初產(chǎn)婦女陰道分娩半年后盆腔器官和肛提肌狀況的動(dòng)態(tài)與靜態(tài)磁共振研究

朱成杰

(永康市婦幼保健院 影像科，浙江 永康 321300)

治未病與健康管理

初產(chǎn)婦女陰道分娩半年后盆腔器官和肛提肌狀況的動(dòng)態(tài)與靜態(tài)磁共振研究

朱成杰

(永康市婦幼保健院 影像科，浙江 永康 321300)

目的 探討初產(chǎn)婦女陰道分娩半年后盆腔器官和肛提肌狀態(tài)的動(dòng)態(tài)和靜態(tài)磁共振特點(diǎn)，為臨床防治盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)提供理論依據(jù)。方法 40例行產(chǎn)后MRI盆底檢查的初產(chǎn)婦女以及同期行MRI盆底檢查的產(chǎn)前健康女性作為研究對(duì)象，分別列為觀察組和對(duì)照組，對(duì)比觀察組女性分娩半年后的盆腔器官情況以及兩組女性肛提肌動(dòng)態(tài)與靜態(tài)磁共振檢查結(jié)果。結(jié)果 觀察組中盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)者23例(57.5%)，其中子宮脫垂5例，陰道前壁脫垂11例，陰道后壁脫垂4例，子宮脫垂合并陰道前(后)壁脫垂3例；POP產(chǎn)婦用力相LH相、LPA水平均較正常組增長(zhǎng)，觀察組MRI檢查用力相H線、M線、LH以及LPA水平均高于對(duì)照組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 初產(chǎn)婦女陰道分娩半年后多伴有不同程度的提肛肌損傷級(jí)功能減退，并發(fā)盆腔臟器脫垂；可能與肛提肌裂隙增寬以及提肛板角增大有關(guān)。

陰道分娩；肛提??；磁共振；產(chǎn)后

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是因盆底支持結(jié)構(gòu)缺損并伴有功能障礙的一種疾病，臨床主要表現(xiàn)為盆腔臟器脫垂(pelvic organ prolapse，POP)、大小便失禁、尿潴留、性交功能障礙等，其中POP是經(jīng)產(chǎn)婦女最常見的問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有50%的經(jīng)產(chǎn)婦伴有不同程度的PFD，其中約有11%的女性因POP而進(jìn)行手術(shù)治療。肛提肌作為盆底肌中起主要支持作用的最大的盆底肌，其機(jī)構(gòu)和功能的損傷是導(dǎo)致PFD發(fā)生或復(fù)發(fā)的主要因素之一[1-2]。本研究運(yùn)用MRI觀察經(jīng)產(chǎn)婦和產(chǎn)前健康女性的盆底狀況，以深入了解經(jīng)產(chǎn)婦病理狀態(tài)下肛提肌的形態(tài)和功能以及在此狀態(tài)下盆底臟器的狀態(tài)，為制定產(chǎn)后修復(fù)或產(chǎn)前預(yù)防措施提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2014年2月-2015年12月收治的40例行產(chǎn)后MRI盆底檢查的初產(chǎn)婦女(觀察組)以及同期行MRI盆底檢查的產(chǎn)前健康女性(對(duì)照組)17例作為研究對(duì)象；觀察組年齡22～36歲，平均25.18±4.16歲，均為我院初產(chǎn)并行陰道分娩后6個(gè)月的產(chǎn)婦，排除有妊娠史、盆底手術(shù)史者；對(duì)照組年齡23～35歲，平均24.36±5.03歲，均為同期自愿加入本研究，接受相關(guān)檢查者，排除具有盆底功能障礙、有盆底手術(shù)史者。兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2 檢查方法 采用我院放射科1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，體部相控陣線圈進(jìn)行檢查。兩組受檢者均于檢查前30～50min排空膀胱后飲水100～200mL使膀胱呈半充盈狀態(tài)，更換檢查專用服裝，排除核磁檢查禁忌癥后，并由醫(yī)師或技術(shù)人員詳細(xì)告知檢查方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)受檢者掌握進(jìn)行盆底肌運(yùn)動(dòng)方法。受檢者取側(cè)臥位躺在檢查床上，檢查床需提前鋪上一次性防水墊，采用18F尿?qū)Ч芙?jīng)肛門插入，并注入60mL混合磁共振對(duì)比劑(超聲耦合劑按1：1加入清水，再以1：100混入扎噴酸葡胺注射液)，注射完成后拔管，囑受檢者用防水墊包裹臀部并改仰臥位，膝下加墊三角墊，半屈雙腿。

靜息相掃描：(1)矢狀位T1WI掃描：TR/TE：500/20ms；FOV,300-320 mm；slices，1 2；slice thickness，5 mm；slice gap，5 mm；matrix，244x 1 80；(2)橫斷位T2WI掃描：TWTE：3127/62ms；FOV,370 mm；slice thickness 3mm；slice gap，0 mm；matrix，308x153；(3)冠狀位T2WI掃描：TWTE：3127/62 ms；FOV,370mm；slice thickness，3mm；slice gap，0 mm；matrix，308x153。

動(dòng)態(tài)相掃描：(1)靜息相矢狀位T2WI掃描；(2)最大用力相：囑患者做出最大力的排便動(dòng)作，性矢狀位T2WI掃描。掃描參數(shù)均為TR/TE：1084/70 ms；FOV 320mm；slice thickness，5mm；matrix，200x167。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底臟器脫垂?fàn)顟B(tài) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：各標(biāo)志點(diǎn)均位于PCL之上為0度脫垂；各標(biāo)志點(diǎn)位于PCL以下3cm內(nèi)為Ⅰ度脫垂；各標(biāo)志點(diǎn)位于PCL下3～6cm為Ⅱ度脫垂；各標(biāo)志點(diǎn)位于PCL下超過6cm為Ⅲ度脫垂。

1.3.2 MRI測(cè)量指標(biāo)[4]靜息相肛提肌損傷評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹?cè)無損傷為0分，損傷面積<50%為1分，損傷面積≥50%為2分，完全斷裂為3分；總分0分為無損傷，1～3分為輕度損傷，4～6分為重度損傷。動(dòng)態(tài)相：(1)恥尾連線(pubococcygeal line，PCL)，恥骨聯(lián)合下緣與末節(jié)尾骨關(guān)節(jié)的連線，為盆底基線；(2)H線，恥骨聯(lián)合下緣至直腸后壁肛直腸連接處的連線；(3)M線，直腸后壁恥骨直腸肌附著點(diǎn)至PCL的垂線；(4)肛提肌裂隙(lecator hiatus，LH)；(5)提肛板角(leator plate angle，LPA)，肛提肌板與雙側(cè)股骨頭連線或髂棘連線的夾角。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得結(jié)果錄入SPSS17.0軟件進(jìn)行處理；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 盆腔臟器脫垂、肛提肌損傷情況及MRI指標(biāo)比較 觀察組40例經(jīng)產(chǎn)婦中POP患者23例(57.5%)，正常產(chǎn)婦17例(42.7%)；其中子宮脫垂5例(12.5%)，陰道前壁脫垂11例(27.5%)，陰道后壁脫垂4例(10.0%)，子宮脫垂合并陰道前(后)壁脫垂3例(7.5%)。觀察組中POP者和正常女性在恥骨陰道肌、恥骨直腸肌、恥尾肌及髂尾肌的損傷程度上并無明顯差異(P>0.05)；MRI指標(biāo)比較顯示，POP組用力相LH相比正常組延長(zhǎng)，LPA水平也較正常組增長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組POP產(chǎn)婦與正常產(chǎn)婦MRI指標(biāo)比較

2.2 觀察組和對(duì)照組MRI指標(biāo)比較 靜息相下，兩組H線、M線、LH以及LPA水平并無明顯差異(P>0.05)，但觀察組用力相H線、M線、LH以及LPA水平均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組MRI指標(biāo)比較

3 討 論

目前，臨床常用超聲、X線造影、磁共振等影像學(xué)檢查方式對(duì)盆底臟器狀態(tài)及功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中超聲檢查因經(jīng)濟(jì)方便、無電離輻射、禁忌癥少以及可實(shí)時(shí)觀測(cè)等優(yōu)勢(shì)廣泛用于盆腔肌肉的檢查，但因盆底超聲視野范圍受限，較難涉及盆腔深部組織的分辨，且超聲檢查局限于靜態(tài)肌肉的觀察，無法實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察，而檢查過程中超聲探頭對(duì)尿道、膀胱等的壓迫也會(huì)影響對(duì)盆底器官狀態(tài)的判斷，因此不適用于盆底功能的檢查和全面評(píng)估[5-6]。X線透視因不可避免的電離輻射、檢查時(shí)間較長(zhǎng)等缺陷，且X線透視下不能明確區(qū)分盆腔內(nèi)膀胱、陰道、子宮、小腸等各臟器輪廓，導(dǎo)致在進(jìn)行X線檢查時(shí)必須逐個(gè)引入對(duì)比劑，而即使在對(duì)比劑的顯影下，X線造影也只能顯示各器官腔室情況，對(duì)盆腔支持結(jié)構(gòu)的顯示不能完成，這樣一來，不僅增加了檢查時(shí)間，也一定程度上增加了患者的痛苦，因此隨著磁共振等新型影像學(xué)技術(shù)的誕生而逐漸不再?gòu)V泛應(yīng)用[7-8]。良好軟組織對(duì)比度、無電離輻射以及多平面成像技術(shù)等諸多優(yōu)勢(shì)是磁共振可以取代超聲和X線的重要因素，在盆底檢查方面，磁共振能對(duì)盆底的解剖及功能狀態(tài)給予全方面一次性的評(píng)定。在明確盆底缺損部位、器官脫垂?fàn)顟B(tài)方面都有著巨大的優(yōu)勢(shì)。

目前臨床對(duì)于女性盆底的磁共振研究主要通過靜態(tài)分析盆底解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，如盆腔器官、肌肉、韌帶等盆腔支持結(jié)構(gòu)的生理病理形態(tài)等，另外通過動(dòng)態(tài)觀察對(duì)盆腔器官的運(yùn)動(dòng)情況以及器官脫垂程度等進(jìn)行準(zhǔn)確判斷。肛提肌損傷是經(jīng)陰道分娩女性常伴發(fā)的一過性可恢復(fù)的臨床病癥[7]，但也有報(bào)道稱6個(gè)月內(nèi)產(chǎn)婦肛提肌的恢復(fù)率不及20%[9]。本研究中經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后6個(gè)月時(shí)仍多伴有不同程度的肛提肌損傷，并有57%的產(chǎn)婦伴有盆腔器官脫垂，其中以陰道前壁脫垂為首，占總比的52.5%，其次為子宮脫垂、宮脫垂合并陰道前(后)壁脫垂和陰道后壁脫垂。通過對(duì)本次研究中經(jīng)產(chǎn)婦和產(chǎn)前健康婦女的MRI指標(biāo)比較發(fā)現(xiàn)，伴有盆腔器官脫垂的經(jīng)產(chǎn)婦與正常經(jīng)產(chǎn)婦的H線、M線、LH以及LPA在靜息相下以及用力相下的H線、M線均無明顯差異，POP經(jīng)產(chǎn)婦的用力相LH相比正常產(chǎn)婦明顯延長(zhǎng)、LPA水平也較正常產(chǎn)婦明顯增加；經(jīng)產(chǎn)婦各MRI指標(biāo)與產(chǎn)前正常女性差異不顯著；而在用力相下，經(jīng)產(chǎn)婦H線、M線、LH以及LPA則明顯高于產(chǎn)前正常女性。由于恥骨直腸肌主要作用是收縮和括約功能，在腹壓增加時(shí)能主動(dòng)收縮保持盆隔裂孔閉合，因此肛提肌裂隙增寬表明肛提肌功能下降。

綜上，初產(chǎn)婦女陰道分娩半年后多伴有不同程度的提肛肌損傷級(jí)功能減退，其中并發(fā)盆腔臟器脫垂的約占57.5%，與肛提肌裂隙增寬以及提肛板角增大有關(guān)。

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The pelvic organs and anal levator conditions of primipara as observed by dynamic and static magnetic resonance in six months after vaginal delivery

ZHU Cheng-jie

(DepartmentofRadiology，YongkangMaternalandChildHealthHospital，Yongkang321300，China)

Objective To understand the pelvic organs and anal levator conditions of primipara six months after vaginal delivery by means of dynamic and static magnetic resonance so as to develop effective methods for treating pelvic floor dysfunction. Method Firstly, 40 primiparae having had vaginal delivery were chosen as the control group of the study and 40 healthy pre-natal women and were chosen as the experimental group. Then, the conditions of pelvic organs of the experimental group and the anal levator conditions of both groups as reflected by dynamic and static magnetic resonance were compared. Findings 23 (57.5%) of primipara in the experimental group suffered pelvic organ prolapse (POP), which included 5 cases of uterine prolapse, 11 cases of prolapse in front vaginal wall, 4 cases of back vaginal wall prolapse, and 3 cases of front/back vaginal wall prolapse combined with uterine prolapse. The LH in hard phase of POP maternal compared with normal maternal was extended significantly. The LPA level of POP maternal also became significantly higher than that of the control group (P<0.05). The level of H, M, LH and LPA in hard phase of the experimental group were significantly higher than that of the control group (P<0.05). The difference was statistically significant. Conclusion Six months after vaginal delivery primiparas may experience different degrees of anal muscle damage and pelvic floor dysfunction, which may be caused by anus levator fissure broadening and increased voids in the muscles.

vaginal delivery; anal levator; MRI

2016-09-20

朱成杰(1984-)，男，浙江永康人，大專，主治醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.02.004

R271.9

A

1674-6449(2017)02-0132-03