蛋白尿和血清氨基末端腦鈉肽前體水平對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響研究

姚 峰，劉 波，莊 紅，尹 俊，張?zhí)K川

·論著·

蛋白尿和血清氨基末端腦鈉肽前體水平對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響研究

姚 峰，劉 波，莊 紅，尹 俊，張?zhí)K川

目的 探討蛋白尿和血清氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響。方法 選取2012—2015年江漢大學(xué)附屬醫(yī)院(武漢市第六醫(yī)院)收治的慢性心力衰竭患者104例，其中有蛋白尿者41例，無蛋白尿者63例；預(yù)后良好者86例，預(yù)后不良者18例。比較有無蛋白尿、不同預(yù)后患者臨床資料，慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。結(jié)果 有無蛋白尿患者年齡、性別、吸煙率、高血壓發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、收縮壓、舒張壓、血肌酐水平、血尿酸水平、心率及使用利尿劑、洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)者所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；有蛋白尿者糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率及血清NT-proBNP水平高于無蛋白尿者，美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級劣于無蛋白尿者，左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)大于無蛋白尿者，左心室射血分數(shù)(LVEF)和使用β-受體阻滯劑者所占比例低于無蛋白尿者(P<0.05)。不同預(yù)后患者性別、吸煙率、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、舒張壓、血肌酐水平、血尿酸水平、心率及使用利尿劑、洋地黃類藥物、ACEI/ARB者所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良者年齡和LVEDD大于預(yù)后良好者，收縮壓、蛋白尿發(fā)生率、血清NT-proBNP水平及NYHA分級Ⅳ級者所占比例高于預(yù)后良好者，LVEF、使用β-受體阻滯劑者所占比例低于預(yù)后良好者(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，蛋白尿〔OR=1.317，95%CI(1.219，1.578)〕、血清NT-proBNP水平〔OR=8.020，95%CI(1.592，9.863)〕、NYHA分級Ⅳ級〔OR=2.795，95%CI(1.164，4.917)〕及LVEDD〔OR=2.481，95%CI(1.153，2.578)〕是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素，而LVEF〔OR=0.166,95%CI(0.029,0.954)〕是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立保護因素(P<0.05)。結(jié)論 蛋白尿和血清NT-proBNP水平是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素，應(yīng)引起臨床重視。

心力衰竭；蛋白尿；氨基末端腦鈉肽前體；預(yù)后

姚峰，劉波，莊紅，等.蛋白尿和血清氨基末端腦鈉肽前體水平對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25(3)：19-23.[www.syxnf.net]

YAO F，LIU B，ZHUANG H，et al.Influence of proteinuria and serum NT-proBNP level on prognosis in patients with chronic heart failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(3)：19-23.

慢性心力衰竭是各種心血管疾病進展的終末階段，是導(dǎo)致中老年人死亡的主要疾病之一，其不僅可導(dǎo)致心臟泵功能明顯減退，還可導(dǎo)致腎臟等其他臟器功能損傷，進而影響患者治療效果及預(yù)后[1]。有研究指出，慢性心力衰竭患者病情嚴重，5年存活率與惡性腫瘤相近[2]。因此，積極尋找有效評估心力衰竭患者預(yù)后的臨床指標對延緩病情進展、改善預(yù)后具有重要的臨床意義。腎功能不全是慢性心力衰竭的常見并發(fā)癥，臨床上主要表現(xiàn)為蛋白尿，是患者預(yù)后不良的獨立危險因素[3-4]。氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)是一種主要由心室合成、分泌的神經(jīng)激素，其對老年膿毒癥患者預(yù)后具有預(yù)測價值[5]。本研究旨在探討蛋白尿和血清NT-proBNP水平對慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：(1)美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級[6]；(2)病程>3個月；(3)入組前3個月內(nèi)無心源性呼吸困難、肺栓塞、急性心肌梗死。排除標準：(1)合并心房顫動、出血性疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、感染性疾病及惡性腫瘤者；(2)合并嚴重肝腎功能障礙者；(3)由活動性心內(nèi)膜炎、心包炎、重癥心肌炎、瓣膜性心臟病及急性冠脈綜合征所致心力衰竭者。

1.2 一般資料 選取2012—2015年江漢大學(xué)附屬醫(yī)院(武漢市第六醫(yī)院)收治的慢性心力衰竭患者104例，均符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》[7]中的慢性心力衰竭診斷標準，其中男61例，女43例；年齡53～74歲，平均年齡(62.9±4.4)歲；NYHA分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級34例，Ⅳ級47例；有蛋白尿者41例，無蛋白尿者63例；預(yù)后良好者86例，預(yù)后不良者18例。

1.3 方法 制定統(tǒng)一調(diào)查表收集患者臨床資料，主要包括一般資料(主要包括性別、年齡)、吸煙情況、基礎(chǔ)疾病(主要包括糖尿病、冠心病、高血壓、腦卒中)、血壓、有無蛋白尿、實驗室檢查指標(主要包括NT-proBNP、血肌酐、血尿酸)、心功能指標〔主要包括NYHA分級、心率、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)和左心室射血分數(shù)(LVEF)〕及藥物使用情況〔主要包括利尿劑、β-受體阻滯劑、洋地黃類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ACEI/ARB)〕。

1.4 檢測方法

1.4.1 蛋白尿檢測方法 入院后采用干化學(xué)法+鏡檢檢測尿常規(guī)，判斷患者有無尿蛋白，其中無蛋白尿(-)、有蛋白尿(+～++++)。

1.4.2 實驗室指標檢測方法 禁食12 h，采集所有患者靜脈血5 ml，采用化學(xué)免疫發(fā)光法檢測血清NT-proBNP水平；采用西門子公司生產(chǎn)的 ADVIA 2400型全自動生化分析儀檢測血肌酐、血尿酸水平。

1.4.3 心功能指標檢測方法 患者入院3 d內(nèi)采用飛利浦公司生產(chǎn)的Elite型多普勒彩色超聲診斷儀檢測患者心率、LVEDD和LVEF，線陣探頭頻率5～12 MHz。

1.5 隨訪 出院后隨訪6個月，統(tǒng)計患者主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況，包括心源性休克、因心力衰竭加重再入院、死亡。其中發(fā)生MACE定義為預(yù)后不良，未發(fā)生MACE定義為預(yù)后良好。

1.6 觀察指標 分別比較有無蛋白尿及不同預(yù)后患者臨床資料，并分析慢性心力衰竭患者預(yù)后的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 有無蛋白尿患者臨床資料比較 有無蛋白尿患者年齡、性別、吸煙率、高血壓發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、收縮壓、舒張壓、血肌酐水平、血尿酸水平、心率及使用利尿劑、洋地黃類藥物、ACEI/ARB者所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；有蛋白尿者糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率及血清NT-proBNP水平高于無蛋白尿者，NYHA分級劣于無蛋白尿者，LVEDD大于無蛋白尿者，LVEF和使用β-受體阻滯劑者所占比例低于無蛋白尿者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 有無蛋白尿患者臨床資料比較

Table1Comparisonofclinicaldatainchronicheartfailurepatientswithorwithoutproteinuria

指標無蛋白尿(n=63)有蛋白尿(n=41)檢驗統(tǒng)計量值P值年齡(x±s,歲)61.8±5.963.9±6.7-1.681a0.096性別(男/女)34/2927/141.447b0.229吸煙〔n(%)〕16(25.4)9(21.9)0.161b0.688糖尿病〔n(%)〕8(12.7)14(34.1)6.850b0.009冠心病〔n(%)〕6(9.5)10(24.4)4.217b0.040高血壓〔n(%)〕34(54.0)26(63.4)0.908b0.341腦卒中〔n(%)〕5(7.9)4(9.8)0.104b0.747收縮壓(x±s,mmHg)128±19131±22-0.739a0.461舒張壓(x±s,mmHg)78±981±7-1.807a0.074NT-proBNP(x±s,ng/L)2254.42±601.783059.93±847.52-5.667a0.000血肌酐(x±s,μmol/L)90.51±23.6395.12±22.34-0.993a0.323血尿酸(x±s,mmol/L)445.13±102.89426.29±124.810.838a0.404NYHA分級(例)9.074c0.011 Ⅱ級173 Ⅲ級259 Ⅳ級2126心率(x±s,次/min)80±982±10-1.039a0.301LVEDD(x±s,mm)56.05±5.1663.27±3.91-7.640a0.000LVEF(x±s,%)46.92±11.3741.34±10.862.489a0.014藥物使用情況〔n(%)〕 利尿劑29(46.0)21(51.2)0.268b0.605 β-受體阻滯劑21(33.3)6(14.6)4.518b0.033 洋地黃類藥物30(47.6)18(43.9)0.138b0.710 ACEI/ARB28(44.4)19(46.3)0.036b0.849

注：NT-proBNP=氨基末端腦鈉肽前體，NYHA=美國紐約心臟病協(xié)會，LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分數(shù)，ACEI/ARB=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑；a為t值，b為χ2值，c為u值；1 mm Hg=0.133 kPa

2.2 不同預(yù)后患者臨床資料比較 不同預(yù)后患者性別、吸煙率、糖尿病發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、腦卒中發(fā)生率、舒張壓、血肌酐水平、血尿酸水平、心率及使用利尿劑、洋地黃類藥物、ACEI/ARB者所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后不良者年齡和LVEDD大于預(yù)后良好者，收縮壓、蛋白尿發(fā)生率、血清NT-proBNP水平及NYHA分級Ⅳ級者所占比例高于預(yù)后良好者，LVEF、使用β-受體阻滯劑者所占比例低于預(yù)后良好者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 不同預(yù)后患者臨床資料比較

Table 2 Comparison of clinical data in chronic heart failure patients with different prognosis

指標預(yù)后良好(n=86)預(yù)后不良(n=18)χ2(t)值P值年齡(x±s,歲)60.4±5.265.3±6.7-3.451a0.001性別(男/女)49/3712/60.5760.448吸煙〔n(%)〕19(22.1)6(33.3)1.0300.310糖尿病〔n(%)〕17(19.8)5(27.8)0.5730.449冠心病〔n(%)〕11(12.8)5(27.8)2.5680.109高血壓〔n(%)〕52(60.5)8(44.4)1.5650.211腦卒中〔n(%)〕7(8.1)2(11.1)0.1660.683收縮壓(x±s,mmHg)131±18140±18-2.172a0.032舒張壓(x±s,mmHg)81±1882±18-0.242a0.809蛋白尿〔n(%)〕29(33.7)12(66.7)6.7650.001NT-proBNP(x±s,ng/L)2589.14±482.764581.72±723.94-14.876a0.000血肌酐(x±s,μmol/L)92.43±21.6597.12±23.87-0.886a0.378血尿酸(x±s,mmol/L)427.06±113.54414.83±122.910.410a0.683NYHA分級Ⅳ級〔n(%)〕34(39.5)13(72.2)6.4210.011心率(x±s,次/min)80±883±9-1.534a0.128LVEDD(x±s,mm)55.92±4.7360.69±4.47-3.926a0.000LVEF(x±s,%)47.38±6.9235.18±5.264.163a0.000藥物使用情況〔n(%)〕 利尿劑42(48.8)8(44.4)0.1150.734 β-受體阻滯劑25(29.1)2(11.1)4.7160.030 洋地黃類藥物49(57.0)9(50.0)0.2940.588 ACEI/ARB41(47.7)6(33.3)1.2360.266

注：a為t值

2.3 多因素Logistic回歸分析 將年齡、收縮壓、蛋白尿、血清NT-proBNP水平、NYHA分級Ⅳ級、LVEDD、LVEF及使用β-受體阻滯劑作為自變量，將預(yù)后不良作為因變量(變量賦值見表3)進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，蛋白尿、血清NT-proBNP水平、NYHA分級Ⅳ級及LVEDD是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素，而LVEF是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立保護因素(P<0.05，見表4)。

表3 變量賦值

表4 慢性心力衰竭患者預(yù)后不良影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of poor prognosis in patients with chronic heart failure

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)年齡0.3120.2863.2240.1531.336(0.780,1.897)收縮壓0.2290.1982.3620.1371.257(0.853,1.786)蛋白尿0.7090.19228.208<0.0011.317(1.219,1.578)NT-proBNP2.0820.69316.9210.0048.020(1.592,9.863)NYHA分級Ⅳ級1.0280.58211.7630.0162.795(1.164,4.917)LVEDD0.9090.71319.2860.0192.481(1.153,2.578)LVEF1.7930.89120.7260.0120.166(0.029,0.954)使用β-受體阻滯劑0.2860.2141.7430.1090.751(0.494,1.142)

3 討論

心力衰竭是臨床常見的心血管疾病，其致殘率和病死率均較高，可嚴重影響患者的生命健康，且其治療費用較高，已成為全球公共衛(wèi)生問題之一。流行病學(xué)研究表明，老年慢性心力衰竭患者常合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎(chǔ)疾病，導(dǎo)致患者預(yù)后較差。因此，尋找評估老年慢性心力衰竭患者預(yù)后的臨床指標具有重要的臨床意義。

目前，我國門診心血管疾病患者蛋白尿檢出率約為28%，提示心血管疾病患者蛋白尿發(fā)生率較高[8]。本研究結(jié)果顯示，有蛋白尿者糖尿病、冠心病發(fā)病率高于無蛋白尿者，分析原因可能為慢性心力衰竭伴糖尿病或冠心病者血管內(nèi)皮細胞功能易受損，早期可出現(xiàn)微量蛋白尿，且隨著病情進展導(dǎo)致腎臟發(fā)生不同程度病理改變，進而產(chǎn)生大量蛋白尿。本研究結(jié)果還顯示，有蛋白尿者血清NT-proBNP水平高于無蛋白尿者，NYHA分級劣于無蛋白尿者，LVEDD大于無蛋白尿者，LVEF低于無蛋白尿者，提示伴有蛋白尿的慢性心力衰竭患者心功能更差。虞瑩珺等[9]研究指出，蛋白尿是老年慢性心力衰竭患者因心源性疾病再住院的重要預(yù)測因子，且降低蛋白尿能控制患者疾病進展及改善患者預(yù)后。ANAND等[10]研究顯示，合并慢性腎臟病的心力衰竭患者預(yù)后較差，且尿蛋白陽性的慢性心力衰竭患者預(yù)后更差。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，蛋白尿是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素，分析原因主要如下：慢性心力衰竭患者血液流變學(xué)發(fā)生改變，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)等神經(jīng)體液系統(tǒng)過度激活，導(dǎo)致腎血管收縮、腎臟血流灌注量和腎小球濾過率降低，進而引發(fā)腎損傷[11]；另外，治療慢性心力衰竭的大部分藥物經(jīng)腎臟排泄，故對腎功能造成一定影響；同時，腎功能不全會加重慢性心力衰竭病情，從而形成惡性循環(huán)。

NT-proBNP是一種主要由心室合成、分泌的神經(jīng)激素，具有抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性、擴張血管、利尿、排鈉等作用[12]，與腦鈉肽(BNP)相比，其穩(wěn)定性更好，t1/2更長。近年有研究指出，心力衰竭患者血清NT-proBNP水平明顯升高，NT-proBNP可作為心力衰竭患者臨床診斷及預(yù)后評估的重要指標[13-14]。付元元等[15]研究顯示，NT-proBNP水平升高與心力衰竭嚴重程度密切相關(guān)。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清NT-proBNP水平是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素。同時，本研究結(jié)果亦顯示，預(yù)后不良者使用β-受體阻滯劑者所占比例低于預(yù)后良好者，分析原因可能與β-受體阻滯劑抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性、緩解心肌重塑、改善心功能有關(guān)[16]。

綜上所述，蛋白尿和血清NT-proBNP水平是慢性心力衰竭患者預(yù)后不良的獨立危險因素，應(yīng)引起臨床重視。但本研究為單中心研究，且隨訪時間短，故本研究的結(jié)果結(jié)論仍需多中心、長期隨訪研究進一步證實。

作者貢獻：姚峰負責試驗設(shè)計與實施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對文章負責；劉波、莊紅、尹俊進行試驗實施、評估、資料收集；張?zhí)K川進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Influence of Proteinuria and Serum NT-proBNP Level on Prognosis in Patients with Chronic Heart Failure

YAOFeng，LIUBo，ZHUANGHong，YINJun，ZHANGSu-chuan

DepartmentofCardiovascularMedicine，theAffiliatedHospitalofJianghanUniversity(theSixthHospitalofWuhan)，Wuhan430015，ChinaCorrespondingauthor：ZHANGSu-chuan，E-mail：yvnk6893@163.com

Objective To explore the influence of proteinuria and serum NT-proBNP level on prognosis in patients with chronic heart failure.Methods A total of 104 patients with chronic heart failure were selected in the Affiliated Hospital of Jianghan University(the Sixth Hospital of Wuhan)from 2012 to 2015，thereinto 41 patients with proteinuria were served as A1 group，other 63 patients without proteinuria were served as A2 group；86 patients with good prognosis were served as B1 group，other 18 patients with poor prognosis were served as B2 group.Clinical data was compared between A1 group and A2 group，between B1 group and B2 group，influencing factors of poor prognosis in patients with chronic heart failure were analyzed by multivariate Logistic regression analysis.Results No statistically significant differences of age，gender，smoking rate，incidence of hypertension or stroke，SBP，DBP，Scr，BUA，heart rate，proportion of patients received diuretic，digitalis drugs or ACEI/ARB was found between A1 group and A2 group(P>0.05)；incidence of diabetes and coronary heart disease，and serum NT-proBNP level of A1 group were statistically significantly higher than those of A2 group，NYHA grading of A1 group was statistically significantly worse than that of A2 group，LVEDD of A1 group was statistically significantly larger than that of A2 group，while LVEF and proportion of patients received β-receptor blockers of A1 group were statistically significantly lower than those of A2 group(P<0.05).No statistically significant differences of gender，smoking rate，incidence of diabetes，coronary heart disease，hypertension or stroke，DBP，Scr，BUA，heart rate，proportion of patients received diuretic，digitalis drugs or ACEI/ARB was found between B1 group and B2 gruop(P>0.05)；age of B2 group was statistically significantly older than that of B1 group，LVEDD of B2 group was statistically significantly larger than that of B1 group，SBP，incidence of proteinuria，serum NT-proBNP level and proportion of patients with Ⅳ-grade NYHA grading of B2 group were statistically significantly higher than those of B1 group，while LVEF and proportion of patients received β-receptor blockers of B2 group were statistically significantly lower than those of B1 group(P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis results showed that，proteinuria〔OR=1.317，95%CI(1.219，1.578)〕，serum NT-proBNP level〔OR=8.020，95%CI(1.592，9.863)〕，Ⅳ-grade NYHA grading〔OR=2.795，95%CI(1.164，4.917)〕 and LVEDD〔OR=2.481，95%CI(1.153，2.578)〕 were independent risk factors of poor prognosis in patient with chronic heart failure，while LVEF〔OR=0.166,95%CI(0.029,0.954)〕 was protective factor of poor prognosis in patients with chronic heart failure(P<0.05).Conclusion Proteinuria and serum NT-proBNP level are independent risk factors of poor prognosis in patients with chronic heart failure，which should pay more attentions to.

Heart failure；Proteinuria；N-terminal pro-brain natriuretic peptide；Prognosis

張?zhí)K川，E-mail：yvnk6893@163.com

R 541.6

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.03.005

2016-12-25；

2017-03-18)

430015湖北省武漢市，江漢大學(xué)附屬醫(yī)院(武漢市第六醫(yī)院)心血管內(nèi)科