亞低溫治療重型顱腦損傷及急性重型腦卒中20例體會

何明武

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）04--01

重型顱腦損傷及腦卒中后由多種因素造成腦缺血、缺氧，繼發(fā)嚴重腦水腫，這是患者傷殘和死亡的重要原因。2012年2月-2017年3月，我科采用亞低溫療法對重型顱腦損傷及重型急性腦卒中患者進行治療，結果顯示亞低溫對減輕腦水腫有良好效果，提高搶救成功率，減少致殘率和病死率。

1.資料與方法

1.1 一般資料：廣泛腦挫裂傷3例，硬膜外（下）血腫并腦挫裂傷5例，腦出血6例，腦干出血4例，大面積腦梗塞2例。男16例，女4例，年齡16-65歲。均于發(fā)病后24小時內(nèi)入院，格拉斯哥評分（GCS）3-8分，保守治療9例，開顱血腫清除術3例，腦出血微創(chuàng)血腫清除引流手術6例，大面積腦梗塞溶栓后2例.上述20例均經(jīng)頭顱CT及臨床表現(xiàn)明確診斷。

1.2 亞低溫療法：根據(jù)患者病情和入院后是否手術，于入院后或術后半小時-24小時內(nèi)采用亞低溫療法同時密切監(jiān)護患者生命體征。所有患者均予以氣管插管或氣管切開，呼吸機輔助呼吸。先給予冬眠合劑（氯丙嗪+異丙嗪+杜冷?。┳⑸浔帽萌腱o滴維持，同時用亞低溫治療儀控溫。監(jiān)測肛溫，降溫速度以（1.0-1.5）℃/h為宜，于3-6小時降至目標值33℃-34℃。維持治療3-7天后復溫。復溫方法：1、可先撤去亞低溫治療儀的冰毯、冰枕，逐漸減少冬眠合劑的使用量直至停藥，升溫速度不宜過快，應采取自然復溫，保持24小時體溫上升1℃-2℃，緩慢升溫有助于病情平穩(wěn)過渡。復溫過快可出現(xiàn)復溫性休克、反跳性高熱而導致治療失敗。2、部分病人也可逐步復溫，先停藥物，再撤冰帽，最后撤去控溫毯24小時達到正常體溫。

2.結果

本組成活16例。根據(jù)GCS評分：良好12例，中度傷殘3例，重度傷殘1例，死亡4例.

2.討論：

1）亞低溫具有腦保護作用，近幾年來國內(nèi)外有報道，亞低溫治療能降低腦組織氧耗量，減少腦組織乳酸堆積，保護血腦屏障，減輕腦水腫，抑制內(nèi)源性毒物對腦組織的損害作用，減少腦細胞結構蛋白破壞，促進腦細胞結構和功能恢復[1]，阻斷腦缺血再灌注后的炎癥級聯(lián)反應，減輕缺血后腦梗塞灶和腦水腫、促進神經(jīng)功能恢復[2]。

2）冬眠療法：采用冬眠合劑抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，降低體溫，基礎代謝率可隨體溫下降而降低，秏氧量及CO2產(chǎn)量隨之減少，因而對機體或受損臟器有保護作用。據(jù)報道：體溫每下降1℃，腦代謝可降低6.7%、顱內(nèi)壓可降低5.5%。34℃以下低溫能顯著降低高顱壓和腦代謝率，使傷后乳酸清除率恢復至正常水平，從而改善腦缺血、缺氧，減輕腦水腫，重型顱腦損傷及出血性腦卒中后由于腦組織損傷。或者血中的占位效應等原因，易出現(xiàn)腦水腫，早期應用可起到預防作用。

3）文獻報道[3]亞低溫治療越早越好。我們根據(jù)患者情況多于入院或術后半小時-24小時，亞低溫治療過程中不利于意識狀態(tài)、生命體征等項目觀察，治療前對部分病人留取一定時間觀察患者，排除活動性出血及術后繼發(fā)出血等情況，全面掌握患者情況后應用更安全。持續(xù)治療3～5d為宜，一般不超過1周，可幫助患者度過腦水腫高峰期。治療時間過長可使肺部感染、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)病率增高。由于低溫對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)有影響，特別對心血管系統(tǒng)影響較大，能抑制心肌收縮、竇房結、心內(nèi)傳導系統(tǒng)和心排血量，因而血壓和心率隨體溫下降而相應降低。亞低溫可引起不同程度的心率失常，對于血流動力學不穩(wěn)定、有嚴重心血管功能障礙者禁用。本組有2例老年患者亞低溫治療過程中出現(xiàn)血壓下降、心率緩慢經(jīng)減少冬眠合劑用量后恢復。亞低溫治療期間，復溫要緩慢，以防發(fā)生復溫性低血壓及顱內(nèi)壓反跳性增高。我們觀察發(fā)現(xiàn)本組有6例發(fā)生低血鉀、低血鎂，治療期間應及時查血生化，調(diào)整水電解質(zhì)平衡?？赏ㄟ^插胃管鼻飼補充營養(yǎng)、熱量。

3）重型顱腦損傷及腦卒中患者多伴高熱、躁動、驚厥，部分病人甚至癲癇持續(xù)發(fā)作，以上癥狀的出現(xiàn)，可加重腦水腫。亞低溫直接降低體溫，是控制中樞性高熱的理想方法。本組3例有癲癇持續(xù)發(fā)作，經(jīng)亞低溫治療，效果良好，隨診半年無癲癇發(fā)作。亞低溫可有效地抑制腦細胞外興奮性遞質(zhì)的釋放從而發(fā)揮其腦保護、抗驚厥及抗癲癇作用[4]。

4）重型顱腦損傷可并發(fā)凝血功能障礙。血腦屏障破壞，腦脊液、壞死腦組織進入血液，激活外源性凝血機制，大量消耗凝血因子，然而發(fā)生凝血功能障礙。本組有2例出現(xiàn)凝血功能異常，血小板明顯下降。亞低溫治療可使血漿D-二具體降低，高凝狀態(tài)得以改善，同時未見增加出血傾向[5]。

綜上所訴，亞低溫治療可有效的減輕重型顱腦損傷后腦水腫，降低顱內(nèi)壓，從而提高搶救成功率，降低病死率等。

參考文獻

[1]朱誠、江基堯、亞低溫腦保護的研究和應用[J]中華創(chuàng)傷雜志，1991，13（1）：1

[2]吳桂昌、陸雪芬、徐恩、亞低溫對腦缺血再灌注后炎癥反應的作用[J].國外醫(yī)學腦卒中分冊，2002，10（2）：145146

[3]劉澤明。實用顱腦損傷學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：122-399

[4]張賽，石達石.亞低溫腦保護的研究進展[J].中國綜合臨床，2003，19（4）：2892291

[5]潘輝.亞低溫對重型顱腦損傷后高顱壓及凝血異常的臨床研究[J].中國綜合臨床，2003，19（4）：3402341摘至《Chiness Journal of Coal Industry Medicine》February 2005Vol.8.No.2