癌的診斷特異度則可達93.00%~95.00%。Solibiati等報道微鈣化顯示對甲狀腺癌的診斷有著很高的特異性,達95.3%,與其他研究相符。究其原因可能是乳頭狀癌本來就占甲狀腺癌的多數(shù),而微鈣化占鈣化的大多數(shù),且一般認為,微鈣化與病理的砂粒體關(guān)系密切,而砂粒體主要就存在于乳頭狀癌中。

    Moon等的研究結(jié)果顯示,粗鈣化對甲狀腺癌診斷的靈感度和特異度分別為9.70%和96.10%。雖然特異度高達96.10%,但相對于如此低的靈敏度,可以認為粗鈣化對甲狀腺癌診斷的陽性預(yù)測值遠不及微鈣化。國內(nèi)文獻的結(jié)論也與此相仿,粗鈣化占良性腫瘤鈣化的77.70%,而僅有17.00%的粗鈣化灶為惡性。Yoon等[11]對于周邊鈣化的研究發(fā)現(xiàn),僅有18.5%的結(jié)節(jié)為惡性,與粗鈣化相仿,因而其意義也不及微鈣化,但作者同時指出,對于這種鈣化仍應(yīng)保持警惕,如不能通過B超上的其他特點確認,行細針穿刺細胞學(xué)檢查FNA甚至手術(shù)依然是正確的選擇。至于孤立鈣化斑,由于其并不包含任何結(jié)節(jié),且發(fā)生率較低,被證實為甲狀腺癌的比例也遠較其他種類鈣化低,故可認為其對甲狀腺癌尚缺乏診斷價值。

    3 超聲在甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷中的應(yīng)用

    超聲是一無創(chuàng)傷性診斷方法,超聲檢查甲狀腺已廣泛用于評價甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)異常、穿刺活檢、監(jiān)測療效。隨著高分辨率高頻超聲探頭及彩色多普勒超聲等技術(shù)的應(yīng)用,超聲診斷甲狀腺疾病的準確率逐步提高。對于甲狀腺占位性病變,定位診斷超聲明顯優(yōu)于核掃描,準確率可達100%。近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺的診斷,同時由于癌細胞生長迅速,腫瘤中血管及纖維組織增生多見,組織過度增生就易出現(xiàn)鈣鹽沉積從而導(dǎo)致鈣化,所以有關(guān)鈣化對區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的意義越來越受到關(guān)注。

    在病理檢查中鈣化還可定義為兩種形態(tài):直徑>2mm,不定形,非顆粒狀的粗鈣化;圓形或砂粒體樣,直徑≤2mm的微鈣化。超聲檢查中認為直徑<2mm的鈣化點反映的就是病理中的砂粒體樣微鈣化。砂粒樣鈣化直徑≤2mm,聲像圖上表現(xiàn)為點狀強回聲,可散在分布,亦可呈蔟樣,聲影多不明顯。粗鈣化直徑>2mm,聲像圖特點為斑塊樣強回聲,多伴聲影。Taki等[12]在總結(jié)前人研究的基礎(chǔ)上觀察了大量甲狀腺良、惡性腫瘤的聲像圖特征,認為在各種聲像圖特征中,如結(jié)節(jié)是多發(fā)還是單發(fā)、是否有聲暈及液性暗區(qū)、邊界的特征等,在鑒別良、惡性方面均為不可靠。雖然僅有約62%的甲狀腺癌中出現(xiàn)砂粒樣鈣化,但是砂粒樣鈣化引起的微小點狀強回聲的出現(xiàn)很有意義,它被認為是甲狀腺乳頭狀癌特征之一。近年來超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化已廣泛用于甲狀腺癌的診斷,Khool等[3]報道超聲探查甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的特異性為91.33%,而敏感性為43.06%。劉洪楓等[13]對817例術(shù)前超聲診斷為甲狀腺結(jié)節(jié)患者研究發(fā)現(xiàn),超聲總鈣化率為18.1%(148/817),最終病理診斷的總鈣化率為 19.6%(160/817)。其診斷準確率高達92.34%,與 Khool等報道一致??梢娞讲榧谞钕俳Y(jié)節(jié)鈣化情況應(yīng)首選超聲檢查。但超聲所見的微小鈣化發(fā)現(xiàn)率低于病理中的砂粒體,如與一些纖維條索及濃聚的膠體形成的強回聲相似,聚集在一起,與粗大鈣化不能區(qū)分。需要注意的是,有報道稱B超對微鈣化的檢出敏感性相對較低(36%~66%),這可能因為:(1)病灶較小、病變太早期;(2)B超檢查受操作者主觀因素影響大;(3)病理方面,組織切面難以恰好通過鈣化灶,加之鈣化灶并非病理定性所需導(dǎo)致。

    總之,甲狀腺鈣化與甲狀腺癌有明顯關(guān)系,目前國內(nèi)外普遍認為,微鈣化是超聲診斷甲狀腺癌特異性最高的指標(biāo),尤其對乳頭狀腺癌,特異性較高,但敏感性相對較低。鈣化的表現(xiàn)形式可作為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)的參考,同時隨超聲診斷技術(shù)不斷發(fā)展和完善,對甲狀腺癌診斷有一定的規(guī)律可循,可作為鑒別甲狀腺腫瘤良、惡性的重要手段。

    [1]McNeil C.Annual cancer statistics report raises key questions〔J〕.J Natl Cancer Inst,2006,98(22):1598-1599.

    [2]Consorti F,Benvenuti C,et al.Clinical signifi-cance of thyroid nodule calcification〔J〕.G Chir,2003,24(3):78-81.

    [3]Khool ML,Asa SL,Witterick IJ,et al.Thyroid calcification and its association with thyroid carcinoma〔J〕.Head Neck,2002,24(7):651-655.

    [4]陳昊.砂粒體在腫瘤中的形成與臨床意義〔J〕.河南腫瘤學(xué)雜志,1999,12(2):148-149.

    [5]Cameron RI,Mc Cluggage WG.Extensive psammomatous calcification of the uterus and cervix associated with a uterine serous carcinoma〔J〕.J Clin Pathol,2004,57(8):888-890.

    [6]Moon WJ,Jung SL,Lee JH,et al.Benign and malignantthyroid nodules:US differentiation multicenter retrospective study〔J〕.Radiology,2008,247(3):762-770.

    [7]Wang N,Xu Y,Ge C,et al.Association of sonographically detected calcification with thyroid carcinoma〔J〕.Head Neck,2006,28(12):1077-1083.

    [8]郝儒田,張筱驊,潘貽飛.甲狀腺乳頭狀癌與甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化的關(guān)系探討〔J〕.中國腫瘤臨床,2007,34(20):1178-1180.

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    [10]Ohmori N,Miyakawa M,Ohmori K,et al.Ultrasonographic findings of papillary thyroid carcinoma with Hashimoto's thyroiditis〔J〕.Intern Med,2007,46(9):547-550.

    [11]Yoon DY,Lee JW,Chang SK,et al.Peripheral calcification in thyroid nodules:ultrasonographic features and prediction of malignancy〔J〕.J Ultrasound Med,2007,26(10):1349-1355.

    [12]Taki S,Terahata S,Yamashita R,et al.Thyrurd calcifitatians songraphic patterns and incidence of cancer〔J〕.J Clin Imaging,2004,28:368 -371.

    [13]劉洪楓,唐偉松,楊志英,等.甲狀腺鈣化性病灶與甲狀腺癌〔J〕.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2003,25(5):626-629.

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