CPAP治療OSAS合并冠心病的研究進(jìn)展

謝國慶+楚天舒+朱國富

[摘要] 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）公認(rèn)具有較高的患病率并導(dǎo)致顯著的心血管風(fēng)險(xiǎn)，在許多報(bào)道中，冠狀動(dòng)脈疾病與阻塞性睡眠呼吸暫停有關(guān)。有趣的是，冠狀動(dòng)脈疾病患者的預(yù)后與阻塞性睡眠呼吸暫停和睡眠呼吸障礙的嚴(yán)重程度有關(guān)，還可能與冠心?。–AD Coronary artery disease）的發(fā)病率和死亡率有直接關(guān)系。然而，根據(jù)最近的報(bào)道，CPAP（經(jīng)鼻罩持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣Continuous positive airway pressure，CPAP）對(duì)治療CAD合并OSAS可能有重要的影響，該文著重于討論OSAS和CAD之間的關(guān)系及OSAS的CPAP治療。

[關(guān)鍵詞] CPAP ；冠心病； OSAS

[中圖分類號(hào)] R541.4；R766 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）03（b）-0192-04

[Abstract] It is generally recognized that the obstructive sleep apnea syndrome has the higher morbidity rate and can lead to the obvious cardiovascular risks， and in many reports， the coronary artery disease is related to the obstructive sleep apnea syndrome， interestingly， the prognosis of patients with coronary heart disease is related to the severity of obstructive sleep apnea syndrome and respiratory disorder during sleep， and it may have a direct correlation with the morbidity rate and death rate of coronary artery disease， however， continuous positive airway pressure may have an important effect on the treatment of CAD and OSAS according to the latest report， and the paper focuses on the correlation between OSAS and CAD and CPAP treatment of OSAS.

[Key words] CPAP； Coronary heart disease； OSAS

OSAS是患者睡眠期間各種原因?qū)е律虾粑雷枞霈F(xiàn)打鼾、短暫呼吸暫停、頻繁覺醒，白天嗜睡等一系列癥狀的一種綜合征，伴有間斷低氧血癥、高碳酸血癥以及睡眠結(jié)構(gòu)的紊亂，從而引起一系列病理事件，特別是心血管系統(tǒng)。OSAS的臨床意義正在逐漸上升，被認(rèn)為是心血管事件的一個(gè)潛在的原因或誘發(fā)因素。大量的研究證實(shí)，OSAS與心率失常、肺動(dòng)脈高壓、冠心病、中風(fēng)、高血壓、充血性心力衰竭的發(fā)展有關(guān)[1]。多導(dǎo)睡眠圖（polysomanography，PSG）是診斷此病的金標(biāo)準(zhǔn)，可通過AHI及夜間最低血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SaO2）等指標(biāo)進(jìn)行量化。OSAS和CAD已經(jīng)成為現(xiàn)代人的常見多發(fā)病，了解它們的病因、發(fā)病機(jī)制，對(duì)于醫(yī)者來說至關(guān)重要，從而進(jìn)一步去預(yù)防及治療。

1 流行病學(xué)現(xiàn)狀

1.1 CAD與OSAS的關(guān)系

由于全世界生活水平的提高，OSAS 作為一種常見多發(fā)的睡眠呼吸障礙疾病，患病率趨于上升，國內(nèi)研究顯示，OSAHS（阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征）的患病率為 4.1%，而OSAHS 合并心血管病變占 OSAHS患者中相當(dāng)大的部分，并且OSAS患冠心病的危險(xiǎn)為正常人1.2～1.6倍，國外流行病學(xué)研究顯示OSAHS患者中CAD患病率為20%～30%[1]，而在中重度OSAS患者中更為明顯。盡管OSAS在CAD患者中報(bào)道的患病率很高，但他們當(dāng)中大多數(shù)都未被診斷。而且盡管CAD的死亡率自1975年以后已經(jīng)下降，但它仍然是發(fā)展中國家致死、致殘的主要病因。合并OSAS的CAD患者5年病死率比對(duì)照組增加62%。

1.2 急性心血管事件與OSAS的關(guān)系

Konecny 等[2]發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征患者中，OSAS 發(fā)病率高達(dá) 69% ，其中重度 OSAS （ AHI > 30 次/h） 發(fā)病率為 34% 。同時(shí)，OSAS患者中CAD的嚴(yán)重程度與 OSAS 嚴(yán)重程度相關(guān)。Gami 等[3]對(duì) 10 701 例 OSAS 患者平均隨訪 5.3 年，結(jié)果示 142例發(fā)生心源性猝死，發(fā)現(xiàn) AHI > 20 次/h 、平均夜間血氧飽和度< 93% 及 LSa O2< 78% 等指標(biāo)可以很好地預(yù)測心源性猝死。

2 OSAS引發(fā)或促進(jìn)冠心病的可能機(jī)制

OSAS患者導(dǎo)致CAD的病理生理機(jī)制可能包括交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)、系統(tǒng)性高血壓風(fēng)險(xiǎn)增加、血管內(nèi)皮功能障礙、動(dòng)脈粥樣硬化等多種機(jī)制的激活。這些機(jī)制互相影響，共同促進(jìn)了CAD的發(fā)展。此外，慢性間歇性缺氧和氧化應(yīng)激在CAD的發(fā)病過程中的有著重要作用，也是脂質(zhì)代謝紊亂等其他疾病發(fā)展的根本。可能的機(jī)制如下。

交感神經(jīng)活性增強(qiáng)：OSAHS患者普遍存在夜間低氧血癥，低氧血癥刺激化學(xué)感受器，引起交感神經(jīng)興奮，從而導(dǎo)致心率增快、心排量增加、外周血管阻力增大、心臟做功增加、耗氧量增大，加重心肌缺血缺氧，造成血管發(fā)生重構(gòu)和增生 。冠脈內(nèi)皮損傷：OSAS患者長期間斷缺氧導(dǎo)致組織細(xì)胞自由基生成增多，并且抗氧化作用減弱，平滑肌細(xì)胞和纖維基質(zhì)成分增殖，這種跟缺血再灌注類似的間斷低氧血癥可以引起一系列炎癥因子升高如：IL-1、 IL-6， TNF-a、 C反應(yīng)蛋白，它們相互作用，損傷冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜，導(dǎo)致血管通透性改變，再加上脂蛋白活性改變，低密度脂蛋白升高，使脂質(zhì)沉積于內(nèi)膜下，易形成粥樣斑塊使冠狀動(dòng)脈狹窄[4]。有研究顯示[5]OSAS患者的血清中中性粒細(xì)胞水平高于對(duì)照組，而中性粒細(xì)胞可以釋放各種炎癥因子，加重炎癥反應(yīng)。NO具有擴(kuò)張血管作用，內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的NO減少，使血管收縮，組織缺氧加重[6-7]。③血液成分的改變：慢性缺氧使EPO促紅細(xì)胞生成素增多，引起紅細(xì)胞增多，血液呈不同程度的高濃、高凝、高聚狀態(tài)，血小板更易于在受損內(nèi)膜表面聚集，加上微循環(huán)障礙，阻力增加，血流減慢，血栓更易形成，造成CAD進(jìn)一步發(fā)展。④OSAS患者以肥胖患者居多，可能是由于脂肪堆積于下頜，壓縮氣道，使呼吸受限，并且OSAS患者中高血壓病及糖尿病發(fā)病率均很高，它們都是CAD的主要危險(xiǎn)因素，這些因素共同促進(jìn)OSAS和CAD的發(fā)生與發(fā)展。

3 OSAS的治療

夜間是心血管事件發(fā)生的高發(fā)時(shí)段，特別是夜間高血壓患者，危險(xiǎn)更高，而OSAS患者普遍存在夜間血壓升高，并且夜間間斷低氧血癥加重了心肌缺氧，因此OSAS的治療顯得格外重要。目前無特殊藥物被用于治療OSAS，現(xiàn)有的主要治療方法有：消鼾操、口腔矯正器、CPAP呼吸機(jī)治療、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP） 、上氣道射頻消融術(shù)（主要消融鼻甲、軟腭、扁桃體、舌根）。目前，治療重度OSAS的首選的治療方法是CPAP，它可以輔助患者呼吸，在呼吸周期中施加一定程度的氣道內(nèi)正壓，從而防止氣道塌陷，增加通氣量，改善肺順應(yīng)性，從而恢復(fù)正常的睡眠結(jié)構(gòu)，減輕患者睡眠打鼾癥狀，改善夜間間斷缺氧，減少夜間低血氧飽和度的發(fā)生，減輕癥狀、提高生活質(zhì)量。單純的CPAP治療仍不夠，有些OSAHS患者還需要在非睡眠時(shí)段進(jìn)行氧療。常用的通氣治療模式有持續(xù)正氣通氣（CPAP）、自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣（auto- titrating continuous positive airways pressure，Auto-CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）3類。有研究顯示不同模式的療效存在一定差異，發(fā)現(xiàn)固定壓力模式中外界影響對(duì)人體影響較小，AHI下降更多，對(duì)于患者的生理指標(biāo)的穩(wěn)定更有效。

3.1 CPAP對(duì)OSAS合并CAD患者的生理影響

李蓉等人[8]選取40列經(jīng)睡眠呼吸監(jiān)測及冠狀動(dòng)脈造影確診為CAD合并中重度OSAHS的患者，隨機(jī)分為兩組，每組20列，其中試驗(yàn)組給予常規(guī)藥物+CPAP治療，而對(duì)照組給予冠心病常規(guī)藥物治療，經(jīng)過半年治療后觀察各組臨床癥狀及睡眠呼吸監(jiān)測指標(biāo)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CPAP治療后患者的低氧血癥癥狀明顯減輕，心肌供血不足、心律失常等癥狀發(fā)生明顯減少。劉新兵等[9]對(duì)于CAD合并OSAS的患者關(guān)于心率失常進(jìn)行了更為細(xì)致的的研究，隨機(jī)分組80例CAD合并OSAS患者，經(jīng)3個(gè)月的治療后再觀察，發(fā)現(xiàn)CPAP組治療明顯降低了患者各種室性、室上性心率失常的發(fā)生；對(duì)OSAS患者進(jìn)行CPAP治療，可以改善與CAD相關(guān)的危險(xiǎn)因素，比如：抑制交感神經(jīng)興奮、改善微循環(huán)、減輕血液高凝狀態(tài)和減少炎癥反應(yīng)。間接降低心肌耗氧量并增加冠狀動(dòng)脈血流量，最終使CAD發(fā)病率下降。那些已經(jīng)接受藥物治療的CAD合并OSAS患者同時(shí)使用CPAP治療可以減少胰島素抵抗，降低血壓[10]。

3.2 CPAP對(duì)OSAS合并CAD患者的預(yù)后影響

一些觀察性研究報(bào)道，CPAP可減少OSA患者心血管疾病的死亡率。一項(xiàng)10年的隨訪研究顯示[11]，那些受試者中未接受CPAP治療的OSAHS患者發(fā)生致死性和非致死性心血管事件的發(fā)生率高于接受CPAP治療的患者。很少有研究評(píng)估CPAP治療對(duì)CAD合并OSAS的患者發(fā)病率和死亡率的影響，但一些最近的報(bào)告[12]證實(shí)，對(duì)OSAS治療可能對(duì)冠心病的預(yù)后產(chǎn)生積極影響。一個(gè)較早的報(bào)告比較了接受OSAS治療的患者（CPAP治療11例，上呼吸道手術(shù)4例）與拒絕OSAS治療的29位患者終點(diǎn)事情的發(fā)生情況（終點(diǎn)事件包括：心源性導(dǎo)致的死亡、ACS、心力衰竭接受住院治療，或需要冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的情況）。在隨訪結(jié)束時(shí)（86.5±39）個(gè)月發(fā)生終點(diǎn)事件次數(shù)在OSA治療患者和未治療的OSA患者分別占6（24%）和17（58%）（P<0.01）。此外，OSAS治療減少62%復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（HR 0.24，95%可信區(qū)間：0.09～0.62；（P<0.01），而有學(xué)者祁雨等人[13-14]直接研究了CPAP治療OSAS患者的預(yù)后（包括合并冠心病的患者），通過5年對(duì)200位患者的隨訪，CPAP治療組較非cpap治療組除了血壓下降，心血管不良事件也明顯減少，但樣本量仍然較小，沒有隨機(jī)分組，僅為回顧性研究。綜上所述，cpap治療明顯改善CAD合并OSAS患者預(yù)后。雖然CPAP呼吸機(jī)需要患者自行購買，增加了患者負(fù)擔(dān)，但長遠(yuǎn)來說使用了CPAP治療的心血管疾病患者治療成本是低于未使用CPAP治療的患者的。

4 展望

目前OSAS導(dǎo)致CAD的機(jī)制尚未明確，傳統(tǒng)的冠心病危險(xiǎn)因素，如糖尿病、高脂血癥、高血壓、吸煙等，已得到臨床醫(yī)生的重視，但對(duì)OSAS并未引起相應(yīng)重視，往往患者行PCI術(shù)及給予藥物治療后即行出院，作為冠心病預(yù)后的影響因素，OSAS的治療面臨嚴(yán)重不足。CPAP輔助治療能明顯改善OSAS合并CAD患者的預(yù)后，建議盡早使用，然而由于大多數(shù)情況需下患者在家進(jìn)行CPAP治療，大多數(shù)患者依從性較差，即便醫(yī)生反復(fù)醫(yī)囑，患者仍不接受治療。主要的原因有三點(diǎn)，①經(jīng)濟(jì)因素：一般的CPAP呼吸機(jī)需要上萬元，并且需患者自費(fèi)購買。②即便患者愿意購買，由于面罩不適感及呼吸機(jī)噪音影響睡眠，很多患者無法堅(jiān)持使用呼吸機(jī)，③大眾對(duì)OSAS認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為僅僅是單純的打鼾，抱有僥幸心理不愿接受治療。所以，加強(qiáng)對(duì)OSAS患者的宣教對(duì)于CAD合并OSAS的患者任重道遠(yuǎn)。

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