社區(qū)五站式糖尿病管理模式效果分析

嚴曉萍

[摘要] 目的 擬在該社區(qū)通過“五站式”家庭醫(yī)生糖尿病管理模式，系統(tǒng)的管理轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者，從而提高疾病管理率、控制率，降低就醫(yī)費用，改善生活體驗。方法 選取上海市浦東新區(qū)蘆潮港社區(qū)2015年11月—2016年11月期間簽約管理的糖尿病患者298例作為研究對象，隨機分成管理組和對照組，管理組采取“五站式”模式，對照組采取常規(guī)模式管理。 結(jié)果 管理1年后，將血糖、糖化血紅蛋白、血脂、血壓、費用等指標與對照組做對比，管理組控制率明顯提高（P<0.05）。結(jié)論 五站式糖尿病管理模式是在常規(guī)家庭醫(yī)生慢病管理基礎(chǔ)上更有針對性和個體化的管理，在糖尿病管控中取得切實有效的成果，值得社區(qū)進一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 社區(qū)；糖尿病；五站式管理模式

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）01（b）-0192-03

隨著全世界糖尿病患病率迅速增加，中國糖尿病患病率不容樂觀，根據(jù)IDF統(tǒng)計 2015年中國糖尿病人數(shù)達1.09億，居全球首位[1]。國外開展規(guī)范的糖尿病管理比較早，已趨于成熟[2-3]。與西方國家相比，我國家庭醫(yī)生工作還處于初級階段，其隨訪內(nèi)容簡單，缺乏個體化管理，病人依從性弱等直接影響到管理成效。在這樣的背景下，蘆潮港社區(qū)的家庭醫(yī)生率先采取新型的“門診、站點、家庭、社區(qū)、轉(zhuǎn)診”等五站式的糖尿病管理模式，對糖尿病患者提供全面、連續(xù)的衛(wèi)生服務(wù)。該研究是通過對該模式管理下的298例2型糖尿病患者進行初步評價，從而探討該模式在社區(qū)中應(yīng)用及推廣的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取上海市浦東新區(qū)蘆潮港社區(qū)2015年11月—2016年11月期間簽約管理的糖尿病患者298例作為研究對象，隨機分成兩組。管理組149例，男性64例，女性85例，平均年齡（66.29±9.65）歲，病程（8.18±5.48）年，BMI（25.60±2.68）kg/m3，對照組149例，男性61例，女88例，平均年齡（65.44±10.60）歲，病程（8.18±5.48）年，BMI（25.47±3.13）kg/m3。兩組患者在性別、年齡、病程、體質(zhì)指數(shù)、血糖、糖化血紅蛋白、血壓、膽固醇、甘油三酯、控糖費用等差異無統(tǒng)計意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 入組標準和排除標準 入組標準符合中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會的中國2型糖尿病防治指南（2013年版）中的診斷標準[4]，具有一定理解力，能配合調(diào)查研究。排除I 型糖尿病患者及特殊型糖尿病患者。

1.2.2 管理組提供的干預(yù)內(nèi)容 門診管理： ①家庭醫(yī)生預(yù)約門診管理2 d/周，診斷明確的穩(wěn)定期患者酌情開展長處方。②特邀六院內(nèi)分泌科專家來我中心定期坐診。③家庭醫(yī)生配備工作手機，可預(yù)約患者上門就診，隨時為患者提供遠程幫助。站點管理：家庭醫(yī)生下社區(qū)1 d/周，把出行不便的糖尿病患者預(yù)約到服務(wù)站點進行各項生化及體格檢查，調(diào)整用藥方案，用藥指導(dǎo)等。家庭管理：①1次/月對出行不便的患者由家庭醫(yī)生送藥上門，對于醫(yī)從性較差的患者，連同家屬一并宣教，由家庭成員協(xié)助管理。②充分利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，為患者提供多種通訊方式，真正實現(xiàn)患者在家中也可享受服務(wù)：服務(wù)站點固定電話，家庭醫(yī)生工作手機（24 h開機），家庭醫(yī)生辦公室電話，中心新浪微博、微信公眾號等網(wǎng)絡(luò)平臺（由辦公室專人管理）。③建立醫(yī)患QQ群和微信群，方便家庭醫(yī)生、患者之間實現(xiàn)互動式管理和交流。社區(qū)管理：①開展健康教育講座：1次在社區(qū)或者服務(wù)站點舉行糖尿病健康教育講座。②開設(shè)社區(qū)糖尿病病友俱樂部：1次/月放在健康講座之后，面向糖尿病患者和家屬，選擇血糖控制好的患者作為榜樣相互交流經(jīng)驗體會。轉(zhuǎn)診管理：該站管理可貫穿于門診、站點、家庭管理服務(wù)中，根據(jù)中國2型糖尿病防治指南（基層版）[5]中提出的轉(zhuǎn)診標準，做到分級診療，雙向轉(zhuǎn)診。加強與浦東醫(yī)院和第六人民醫(yī)院東院兩家醫(yī)聯(lián)體的對接功能，建立有序診療服務(wù)，實現(xiàn)無縫化管理。監(jiān)測內(nèi)容：由家庭醫(yī)生進行1次/月血糖、血壓監(jiān)測，病情變化時加測；健康指導(dǎo)，余監(jiān)測內(nèi)容同對照組。

1.2.3 對照組提供的干預(yù)內(nèi)容 采取家庭醫(yī)生常規(guī)慢病管理，定期隨訪。監(jiān)測內(nèi)容：①由家庭醫(yī)生進行1次隨訪管理，進行血糖、血壓、糖化血紅蛋白監(jiān)測；②1次/6月隨訪測量身高、體重、腰臀圍，血脂等。

1.2.4 觀察指標 ①血液檢測指標：所有患者均于清晨抽取靜脈血，采用氧化酶法測定空腹血糖（FPG），采用乳膠凝集反應(yīng)法測定糖化血紅蛋白（HbA1c），采用酶法測定膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。②體格檢查指標：以常規(guī)袖帶式水銀血壓計測量收縮壓/舒張壓（SBP/DBP）。③控制血糖費用（以下簡稱費用）：兩組患者因控制血糖及其并發(fā)癥所發(fā)生的費用，除外其他疾病導(dǎo)致的費用。

1.3 統(tǒng)計方法

所有分析應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用（x±s）表示，進行正態(tài)分布及方差齊性檢驗。兩組間比較用t檢驗。計數(shù)資料以百分率[n（%）]表示，用χ2檢驗。P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)1年后，管理組糖尿病患者SBP、DBP、TC、TG、FPG、HbA1c、費用與對照組比較，兩者均比干預(yù)前指標有所下降（P < 0.05 ），但管理組優(yōu)于對照組（TC及費用指標P < 0.05，SBP、DBP、TG、FPG、HbA1c指標P<0.01，見表1。

3 討論

近年來，隨著人民生活水平提高，糖尿病患病率急劇增長，糖尿病已經(jīng)嚴重威脅到我國人民群眾的健康，帶來昂貴的醫(yī)療費用[6]。面對如此龐大的糖尿病人群，如何進行有效的糖尿病管理是一個值得深思和探討的問題。目前我國常見的糖尿病管理模式主要有3種[7]：①以社區(qū)公共衛(wèi)生人員服務(wù)為主的管理模式。②以綜合性醫(yī)院臨床診療為主的管理模式。③醫(yī)院-社區(qū)一體化管理模式。綜合性醫(yī)院的管理模式及一體化管理模式下患者的血糖控制水平好[8]，但費用高，就診不便捷，限制了患者參與度[9]，所以僅適合于病情較重和病情復(fù)雜患者。通過上海市社區(qū)糖尿病管理近些年來取得的成果[10]，可以證明，社區(qū)糖尿病管理模式更適合于病情穩(wěn)定，治療方案明確的患者長期隨訪治療[11]。家庭醫(yī)生糖尿病管理服務(wù)深入社區(qū)大部分患者都能接受管理，故由經(jīng)驗豐富的家庭醫(yī)生團隊提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性的衛(wèi)生服務(wù)，開展社區(qū)糖尿病三級預(yù)防，開展健康教育，提高自我管理，著眼于隨訪管理一體化是今后慢病管理模式的趨勢。

綜上所述，該研究通過對蘆潮港社區(qū)298例糖尿病患者進行1年管理后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)五站式管理中強化社區(qū)健康教育，家庭管理定期隨訪監(jiān)測，預(yù)約門診制定治療方案，建立完善分級診療機制等連續(xù)性服務(wù)，可以使患者得到更好的保障。證明五站式糖尿病管理模式基于普通家庭醫(yī)生管理模式基礎(chǔ)上，更加有效降低血糖、血脂和血壓，節(jié)省控糖費用，是一種有效、可操作的管理模式。

[參考文獻]

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（收稿日期：2016-12-27）