無創(chuàng)呼吸機(jī)在老年重癥肺炎治療中的應(yīng)用

劉欣+許碩+朱宏泉

【摘要】 目的：探索無創(chuàng)呼吸機(jī)用于老年重癥肺炎中的治療效果。方法：選取2014年5月-2016年5月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和贛州市人民醫(yī)院收治的老年重癥肺炎患者86例作為研究對象，根據(jù)治療方法的不同將患者分為觀察組和對照組，各43例。對照組患者采用常規(guī)對癥療法聯(lián)合有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，觀察組患者采用常規(guī)對癥療法聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，對比分析兩組患者的肺功能指標(biāo)、血氣分析指標(biāo)等。結(jié)果：觀察組患者的存活率為93.02%，高于對照組的76.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療2 h時，觀察組存活患者的PEF值明顯高于對照組存活患者，且觀察組存活患者的HR值和PEEPi值均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組存活患者治療前后的血氣分析指標(biāo)值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組存活患者的住院時間和通氣時間均短于對照組，且治療2 h時APACHEⅡ評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：無創(chuàng)呼吸機(jī)在老年重癥肺炎治療中應(yīng)用效果確切，有助于快速減輕患者的臨床癥狀，且操作方法簡單，對患者的創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 無創(chuàng)呼吸機(jī)； 老年重癥肺炎； 肺功能； APACHEⅡ評分

Application of Noninvasive Ventilator in the Treatment of Severe Pneumonia in the Elderly Patients/LIU Xin，XU Shuo，ZHU Hong-quan.//Medical Innovation of China，2017，14（09）：132-135

【Abstract】 Objective：To explore the effect of noninvasive ventilator in the treatment of severe pneumonia in elderly patients.Method：86 patients were randomly selected from the First Affiliated Hospital of Gannan Medical University and Ganzhou Peoples Hospital from May 2014 to May 2016.According to the different treatment methods，the patients were divided into observation group and control group，43 cases in each group.The patients in control group were treated with conventional symptomatic therapy and invasive ventilator，the patients in observation group were treated with conventional symptomatic therapy and noninvasive ventilator.The lung function and blood gas analysis were compared between the two groups.Result：The survival rate of the observation group was 93.02%，which higher than 76.74% in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.2 h after treatment，the PEF of survival of patients in observation group was significantly higher than that in control group，and the HR and PEEPi of observation group were lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences between the two groups in the blood gas analysis before and after treatment（P>0.05）.The hospitalization time and ventilation time in observation group were shorter than those in control group，and the APACHE Ⅱ score lower than in control group， the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The noninvasive ventilator is effective in the treatment of severe pneumonia in the elderly，it is helpful to quickly relieve the clinical symptom of the patient，the operation method is simple，the trauma is small and the patients recovery is quick，it is worth popularizing and applying in clinic.

【Key words】 Noninvasive ventilator； Senile severe pneumonia； Pulmonary function； Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ score

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Gannan Medical University，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.09.038

重癥肺炎指是病情危重的肺炎，病情進(jìn)展快，且病死率較高，可高達(dá)30%～50%，而患者長時間的氣體交換障礙、高碳酸血癥、低氧容量等可能引發(fā)呼吸衰竭等并發(fā)癥，威脅到患者的身心健康，因此必須基于及時且有效的搶救[1-2]。而機(jī)械通氣治療是常用的搶救方法之一，能快速輔助呼吸，糾正缺氧、二氧化碳潴留，改善患者的呼吸系統(tǒng)功能[3]。而機(jī)械通氣可以分成有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，關(guān)于兩者的效果還存在一定爭議，筆者認(rèn)為無雙呼吸機(jī)用于治療老年重癥肺炎效果確切，能改善患者的肺功能，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年5月-2016年5月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院和贛州市人民醫(yī)院收治的老年重癥肺炎患者86例作為研究對象，所有患者均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均簽署知情同意書，排除合并其他臟器功能障礙的患者，排除合并精神疾病、認(rèn)知障礙的患者。根據(jù)治療方法不同將患者分為觀察組和對照組，各43例。觀察組：男27例，女16例，年齡64～74歲，平均（68.9±2.1）歲，其中合并糖尿病14例，合并高血壓32例，合并高脂血癥23例，合并骨質(zhì)疏松10例，合并痛風(fēng)8例。對照組：男25例，女18例，年齡63～75歲，平均（69.5±2.2）歲，其中合并糖尿病15例，合并高血壓30例，合并高脂血癥21例，合并骨質(zhì)疏松13例。兩組患者的基礎(chǔ)資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予常規(guī)對癥治療，包括化痰、吸氧、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、解除支氣管痙攣等治療，在必要情況下可根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、病情變化給予糖皮質(zhì)激素治療。

1.2.1 對照組 對照組患者給予有創(chuàng)呼吸機(jī)治療，使用面罩給予患者高流量吸氧，10 L/min，觀察30 min進(jìn)行血氣分析，若患者的PaO2值<60 mm Hg，或是外周血血氧飽和度<90%則行經(jīng)口氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2.2 觀察組 觀察組患者給予無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，使用BiPAP VERSIOR型經(jīng)鼻罩雙水平氣道正壓呼吸機(jī)，選擇BiPAP呼吸機(jī)模式，將吸氣壓控制在15～22 cm H2O，呼氣壓控制在3～5 cm H2O，吸氣壓和呼氣壓均從較低值開始，逐漸根據(jù)患者的血氣分析結(jié)果、病情變化等增大，以患者感覺舒適為宜。通氣頻率為15～20次/min。在治療期間若出現(xiàn)咳嗽、咳痰、進(jìn)食、嘔吐等情況，患者可自行拆除呼吸機(jī)。根據(jù)患者的耐受情況確定每日的機(jī)械通氣時間，4～15 h/d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的存活率、肺功能指標(biāo)[最大呼氣流量（PEF）、內(nèi)源性呼吸末正壓（PEEPi）、呼吸頻率（HR）]、血氣分析指標(biāo)（PaCO2、PaO2、pH值）、通氣時間、住院時間、APACHEⅡ評分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析處理，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的存活率對比 觀察組患者中存活患者有40例，存活率為93.02%（40/43）；對照組患者中存活患者33例，存活率為76.74%（33/43），兩組存活率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=4.441，P<0.05）。

2.2 兩組存活患者的肺功能指標(biāo)對比 治療前，兩組存活患者的PEF、PEEPi、HR值對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2 h時，觀察組存活患者的HR值和PEEPi值均明顯低于對照組，而PEF值高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組存活患者的血氣分析指標(biāo)對比 治療前，兩組存活患者的各項血氣分析指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2 h時，兩組存活患者的各項血氣分析指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2 h時，兩組患者的PaCO2值明顯低于治療前，PaO2值、pH值均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組存活患者的通氣時間、住院時間、APACHEⅡ評分對比 觀察組存活患者的通氣時間和住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療前，兩組患者的APACHEⅡ評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療2 h時，觀察組患者的APACHEⅡ評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

重癥肺炎的病理變化主要為肺內(nèi)炎癥細(xì)胞導(dǎo)致的肺泡毛細(xì)血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而導(dǎo)致其通透性增強(qiáng)，出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫，出現(xiàn)肺順應(yīng)性降低以及通氣/血流失調(diào)現(xiàn)象，引起低氧血癥，威脅到患者的生命安全[4]。老年重癥肺炎患者多合并有內(nèi)科疾病，容易出現(xiàn)意識障礙、生命體征不穩(wěn)定現(xiàn)象，且患者無足夠的咳痰能力，肺內(nèi)存在分流現(xiàn)象，氣體交換惡化，必須及時輔助呼吸實現(xiàn)有效通氣，促進(jìn)呼吸道分泌物的排出，改善通氣功能和氧合情況，提高患者的生活質(zhì)量[5-6]。老年重癥肺炎患者的機(jī)體免疫力低，病原菌侵入后大量繁殖，容易引起全身性炎癥反應(yīng)，甚至引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，甚至可能致死[7]。

目前，臨床上使用的通氣方式可以分成有創(chuàng)呼吸機(jī)和無創(chuàng)呼吸機(jī)兩種，有創(chuàng)呼吸機(jī)是建立人工氣道，保持呼吸道的有效引流，并且維持穩(wěn)定的通氣，其在重癥肺炎治療中應(yīng)用具有較好的效果，但是存在呼吸道損傷缺點，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，而且在機(jī)械通氣期間需要使用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等，撤機(jī)難度大，會增加醫(yī)療費用[8-9]。無創(chuàng)呼吸機(jī)是采用BiPAP呼吸模式的一種機(jī)械通氣方式，其源動力是患者的自主呼吸，能為患者提供兩種不同的輔助通氣壓力水平，即呼氣相壓力、吸氣相壓力，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情需要合理調(diào)節(jié)通氣的壓力水平[10-12]。在患者自主呼吸較為穩(wěn)定時，吸氣相壓力較高，可以設(shè)定吸氣壓力來輔助患者自主呼吸，克服氣道阻力，從而提高肺泡氧濃度和通氣量，減少呼吸頻率，克服自主呼吸與機(jī)械通氣之間相互對抗的缺點，從而有效降低患者自發(fā)呼吸做功時的氧耗量，減輕患者呼吸時的呼吸疲勞現(xiàn)象[13-15]。在呼氣時，無創(chuàng)呼吸機(jī)會自動調(diào)節(jié)到預(yù)設(shè)的呼氣壓力水平，同時給患者較低的呼氣壓力，起到呼氣壓末正壓的效果，抵抗內(nèi)源性呼氣末正壓，增加功能殘氣量，有效預(yù)防肺泡萎縮現(xiàn)象[16]。老年重癥肺炎患者在常規(guī)對癥治療的基礎(chǔ)上采用無創(chuàng)呼吸機(jī)治療，能快速改善肺功能，縮短機(jī)械通氣時間。本次研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的存活率更高，且肺功能指標(biāo)優(yōu)于對照組，住院時間、通氣時間、APACHEⅡ評分指標(biāo)值均優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），這表明無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的效果比有創(chuàng)呼吸機(jī)更好。通過無創(chuàng)呼吸機(jī)治療能快速改善患者的臨床癥狀，降低呼吸頻率，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，減輕患者的生理病痛，而且無創(chuàng)呼吸機(jī)的應(yīng)用非常簡單，患者較為舒適，安全性高。鄭喜勝等[17]的研究指出：在老年重癥肺炎的治療中，有創(chuàng)呼吸機(jī)治療和無創(chuàng)呼吸機(jī)治療均能明顯改善患者的心率、PaO2、氧合指數(shù)，但是無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的呼吸機(jī)輔助呼吸時間更短，且有助于提高患者的生存率。還有學(xué)者提出可采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣療法來提高治療效果，首先使用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，待出現(xiàn)肺部感染控制窗口可以拔管，改為無創(chuàng)通氣治療，能有效縮短通氣時間，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量[18]。岳梅枝[19]的研究指出：與序貫通氣療法相比，呼吸機(jī)肺保護(hù)性通氣的效果更好，能有效縮短通氣時間，促進(jìn)重癥肺炎患者的早日康復(fù)。筆者認(rèn)為在老年重癥肺炎治療中，無創(chuàng)呼吸機(jī)治療效果比有創(chuàng)呼吸機(jī)更優(yōu)，而且無創(chuàng)呼吸機(jī)治療對患者的創(chuàng)傷小，有助于患者肺通氣的改善，改善肺功能，而且不會對患者的呼吸功能造成不良影響，有助于患者的早日康復(fù)，不僅能減少患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也節(jié)約了醫(yī)療資源，患者更易于接受。

在老年重癥肺炎治療中，科學(xué)合理的應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)方能達(dá)到滿意療效，主要要注意如下幾點：（1）合理設(shè)計呼吸機(jī)的參數(shù)。由于重癥肺炎患者的主要辨別為換氣功能障礙，所以在設(shè)定吸氣壓力和呼氣壓力時不宜過高，且吸氧濃度應(yīng)從80%開始，每30 min或是1 h進(jìn)行一次血氣分析，根據(jù)患者的血氣指標(biāo)變化情況合理調(diào)節(jié)吸氧濃度，改善患者的血氧飽和度[20]。（2）重視對患者營養(yǎng)支持治療以及基礎(chǔ)對癥治療。在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療期間，還要加強(qiáng)對患者的對癥治療、營養(yǎng)支持，避免出現(xiàn)多臟器功能衰竭情況，每日進(jìn)行營養(yǎng)狀況分析，及時補(bǔ)充營養(yǎng)，避免出現(xiàn)負(fù)氮平衡現(xiàn)象，以免影響到患者的康復(fù)。（3）重視呼吸機(jī)管理、氣道管理。無創(chuàng)呼吸機(jī)是以輔助患者呼吸為主，長時間使用可能會出現(xiàn)氣道干燥現(xiàn)象，氣道分泌物無法順利排出，而且患者的心理障礙可能引起人機(jī)對抗現(xiàn)象，進(jìn)而影響治療效果，所以還需做好對患者的氣道濕化治療，嚴(yán)格遵照無菌操作規(guī)程，避免交叉感染的發(fā)生。經(jīng)常詢問患者是否存在咽喉部干燥、面罩壓迫不適等反應(yīng)，及時停機(jī)。

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