偏遠(yuǎn)地區(qū)自身免疫性肝病53例臨床特點(diǎn)及就診情況分析

太靜萍++黃瑞金++張文娟

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.029

[摘要] 目的 總結(jié)偏遠(yuǎn)地區(qū)自身免疫性肝病的臨床特點(diǎn)及就診情況，達(dá)到早診斷、早治療的目的。方法 回顧性分析曲靖市第二人民醫(yī)院2013年11月—2016年10月住院的53例自身免疫性肝病的一般情況、臨床特點(diǎn)、血清生化學(xué)、自身抗體、病理學(xué)、影像學(xué)及就診情況。結(jié)果 患者平均發(fā)病年齡為（56.96±15.6）歲，男：女為1：5.6。AILD臨床癥狀不典型，ALT、AST、ALP、GGT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05），AIH以ALT、AST升高為主，PBC以ALP、GGT升高為主，AMA、AMA-M2為PBC特異性抗體，AMA陽性率為93.33%，AMA-M2陽性率為90.00%。ANA無特異性，確診AIH需肝臟病理學(xué)。偏遠(yuǎn)地區(qū)因經(jīng)濟(jì)文化落后、醫(yī)務(wù)人員對AILD的認(rèn)識不到位，導(dǎo)致早期診斷率低，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)確診率達(dá)33.96%（18/53）。 結(jié)論 偏遠(yuǎn)地區(qū)AILD以圍絕經(jīng)期女性多見，早期癥狀不典型，生化、免疫學(xué)、自身抗體、肝臟穿刺病理學(xué)等檢查對診斷與鑒別診斷具有重要意義，早期診斷率低。

[關(guān)鍵詞] 自身免疫性肝病；臨床特點(diǎn)；就診情況；偏遠(yuǎn)地區(qū)

[中圖分類號] R575 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（a）-0029-04

Analysis of Clinical Features and Visit of 53 Cases with Autoimmune Liver Disease in Remote Area

TAI Jing-ping， HUANG Rui-jin， ZHANG Wen-juan

Digestive System Department， Qujing Second Peoples Hospital， Qujing， Yunnan Province， 655000 China

[Abstract] Objective To summarize the clinical features and diagnosis situation of 53 cases with autoimmune liver disease in remote area for early diagnosis and treatment. Methods The general conditions， clinical features， serum biochemistry， autoantibody， pathobiology， imaging and diagnosis of 53 cases of inpatients with autoimmune liver disease in our hospital from November 2013 to October 2016 were retrospectively analyzed. Results The average onset age of children was （56.96±15.6）years old， the ratio of male and female was 1：5.6， the clinical symptoms of AILD was atypical， and the differences in the ALT，AST，ALP，GGT had statistical significance by comparison（P<0.05）， and AIH took the increase of ALT and AST as main， PBC took the increase of ALP and GGT as main， and AMA and AMA-M2 were the specific antibodies of PBC， and the positive rate of AMA and AMA-M2 was respectively 93.33% and 90.00%， and ANA had no specificity， and the confirmation of AIH needed the liver pathology， the medical staffs awareness of AILD was not in place due to the backwards economy and culture， leading to the low early diagnosis rate， and the confirmation rate within 6 months after attack reached 33.96%（18/53）. Conclusion AILD is often seen in females during the peri-menopausal period in remote area， and the early symptom is atypical， and the examination of biochemistry， immunology， autoantibodies and liver biopsy pathology is of important significance to the diagnosis and differential diagnosis and the early diagnosis rate is low.

[Key words] Autoimmune liver disease； Clinical feature； Visit； Remote area

自身免疫性肝?。╝utoimmune liver diseases， AILD）是一組由自身免疫功能過度激活而導(dǎo)致的肝膽系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，主要以肝臟病理損害及肝功能異常為重要表現(xiàn)，早期起病隱匿，不規(guī)范治療大部分可發(fā)展為肝硬化，部分進(jìn)展為肝衰竭。根據(jù)其臨床表現(xiàn)、生化、免疫學(xué)、影像學(xué)和組織病理學(xué)特點(diǎn)，主要包括自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis， AIH）、原發(fā)性膽汁性膽管炎（primary biliary cirrhosis， PBC）、 原發(fā)性硬化性膽管炎（primary sclerosing cholangitis， PSC）及上述3種疾病任意兩者的重疊綜合征 （overlap syndromes，OS），臨床上OS以AIH重疊PBC多見。該文回顧性分析了該院2013年11月—2016年10月收治的53例AILD患者的一般情況、輔助檢查及就診情況，以提高偏遠(yuǎn)地區(qū)對自身免疫性肝病的認(rèn)識，達(dá)到早期規(guī)范化診治，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集云南省曲靖市第二人民院醫(yī)院消化內(nèi)科住院確診的53例自身免疫性肝病患者的病例資料，初診患者33例，復(fù)診患者20例。男8例（15.09%），女45例（84.90%），男：女=1：5.6。其中PBC 30例，AIH 14例，PBC重疊AIH（OS）8例，PSC 1例（男性）。30例PBC患者中男5例，女25例，男：女=1：5，年齡32～80歲；14例AIH中男2例，女12例，男：女=1：6，年齡38～66歲；OS中均為女性，年齡54～77歲，PBC及AIH性別構(gòu)成比相當(dāng)。AIH診斷參考2008年國際自身免疫肝炎小組（IAIHG）提出的AIH簡化積分系統(tǒng)及2010年美國肝病學(xué)會(huì)（AASLD）更新的有關(guān)AIH的診斷及治療指南[1-2]，并排除病毒性肝炎、藥物性肝損傷、遺傳代謝性疾病及酒精性肝病。PBC的診斷主要參照2009 年歐洲肝病學(xué)會(huì)制定的指南進(jìn)行：①有提示膽汁淤積的證據(jù)，即堿性磷酸酶（ALP）>2倍正常值上限或 γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）>5倍正常值上限；②血清抗線粒體抗體（AMA）/AMA-M2 陽性；③肝活組織病理學(xué)檢查有特征性膽管損害。以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)者可確診[3]。PSC依據(jù) 2015 年美國胃腸病學(xué)院（ACG） PSC實(shí)踐指南[4]， PSC 患者可有以下表現(xiàn)：①慢性膽汁淤積性肝病的生化學(xué)異常。②膽道造影檢查肝內(nèi)外膽管的多灶性狹窄。③肝臟病理檢查見特征性“洋蔥皮樣”纖維化。

1.2 研究方法

回顧性分析患者的一般資料、臨床表現(xiàn)、血清生化學(xué)、自身抗體、影像學(xué)特點(diǎn)、肝穿刺病理學(xué)特點(diǎn)、病程長短及就診情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，狀態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]進(jìn)行描述，組間資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

53例AILD患者中，PBC30例、AIH14例、AIH-PBC重疊8例、PSC 1例，男（8）：女（45）=1：5.6，年齡32～80歲，平均年齡（56.96±15.6）歲。工人28例，農(nóng)民25例。合并干燥綜合征2例，潰瘍性結(jié)腸炎一例，膜型腎病1例，皮肌炎1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（無甲狀腺功能異常）2例，肺動(dòng)脈高壓1例，糖尿病4例，甲狀腺功能異常3例。

2.2 臨床表現(xiàn)

53例AILD患者中表現(xiàn)為納差、乏力7例，尿黃、膚黃19例，嘔血、黑便8例，腹痛、腹脹8例，瘙癢3例，肝功能異常且無癥狀者6例。就診時(shí)即出現(xiàn)肝硬化失代償期有15例，占患病人數(shù)的28.30%，其中以門脈高壓性消化道出血就診8例，腹水5例，兩者均出現(xiàn)者有2例。

2.3 血清生化學(xué)特點(diǎn)

PBC組膽管酶明顯高于AIH組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），AIH組ALT、AST明顯高于PBC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。OS組各項(xiàng)指標(biāo)介于PBC及AIH之間。PBC中IgM升高16例，占53.33%（16/30）。AIH中IgG升高10例，占71.43（10/14）。8例OS患者單純IgG升高有3例，單純IgM升高3例，IgG及IgM均升高有1例。53例AILD患者血清生化指標(biāo)比較見下表1。

2.4 自身抗體檢測

53例AILD患者免疫學(xué)特點(diǎn)PBC以AMA（或）AMA- M2陽性為主，ANA陽性在AIH中比例明顯增高，1例PSC患者為復(fù)診患者，故未行免疫學(xué)檢查詳見表2。

2.5 影像學(xué)特點(diǎn)

53例患者均行腹部彩超和（或）腹部CT檢查，黃疸患者行MRI排除膽道系統(tǒng)疾病，其中脾臟腫大13例，腹水5例，食管胃底靜脈曲張10例。

2.6 肝穿刺病理學(xué)

53例患者有15例行肝臟穿刺組織學(xué)檢查，占28.30%。其中G1-2S0-1有3例，G2-3S1-2有8例，G3-4S2-3有4例。PBC重要病理特點(diǎn)是肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性無菌性肉芽腫性炎癥半淋巴細(xì)胞浸潤，部分可見膽栓形成。AIH的重要病理特征是界面性肝炎、淋巴-漿細(xì)胞浸潤和肝細(xì)胞呈“玫瑰花樣”改變。OS患者組織學(xué)上兼PBC和AIH的雙重特點(diǎn)。

2.7 就診情況

53例AILD患者市級醫(yī)院確診33例，占62.26%，病程大于1年的占79.25（42/53），輾轉(zhuǎn)3家及以上醫(yī)院的占81.13%（43/53），確診時(shí)間大于6個(gè)月的占66.04%（33/53）。詳見表3。

3 討論

該文以該院53例自身免疫性肝病的一般情況、臨床特點(diǎn)、輔助檢查結(jié)果及就診經(jīng)過進(jìn)行分析，以提高對自身免疫性肝病的認(rèn)識，為臨床診斷提供依據(jù)，到達(dá)早診斷、及時(shí)規(guī)范治療，避免患者發(fā)展成終末期肝病。自身免疫性肝病以中年女性多見，該研究中女性患者占84.90%，平均年齡（56.96±15.6）歲，與國內(nèi)其他研究報(bào)道數(shù)據(jù)相一致[5-6]。該類患者常合并干燥綜合征、甲狀腺疾病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等免疫系統(tǒng)疾病。AIH常伴發(fā)其他肝外自身免疫病，如甲狀腺炎、潰瘍性結(jié)腸炎、1 型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及乳糜瀉等[7]。PBC可以合并干燥綜合征、甲狀腺疾病、關(guān)節(jié)炎、硬皮病等[8]。該組資料中AIH合并干燥綜合征2例（14.28%）、皮肌炎1例（7.14%）、肺動(dòng)脈高壓1例（7.14%）、2型糖尿病2例（14.28%）、甲狀腺功能異常l例（7.14%）。PBC合并甲狀腺功能異常2例（6.67%）、2型糖尿病2例（6.67%）、潰瘍性結(jié)腸炎1例（3.33%）、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例（6.67%）；OS合并膜型腎病1例（12.5%）?？梢娮陨砻庖咝愿尾∪菀缀喜⑵渌庖呦到y(tǒng)疾病，故反復(fù)肝功能異常且懷疑自身免疫性肝病患者，臨床診治過程中需拓展思路，問診時(shí)應(yīng)詳細(xì)了解患者有無關(guān)節(jié)疼痛、皮疹、眼干、口干、大便異常等癥狀及糖尿病、甲狀腺疾病病史。

自身免疫性肝病臨床特點(diǎn)不典型，早期起病隱匿，是導(dǎo)致漏診、誤診的主要原因。AIH起病多緩慢，可表現(xiàn)為乏力、納差、小關(guān)節(jié)疼痛，體檢可見肝脾腫大。一部分患者以體檢發(fā)現(xiàn)肝功能異常就診，常規(guī)保肝治療后肝功能可明顯好轉(zhuǎn)，但反復(fù)升高，多以ALT、AST異常為主。約1/3患者診斷時(shí)已存在肝硬化表現(xiàn)，少數(shù)患者以食管胃底靜脈曲張破裂出血引起的嘔血、黑便為首發(fā)癥狀[9-10]。約10%的患者可表現(xiàn)為急性肝炎甚至暴發(fā)性肝炎，并可快速進(jìn)展至肝硬化[11-12]。隨著AIH中肝細(xì)胞炎癥控制，IgG水平可隨之下降，但因該文AIH病例數(shù)太少，還有待更多臨床治療的分析及總結(jié)。PBC多以乏力、皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)，部分患者可有右上腹不適。該研究中部分患者因輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，致使確診時(shí)間延遲，28.30%（15/53）的患者就診時(shí)即為肝硬化失代償期，故以黃疸、腹水、嘔血、黑便就診者多見。PBC早期以ALP、GGT升高為主，隨著病情進(jìn)展，可出現(xiàn)TBIL、DBIL升高，免疫球蛋白IgM升高明顯，AST、AST正?；蜉p度升高。OS組各項(xiàng)指標(biāo)介于PBC及AIH之間。ALT、AST、ALP、GGT是基層醫(yī)院能夠開展的常規(guī)檢查項(xiàng)目，該文從上述常規(guī)檢查項(xiàng)目著手研究，有助于偏遠(yuǎn)地區(qū)基層醫(yī)院醫(yī)生提高警惕，識別自身免疫性肝病早期生化學(xué)異常，能及時(shí)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查或及時(shí)轉(zhuǎn)診，以免延誤AILD的診治。AMA、AMA-M2是PBC特異性抗體，陽性率很高，是PBC明確診斷的一個(gè)參考依據(jù)。該組資料中30例PBC患者AMA及AMA- M2陽性率分別為93.33%、90.00%，與參考文獻(xiàn)[7、13]報(bào)道相一致?？购四た贵w gp210在PBC及PBC-AIH重疊中陽性率較AIH明顯增高，分別為30.00%、37.50%，而抗核點(diǎn)抗體 Sp100陽性檢出率較gp210低。有文獻(xiàn)報(bào)道[14] 抗gp210抗體對 PBC 患者診斷雖然其敏感性不高，只有41.50%，但特異性則高達(dá) 97.20%，尤其是抗線?？贵w陰性的PBC 患者中有非常強(qiáng)的診斷價(jià)值。故對于自身抗體陰性，有肝內(nèi)膽汁淤積的患者，需重視抗gp210的結(jié)果并積極行肝臟病理學(xué)檢查。ANA、ASMA、抗LKM-1、抗 LC-1 抗和抗 SLA抗體在AIH中有不同程度陽性，以ANA陽性率高，但 ANA在多種自身免疫性疾病中可呈現(xiàn)陽性，故無特異性。據(jù)報(bào)道 AIH 的特異性抗體為抗 LKM-1 抗體、抗 LC-1 抗體和抗 SLA 抗體[15]。該研究中上述抗體陽性檢出率偏低，是否跟樣本量過少有關(guān)。自身免疫性肝病診斷及治療共識（2015）報(bào)道[10]，臨床上70%～80%的AIH患者ANA呈陽性， 20%～30%呈ASMA陽性，和（或）ASMA陽性者可達(dá)80%～90%。ANA和ASMA為非器官組織特異性自身抗體，在高滴度陽性時(shí)支持AIH診斷，低滴度陽性可見于各種肝病甚至正常人。為此，AIH診斷為排他性診斷，結(jié)合AIH簡化評分標(biāo)準(zhǔn)，確診需借助肝臟穿刺病理學(xué)檢查。

自身免疫性肝病由于自身抗體存在交叉、臨床癥狀不典型，故增加診斷的難度。從表3可以看出該院住院的53例自身免疫性肝病患者早期診斷率低，發(fā)病6個(gè)月內(nèi)確診率達(dá)33.96%，多數(shù)患者輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院反復(fù)住院治療，錯(cuò)過關(guān)鍵治療時(shí)機(jī)，等確診時(shí)部分患者已經(jīng)發(fā)展成肝硬化失代償期，甚至肝衰竭。這可能與以下因素有關(guān)：①該院地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，經(jīng)濟(jì)水平低下，文化知識相對落后；②人民群眾健康知識缺乏；③醫(yī)務(wù)工作者及對自身免疫性肝病的認(rèn)識不到位。

綜上所述，自身免疫性肝病癥狀多樣，起病緩慢，大多數(shù)患者早期以肝功能異常就診，故在常規(guī)保肝治療前需查找肝損傷原因，尤其是中年女性患者需積極完善相關(guān)檢查排除自身免疫性肝病，對于懷疑自身免疫性肝病而抗體陰性的患者需積極行肝臟穿刺病理學(xué)檢查，力求到達(dá)早診斷、早治療，提高該病的控制率，改善患者生存質(zhì)量。

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（收稿日期：2016-12-06）