肺部超聲在呼吸危重癥患者中的研究進(jìn)展

呂立文

[摘要] 對呼吸危重癥患者肺部情況的動(dòng)態(tài)評估非常重要，有助于明確診斷、跟蹤評估治療效果。物理體檢、胸部X線以及CT檢查均是臨床上常用的肺部檢查方法，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)。相比之下，肺部超聲則具有操作簡單、評估準(zhǔn)確、無輻射、可床旁反復(fù)進(jìn)行等特性，可為臨床治療方案的確定提供有價(jià)值的參考依據(jù)。該研究就肺部超聲在氣胸、胸腔積液、呼吸窘迫綜合征、肺炎、肺不張、肺泡間質(zhì)綜合征、肺復(fù)張?jiān)u估、肺栓塞等肺部危重癥患者中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 肺部超聲；呼吸危重癥患者；研究進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（b）-0196-03

[Abstract] The dynamic evaluation of lung of patients with critical respiratory disease is very important， contributing to clarifying the diagnosis and tracking the evaluation treatment effect， and the physical examination， chest X ray and CT examination are the common lung examination methods in clinic， but each has its advantages and disadvantages， compared with these methods， the lung ultrasound has the features of easy operation， accurate evaluation， no radiation and repeated operation at bedside， and it can be used to provide valuable reference for the determination of clinical treatment plan， and the paper elaborates the research progress of lung ultrasound in the patients with critical respiratory diseases such as pneumothorax， pleural effusion， respiratory distress syndrome， pneumonia， atelectasis and alveolar interstitial syndrome， lung recruitment maneuver evaluation and pulmonary embolism.

[Key words] Lung ultrasound； Patients with critical respiratory disease； Research progress

肺部超聲是臨床上一種非常實(shí)用的評估方法，可有效綜合其他臨床資料，幫助醫(yī)生快速做出正確的診斷與治療方案，對于危重癥患者的搶救具有較高的應(yīng)用價(jià)值。肺部超聲不僅可用于對氣胸的定性與定量診斷，也可用于血胸、胸腔積液的診斷與引流效果評估，對于肺實(shí)變、肺不張、肺水腫、呼吸困難、低氧血癥等肺部疾病的快速評估也具有一定的指導(dǎo)意義，具有較高的特異性與敏感性。隨著超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，肺部超聲在成人與兒童各種肺部疾病診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，甚至可以取代胸部CT，成為肺部危重癥患者的常規(guī)檢查方法。

1 正常肺部的掃查方法與聲像圖特征

正常肺組織內(nèi)存在有大量的氣體，超聲波無法在其間進(jìn)行傳導(dǎo)，因此也難以觀察到正常的肺部情況。而當(dāng)肺組織產(chǎn)生病變時(shí)，其內(nèi)部的氣體基本消失，聲像圖則可清晰顯示。肺部超聲檢查的基本步驟為：①患者取仰臥位，掃描前胸壁，觀察有無氣胸、肺氣腫；②從前胸壁到側(cè)比進(jìn)行掃描，觀察有無胸腔積液、肺實(shí)變；③稍微抬高患者的同側(cè)身體，盡量向背部掃描，觀察少許胸腔積液及小片肺實(shí)變區(qū)域；④患者取側(cè)臥位或作為，掃查其整個(gè)背部。正常肺部的聲像圖特征主要表現(xiàn)為：肺部是一種含氣性組織，胸膜、肺泡壁以及肺泡中氣體的交界區(qū)域形成軟組織及氣體間的界面，肺部超聲在越過兩種不同聲阻抗組織形成的界面時(shí)，若聲阻抗差>0.1%，則會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)弱不一的反射，聲阻抗差越大，反射強(qiáng)度則越強(qiáng)[1]。所以，在通?？稍谛啬?、肺部表層以及肺泡中的氣體之間出現(xiàn)較強(qiáng)的反射，聲像圖主要表現(xiàn)為厚度不足2 mm的強(qiáng)回聲區(qū)。若超聲垂直掃描胸壁，則產(chǎn)生混響回聲，主要表現(xiàn)為探頭和界面之間的來回反射。胸膜下方的肺組織部位則出現(xiàn)多條等距離回聲。掃描胸壁最后一個(gè)肋間側(cè)壁，則可觀察到自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的彗星尾征向遠(yuǎn)處播散。因此，動(dòng)態(tài)掃描肺部，可觀察到肺部組織與胸膜均伴著呼吸運(yùn)動(dòng)而滑動(dòng)。

2 肺部超聲在肺部危重癥患者中的應(yīng)用

1995年，Lichtenstein初次報(bào)道了床邊胸部超聲檢查對危重癥患者的診斷意義，此后諸多關(guān)于急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征患者肺部超聲變化的紛紛涌現(xiàn)出來，均證實(shí)了早期肺部超聲檢查的臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于胸部X線與CT。隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展，目前，肺部超聲在氣胸、胸腔積液、呼吸窘迫綜合征、肺炎、肺不張、肺泡間質(zhì)綜合征、肺栓塞等肺部危重癥的評估中均具有較高的應(yīng)用價(jià)值[2]。

2.1 肺部超聲在氣胸中的應(yīng)用

氣胸最主要的聲像圖特征是平流層征，無B線或彗尾征，肺滑消失，可觀察到肺點(diǎn)。應(yīng)用肺部超聲進(jìn)行掃描，可發(fā)現(xiàn)肺滑逐漸消失且平流層征取代了沙灘征。徐磊等[3]探討床旁快速超聲檢查（FAST）對急診胸部閉合傷引起的外傷性氣胸早期診斷的臨床價(jià)值，發(fā)現(xiàn)其檢查耗時(shí)僅有3.1 min，明顯短于CT檢查時(shí)間（27.9 min），對其中122例待排除氣胸患者進(jìn)行檢查，CT共檢出66例氣胸，超聲提示62例，靈敏度高達(dá)93.9%，漏診的4例都是少許氣胸，診斷氣胸陽性預(yù)測值為91.1%，陰性預(yù)測值為92.5%，因?yàn)檎J(rèn)為，床旁急診肺部超聲對初期診斷外傷性氣胸具有重要意義，可作為氣胸診斷的首選檢查方法。倪浩亮等[4-5]報(bào)道了床旁超聲在慢性阻塞性肺病并發(fā)氣胸患者中的診斷價(jià)值，對比了胸部CT與床旁胸部超聲、床旁胸部數(shù)字X線檢查的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)，所有患者經(jīng)CT檢查證實(shí)為氣胸共43例，床旁胸部超聲診斷出了40例，床旁胸部數(shù)字X線檢查僅診斷出20例，得出的結(jié)論是：與床旁胸部數(shù)字X線檢查相比，床旁胸部超聲對慢性阻塞性肺病并發(fā)氣胸患者的診斷具有明顯優(yōu)勢。

2.2 肺部超聲在胸腔積液中的應(yīng)用

肺部超聲檢查胸腔積液的敏感性極高，特別是對少許液體的檢查，其敏感性甚至優(yōu)于放射學(xué)檢查。E Prina等報(bào)道了肺超聲在胸腔積液評價(jià)中的應(yīng)用，結(jié)果顯示，與X線檢查（47.0%）相比，肺部超聲檢測胸腔積液具有更高的精確度（93.0%），報(bào)道還指出坐位是檢查胸腔積液最好的體位，在肺部超聲輔助下進(jìn)行胸腔穿刺術(shù)，可明顯提升穿刺成功率，同時(shí)也可大大降低氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率[6]。由此可見，肺部超聲不僅可用于胸腔積液的診斷，還可進(jìn)行胸腔穿刺的輔助定位，有助于降低操作失敗率與并發(fā)癥發(fā)生率。龍鳳琳等[7-8]總結(jié)分析超聲在肺結(jié)核引起的胸腔積液中的診斷價(jià)值，以超聲掃描結(jié)果、臨床檢查結(jié)果、抗結(jié)核治療結(jié)果等作對比分析，發(fā)現(xiàn)90例胸腔積液患者超聲診斷準(zhǔn)確率達(dá)到100.0%，證實(shí)了超聲檢查在肺結(jié)核致胸腔積液診斷中應(yīng)用價(jià)值，而且具有操作簡便、無創(chuàng)、診斷準(zhǔn)確率高、重復(fù)性好等優(yōu)勢。另外，對于進(jìn)行機(jī)械通氣治療的危重癥患者而言，應(yīng)用肺部超聲進(jìn)行引導(dǎo)穿刺，其安全性更高，也更便捷。

2.3 肺部超聲在呼吸窘迫綜合征中的應(yīng)用

成人呼吸窘迫綜合征與新生兒呼吸窘迫綜合征的肺部超聲特征存在較大的相似性，主要特征為：肺實(shí)變伴有支氣管充氣征，彩色多普勒檢查時(shí)可在肺實(shí)變區(qū)域發(fā)現(xiàn)血流信號(hào)；胸膜線異常；雙肺呈彌漫性白肺或出現(xiàn)肺泡間質(zhì)綜合征；A線消失；部分患者可觀察到胸腔積液，其中肺實(shí)變、支氣管充氣征與病情的嚴(yán)重程度具有一定的關(guān)聯(lián)。Liu J等[9]在床邊對新生兒呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行肺部超聲檢查，觀察到的肺部超聲表現(xiàn)為廣義固結(jié)與空氣支氣管征，雙側(cè)白肺間質(zhì)綜合征，胸膜線異常、A線消失，胸腔積液、肺脈等，診斷敏感性和特異性均為100.0%，研究表明，使用超聲診斷新生兒呼吸窘迫綜合征是準(zhǔn)確和可靠的工具，肺超聲比其他技術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，是非電離的，成本低，操作簡單，可在床邊進(jìn)行，在NICU使用這種技術(shù)尤為理想。劉敬等[10]研究新生兒呼吸窘迫綜合征的超聲影像學(xué)特點(diǎn)并評估肺臟超聲的診斷價(jià)值，與傳統(tǒng)胸部X線檢查結(jié)果作對照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肺臟超聲可觀察到肺實(shí)變、胸膜線異常、肺及A線消失等征象，而傳統(tǒng)胸部X線檢查則其此表現(xiàn)，肺實(shí)變、胸膜線異常及肺3種超聲征象同時(shí)存在對診斷新生兒呼吸窘迫綜合征的敏感性和特異性均為100%，實(shí)變時(shí)超聲下見肺搏動(dòng)可有助于進(jìn)一步作出診斷，其敏感性與特異性非別為80.0%、100.0%。HK Sawires等[11]評估肺超聲在呼吸窘迫綜合征并發(fā)癥檢測中的應(yīng)用，同樣觀察到了肺泡間質(zhì)綜合征、胸膜線異常、斑片狀實(shí)變等表現(xiàn)，認(rèn)為肺超聲可用于新生兒呼吸窘迫綜合征的早期診斷與隨訪。

2.4 肺部超聲在肺炎中的應(yīng)用

肺炎的超聲表現(xiàn)主要為：肺實(shí)變且伴有支氣管充氣征、B線變多、胸膜線異常，嚴(yán)重者肺實(shí)變區(qū)鄰近肺滑動(dòng)消失且伴有肺搏動(dòng)征，少數(shù)患者可觀察到胸腔積液。張山紅等[12]分析重癥肺炎患者的肺部超聲特征，以急診留院治療的疑診重癥肺炎患者為研究對象，對其進(jìn)行胸部X線檢查、肺部超聲檢查及胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)旁超聲診斷重癥肺炎的敏感性為95.7%，特異性為97.1%，陽性預(yù)測值為98.5%，陰性預(yù)測值為89.5%，準(zhǔn)確性為96.2%，與胸部X線檢查結(jié)果比較，敏感性、陰性預(yù)測值和準(zhǔn)確性上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為，廣泛開展胸部床旁超聲檢查可提高重癥肺炎的快速診斷率，確立及時(shí)正確的治療方案。

2.5 肺部超聲在肺不張中的應(yīng)用

肺不張的肺部超聲表現(xiàn)主要為：邊際清晰且區(qū)域較廣的肺實(shí)變，同時(shí)伴有支氣管充氣征，胸膜線異常，A線消失，病灶臨近可觀察到肺泡間質(zhì)綜合征，嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯的脈搏動(dòng)征并伴肺滑消失，其中脈搏動(dòng)征是肺不張患者最初期的動(dòng)態(tài)超聲表現(xiàn)。隱匿性肺不張患者非病變區(qū)的聲像圖表現(xiàn)仍可正常，不僅肺滑可見，肺薄東征也較不明顯。李慧等[13]分析改良床旁肺部超聲評估方案在重癥患者肺實(shí)變和肺不張?jiān)\斷中的應(yīng)用價(jià)值，對連續(xù)48 h機(jī)械通氣的重癥監(jiān)護(hù)室患者進(jìn)行胸部CT、床旁肺部超聲以及改良床旁肺部超聲檢查，發(fā)現(xiàn)改良床旁肺部超聲方案對肺實(shí)變與肺不張檢出率與檢出準(zhǔn)確率均得到了明顯提升。

2.6 肺部超聲在肺泡間質(zhì)綜合征中的應(yīng)用

肺泡間質(zhì)綜合征的肺部超聲表現(xiàn)為：在一個(gè)掃描切面上，存在多條垂直于胸膜線的B線，肺水腫初期的間質(zhì)性肺水腫可提示間質(zhì)水腫變厚的程度。間質(zhì)性肺水腫則表現(xiàn)為一個(gè)掃查切面上出現(xiàn)多條間距約為7 mm的B線，多由胸膜下小葉間隔所致；肺泡性肺水腫則表現(xiàn)出一個(gè)掃查切面上出現(xiàn)多條間距約為3 mm的B線，多由胸膜下毛玻璃樣病變所致。B線的數(shù)量與肺通氣缺失的嚴(yán)重程度有關(guān)。急性肺水腫患者初期的肺部超聲則表現(xiàn)為彌漫性白肺，進(jìn)行B線的監(jiān)測，有助于評估液體復(fù)蘇的治療效果。

2.7 肺部超聲在肺栓塞中的應(yīng)用

肺血管造影是診斷肺栓塞的首選方法，但因個(gè)別患者存在生命體征不穩(wěn)定、造影劑過敏等禁忌因素，此時(shí)可用肺部超聲進(jìn)行輔助診斷。周圍型肺栓塞的肺部超聲影像表現(xiàn)為：胸膜下出現(xiàn)楔形團(tuán)狀低回聲，基底朝向胸膜，尖端朝向肺門，彩色多普勒未觀察到病灶內(nèi)的血流信號(hào)。蘭長利等[14]報(bào)道急診及床旁心肺聯(lián)合外周血管彩色超聲檢查在肺栓塞診斷中的價(jià)值，對臨床疑似肺栓塞患者進(jìn)行急診及床旁心肺彩超聯(lián)合外周血管彩超檢查及CT肺動(dòng)脈造影成像檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，80例確診患者中，應(yīng)用急診床旁心肺聯(lián)合外周血管彩超檢出的陽性病例72例，患者的超聲表現(xiàn)為肺部楔形低回聲結(jié)節(jié)、右心系統(tǒng)血栓、間接征象右心功能不全、下肢深靜脈血栓，由此證實(shí)了急診及床旁心肺聯(lián)合外周血管彩超檢查是肺栓塞患者及時(shí)、便捷、實(shí)用的影像學(xué)檢查方法之一。

3 結(jié)語

肺部超聲在肺部危重癥患者中的應(yīng)用價(jià)值較高，具有可床旁操作、可重復(fù)性、無創(chuàng)、無輻射等優(yōu)勢，能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的病情變化，可作出肺部危重癥患者的常規(guī)檢查方法。

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