顱內(nèi)損傷后低鈉血癥59例治療體會(huì)

楊更新

【中圖分類號(hào)】R651.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）04--01

自20O4年至2016年12月，我們?cè)诠ぷ髦泄仓委?9例顱腦腦損傷后低鈉血癥患者，血鈉均低于135mmol/L，占此期間收治腦外傷病人總數(shù)的5.2%，現(xiàn)報(bào)告如下：

1.臨床資料

1.1 血鈉與腦損傷的關(guān)系：本組59例，輕度低鈉者（130-134mmol/L）34例，中度以下顱腦損傷28例，重型顱腦損傷6例；中度低鈉血癥（120-130mmol/L）19例，中度腦外傷10例，重型腦外傷9例；重度低鈉血癥（血鈉低于120mmo1/L，最低110mmo1/L）6例，其中中度以下腦外傷2例，重型腦外傷4例。

1.2 頭顱CT檢查及核磁共振檢查有不同程度的腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、顱底骨折、丘腦、胼胝體或軸索損傷?！?/p>

1.3 臨床表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)情緒不穩(wěn)、精神差，中重度低鈉者表現(xiàn)為煩躁不安、嗜睡、肌張力改變，嚴(yán)重者影響呼吸，其中以嗜睡、語言少、表情淡漠持續(xù)時(shí)間長、癥狀發(fā)生早。有2例合并尿崩癥，治療時(shí)間最長達(dá)3個(gè)月。

1.4 治療方法：包括通過飲食、鼻飼及靜脈補(bǔ)充氯化鈉，用高滲氯化鈉及林格氏液混合靜點(diǎn)，口服彌凝片及肌注垂體后葉素，控制尿量、間斷輸血、血漿、白蛋白等，根據(jù)每日或隔日電解質(zhì)及酸堿平衡檢査調(diào)整電解質(zhì)用法及用量[1]。

2.結(jié)果

輕、中度低鈉血癥患者約7-14天基本恢復(fù)，重者需要3個(gè)月的時(shí)間，有4例重型顱腦損傷、彌漫性軸索損傷、基底節(jié)區(qū)嚴(yán)重?fù)p傷的患者合并尿崩癥、低鈉血癥2例，昏迷三個(gè)月死亡，另2例服服藥6個(gè)月后病情穩(wěn)定。

3.討論

顱腦損傷后低鈉血癥可分為輕、中、重度三種，可分為①腦性鹽耗綜合征，主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、腦橋損傷等使腦鈉素分泌增加、血管擴(kuò)張、腎臟調(diào)節(jié)失調(diào)、尿鈉排出增多。②抗利尿激素分泌異常綜合征，主要是丘腦下部損傷或垂體柄直接損傷，直接或者間接導(dǎo)致血液中抗利尿激素減少。③大劑量使用脫水利尿劑甘露醇促使腎臟排鈉，腦外傷后進(jìn)飲水或進(jìn)食受限，經(jīng)食物攝入氯化鈉受限。

從CT或MRI等影像學(xué)上觀察發(fā)現(xiàn)多數(shù)低鈉血癥患者有腦挫裂傷、腦水腫，部分嚴(yán)重低鈉血癥患者常伴有初起的嗜唾、昏迷時(shí)間延長，醒后表情癡呆、冷漠、少語或不語，MRI片上可發(fā)現(xiàn)多發(fā)散在腦損傷、軸索損傷、丘腦內(nèi)軟化灶、丘腦下部、胼胝體、橋腦等處軟化灶等。丘腦、丘腦下部、橋腦、顳葉等處損傷與人體植物神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切，可能與低鈉血癥關(guān)系較密切[2]。

臨床上主要根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，如表情淡漠、不語、嗜睡，部分患者甚至抽搐、昏迷及實(shí)驗(yàn)血鈉測定對(duì)低鈉血癥進(jìn)行診斷。腦性鹽耗（CarebralSaltWastingSyndrome（CSWS））有脫水的表現(xiàn)、血漿滲透壓正?；蚱摺⒀萘靠赡軠p少、尿鈉增高尿量增多。SIADH-Syndromeofinappropriateseerectionofantidiuretichormone“抗利尿激素分泌異常綜合征”的血容量是正?；蛟龆嗟模獫{滲透壓降低，尿液濃縮無脫水征，血液稀釋低鈉血癥[3]。

治療：對(duì)輕度低鈉者可通過飲食增加鈉的攝入，調(diào)整補(bǔ)充生理鹽水或者復(fù)方氯化鈉溶液。中、重度可用高滲鹽水（5%氯化的注射液）予以補(bǔ)充，腦性鹽耗綜合征患者可按如下公式補(bǔ)鈉，補(bǔ)鈉量（克）=（血清鈉的正常值142-血清鈉測得值）×（體重0.6）÷17進(jìn)行補(bǔ)鈉，第一天補(bǔ)充總?cè)扁c量的二分之一，加上正常生理需要量4.5克，每天測定血清鈉再?zèng)Q定當(dāng)天的補(bǔ)鈉量，同時(shí)注意補(bǔ)充血容量，重度缺鈉者血清鈉低患者可出現(xiàn)嗜睡甚至昏迷，可立即直接用5%高滲鹽水200-300m1迅速提高血鈉（每小時(shí)約100m1）。但對(duì)于抗利尿激素分泌異常綜合征的患者則應(yīng)適當(dāng)限制每日補(bǔ)液量，記錄每日或每小時(shí)出入量，若無脫水征象者應(yīng)控制每日800-1500m1左右。對(duì)有尿崩癥的患者急性期予以垂體后葉素皮下注射，病情及病人一般情況改善后則改用彌疑片口服控制，時(shí)間最長的達(dá)6個(gè)月之久。補(bǔ)鈉1-2天后血鈉恢復(fù)，大多5-7天達(dá)到正常，然后維持補(bǔ)鈉1-3天，有2例長達(dá)4周補(bǔ)鈉方才逐漸穩(wěn)定。

對(duì)顱腦損傷后出現(xiàn)低鈉血癥的原因尚不十分明確，腦外傷后鈉的攝入不足，使用脫水劑、激素等是其一方面的原因，更重要的是腦外傷后影響水、電解質(zhì)的主要腦組織結(jié)構(gòu)受損，如丘腦下部、垂體、橋腦等損傷均有可能導(dǎo)致低鈉血癥。故腦損傷后出現(xiàn)低鈉血癥除積極采用正確的補(bǔ)鈉措施外，促進(jìn)腦功能恢復(fù)也是十分重要的。低鈉長時(shí)間不能被糾正的原因似乎與腦受傷的程度無明顯關(guān)系，可能主要是與腦損傷部位相關(guān)。目前對(duì)低鈉血癥的治療方法也尚不十分明顯，主要是對(duì)癥補(bǔ)鈉、改善腦功能，對(duì)低鈉的原因以及更好的防止低鈉和治療低鈉血癥的原因也尚待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]王國興，周正華 ， 肖薇等.重型顱腦損傷術(shù)后腦性鹽耗綜合征補(bǔ)鈉量計(jì)算公式的臨床研究[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志 2014年13卷03期 235-238頁

[2]賈孝軍， 吳軍，唐雄偉.顱腦損傷并發(fā)低鈉血癥診治探討[J].中外健康文摘 2013年43期 34-35頁

[3]王君 ，王春霞.顱腦損傷后低鈉血癥33例臨床分析.中國保健營養(yǎng)（中旬刊） 2014年24卷03期 1708頁