頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段迂曲與急性缺血性卒中相關(guān)性分析

曹益瑞 吳波 孫家瑜

·臨床研究·

頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段迂曲與急性缺血性卒中相關(guān)性分析

曹益瑞 吳波 孫家瑜

目的分析頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（EICA）和椎動(dòng)脈顱外段（EVA）迂曲與急性缺血性卒中的相關(guān)性，以探討血管迂曲原因及其誘發(fā)腦卒中的作用機(jī)制。方法采用CTA測(cè)量103例急性缺血性卒中患者和103例非缺血性卒中致頭暈和頭痛患者EICA和EVA迂曲指數(shù)、偏離度、迂曲度和成角個(gè)數(shù)，Pearson相關(guān)分析和Spearman秩相關(guān)分析EICA和EVA迂曲指數(shù)與缺血性卒中危險(xiǎn)因素和其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性，單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析篩查EICA和EVA迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果腦卒中組患者EICA和EVA迂曲指數(shù)（P=0.000，0.000）、偏離度（P=0.000，0.000）、迂曲度（P= 0.002，0.000）和成角個(gè)數(shù)（P=0.019，0.000）均高于對(duì)照組。根據(jù)梗死灶部位，進(jìn)一步將腦卒中組分為前循環(huán)梗死亞組（73例）和后循環(huán)梗死亞組（30例），兩亞組內(nèi)（梗死側(cè)與非梗死側(cè)EICA，左側(cè)與右側(cè)EVA）和兩亞組間血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；而前循環(huán)梗死亞組EICA迂曲指數(shù)（P= 0.000）、偏離度（P=0.000）和迂曲度（P=0.045），以及后循環(huán)梗死亞組EVA迂曲指數(shù)（P=0.000）、偏離度（P=0.000）、迂曲度（P=0.000）和成角個(gè)數(shù)（P=0.046）均高于對(duì)照組。選擇二者迂曲指數(shù)較高的一側(cè)，相關(guān)分析顯示，缺血性卒中患者EICA迂曲指數(shù)與年齡、頸動(dòng)脈粥樣硬化、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)（除外EVA偏離度）均呈正相關(guān)（P<0.05），而與男性呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.253，P=0.010）；EVA迂曲指數(shù)與年齡、高血壓、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均呈正相關(guān)（P<0.05），而與男性呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.276，P=0.005）。單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析顯示，女性（EICA：OR=1.458，95%CI：1.111～5.166，P=0.016；EVA：OR=9.092，95%CI：1.294～63.872，P=0.026）和年齡（EICA：OR=1.050，95%CI：1.013～1.088，P=0.007；EVA：OR=1.084，95%CI：1.003～1.138，P=0.001）是EICA和EVA迂曲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論缺血性卒中患者EICA和EVA迂曲無(wú)側(cè)別、前后循環(huán)分布的差異。缺血性卒中患者EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)顯著高于非腦卒中患者。女性和高齡是EICA和EVA迂曲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

頸內(nèi)動(dòng)脈；椎動(dòng)脈；血管畸形；卒中；腦缺血；危險(xiǎn)因素；回歸分析

This study was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81371283, 81671146).

血管迂曲作為常見(jiàn)的血管異常形態(tài)可以發(fā)生于全身各級(jí)動(dòng)脈和靜脈［1］。腦卒中患者頭頸部影像學(xué)檢查常發(fā)現(xiàn)血管迂曲，然而關(guān)于其與腦卒中關(guān)系的研究較少見(jiàn)諸報(bào)道。研究顯示，血管迂曲與高齡、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病和基因缺陷等均有關(guān)［2?5］，但其發(fā)生機(jī)制仍不十分清楚，是否參與缺血性卒中的發(fā)生尚待進(jìn)一步研究。本研究旨在從血管形態(tài)學(xué)角度闡述頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈顱外段迂曲及其程度與缺血性卒中之間的關(guān)系，以探討血管迂曲原因及其可能誘發(fā)腦卒中的作用機(jī)制。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）缺血性卒中的診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》［6］。（2）缺血性卒中首次發(fā)作。（3）發(fā)病至入院時(shí)間≤7 d。（4）發(fā)病時(shí)有明確的神經(jīng)功能障礙。（5）急診行頭部MRI和頸部CTA檢查證實(shí)急性缺血性卒中并測(cè)量血管參數(shù)。（6）本研究經(jīng)四川大學(xué)華西醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）心源性栓塞，栓子源于心臟和主動(dòng)脈，如心房顫動(dòng)、心肌病、心臟瓣膜病和主動(dòng)脈夾層等。（2）特殊的血管形態(tài)異常，如腦血管畸形、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和煙霧病（MMD）等。（3）結(jié)締組織病致血管病變，如Loeys?Dietz綜合征，Marfan綜合征等。（4）導(dǎo)致血管病變的特殊感染，如梅毒等。

3.一般資料缺血性卒中組（腦卒中組）選擇2015年3-9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的103例急性缺血性卒中患者；對(duì)照組選擇同期在我院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的103例非缺血性卒中致頭暈和頭痛患者，既往無(wú)腦卒中病史，入院后行頭部CT和（或）MRI檢查以排除腦卒中。

二、研究方法

1.病史采集記錄患者性別、年齡、病程和既往史，實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)，以及頸動(dòng)脈粥樣硬化（CAA）、頸動(dòng)脈狹窄（CAS）和周?chē)懿∽儯≒VD）比例。其中。頸動(dòng)脈粥樣硬化為頸部血管彩色多普勒超聲（CDUS）顯示管壁僵硬、中膜增厚、內(nèi)膜下脂質(zhì)沉積、粥樣硬化斑塊形成；頸動(dòng)脈狹窄為頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、頸外動(dòng)脈（ECA）和椎動(dòng)脈（VA）中的1支或多支病變；周?chē)懿∽優(yōu)榕R床表現(xiàn)、體格檢查或?qū)嶒?yàn)室檢查顯示四肢動(dòng)脈和靜脈病變。

2.頸部CTA檢查選擇頸總動(dòng)脈分叉部至頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段（EICA）并測(cè)量雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈，以及椎動(dòng)脈起始部至椎動(dòng)脈顱外段（EVA）。采用德國(guó)Siemens公司生產(chǎn)的CT掃描儀，所有患者經(jīng)靜脈注射碘海醇注射液歐乃派克（300 mg/ml）50～80 ml，行CTA增強(qiáng)掃描和血管三維重建。由同一位經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師采用盲法測(cè)量血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)。在三維重建圖像上作出血管中軸線，以測(cè)量血管實(shí)際長(zhǎng)度。采用荷蘭Philips公司生產(chǎn)的Philips成像系統(tǒng)和工作站，以最大密度投影（MIP）旋轉(zhuǎn)三維重建圖像于任意方位，從不同方位確定血管起始點(diǎn)、最遠(yuǎn)點(diǎn)和角度標(biāo)記無(wú)誤后，測(cè)量血管實(shí)際長(zhǎng)度、血管彎曲夾角和三維重建圖像上任意兩點(diǎn)之間的直線距離。

3.血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)血管形態(tài)異常以血管延長(zhǎng)為基礎(chǔ)［1，7］而形成彎曲、折角、纏繞、成環(huán)的形態(tài)學(xué)特征（圖1）。為全面描述血管迂曲特征，測(cè)量下述4種血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)。（1）血管迂曲指數(shù)（TI）：計(jì)算公式為血管迂曲指數(shù)（%）=（血管兩端點(diǎn)實(shí)際距離/理想直線距離-1）×100%。（2）血管偏離度（DD）：在血管兩端點(diǎn)之間作一直線，血管偏離該理想直線的最遠(yuǎn)點(diǎn)至直線的垂直距離。（3）血管迂曲度（TD）：1級(jí)，血管迂曲151°～180°；2級(jí)，血管迂曲121°～150°；3級(jí)，血管迂曲91°～120°；4級(jí)，血管迂曲31°～90°；5級(jí)，血管迂曲0°～30°；成環(huán)；纏繞。（4）血管成角個(gè)數(shù)（AN）：血管并非呈理想的直線狀態(tài)，而是存在生理彎曲，計(jì)數(shù)血管迂曲度≥2級(jí)（即≤150°）的折角或環(huán)（圖2）。

4.一致性檢驗(yàn)隨機(jī)選擇20例患者，于2個(gè)時(shí)間點(diǎn)重復(fù)測(cè)量血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)，其中，血管迂曲指數(shù)、偏離度和成角個(gè)數(shù)采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC），迂曲度采用Kappa檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值均≥0.75，表明一致性良好。

5.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。采用P?P圖（P?P plot）和Kolmogorov?Smirnov檢驗(yàn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，血管迂曲指數(shù)呈非正態(tài)分布（P<0.01），經(jīng)對(duì)數(shù)函數(shù)（ln）轉(zhuǎn)換后呈正態(tài)分布，血管偏離度和成角個(gè)數(shù)呈正態(tài)分布。采用Levene檢驗(yàn)行方差齊性檢驗(yàn)，均方差齊性（P> 0.05）。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)或兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。血管迂曲度為等級(jí)資料，采用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)和Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。EICA和EVA迂曲與急性缺血性卒中的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析或Spearman秩相關(guān)分析。血管迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素篩查采用單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 血管迂曲自左至右依次為彎曲、折角和（或）扭結(jié)、成環(huán)、螺旋纏繞Figure 1Various phenotypes of tortuous vessels included curving,angulation/kinking,looping and spiral twisting from left to right.

圖2 三維重建圖像測(cè)量血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)2a血管迂曲指數(shù)的測(cè)量：EICA實(shí)際距離為111 cm，理想直線距離為60.90 cm，迂曲指數(shù)為82.27%2b血管偏離度的測(cè)量：EICA偏離理想直線的最遠(yuǎn)點(diǎn)至該理想直線的垂直距離為14.74 cm 2c血管迂曲度的測(cè)量：EVA成角自下而上分別為102°、89°、9°、147°、135°、52°、50°、123°，迂曲度5級(jí)；成角個(gè)數(shù)的測(cè)量：血管迂曲度≥2級(jí)（即≤150°）的折角為8個(gè)Figure 2Three?dimensional reconstruction image was used to measure vascular morphological indexes. Measurement of TI:the actual distance of EICA was 111 cm, the linear distance was 60.90 cm,and TI was 82.27%(Panel 2a).Measurement of DD:the vertical distance from the furthest point of the ideal straight line of EICA to the ideal straight line was 14.74 cm(Panel 2b).Measurement of TD: the angles of EVA from bottom to top were 102°,89°,9°, 147°,135°,52°,50°and 123°respectively,the TD was Level 5;measurement of AN:there were 8 angles with TD≥Level 2(angle≤150°,Panel 2c).123°50°52° 135°147° 89°102°9°2c

結(jié)果

一、臨床資料的比較

兩組患者一般資料和血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)如下。（1）腦卒中組：103例患者，男性70例，女性33例；年齡26～87歲，平均（58.35±14.75）歲；既往有高血壓病史57例（55.34%）、冠心病病史1例（0.97%）、糖尿病病史25例（24.27%）、高脂血癥病史16例（15.53%），吸煙44例（42.72%）、飲酒26例（25.24%）；血小板計(jì)數(shù)（37～302）×109/L，平均（174.60±54.56）×109/L；其中頸動(dòng)脈粥樣硬化19例（18.45%），頸動(dòng)脈狹窄46例（44.66%），周?chē)懿∽?例（2.91%）。EICA迂曲指數(shù)（對(duì)數(shù)值）0.40%～ 4.04%，平均（2.71±0.80）%；偏離度3.29～25.55 cm，平均（12.06±4.19）cm；迂曲度0～5級(jí)，中位值4（2，4）級(jí)；成角個(gè)數(shù)0～5個(gè)，平均（2.14±0.93）個(gè)。EVA迂曲指數(shù)（對(duì)數(shù)值）0.79%～3.53%，平均（2.14± 0.65）%；偏離度2.84～20.00 cm，平均為（10.17± 3.03）cm；迂曲度0～5級(jí)，中位值為4（2，4）級(jí)；成角個(gè)數(shù)0～10個(gè)，平均為（3.85±2.43）個(gè)。（2）對(duì)照組：共103例患者，男性70例，女性33例；年齡為17～ 85歲，平均（58.95±15.87）歲；既往有高血壓病史41例（39.81%）、冠心病病史6例（5.83%）、糖尿病病史16例（15.53%）、高脂血癥病史17例（16.50%），吸煙30例（29.13%）、飲酒13例（12.62%）；血小板計(jì)數(shù)（10～566）×109/L，平均為（187.24±69.51）×109/L；其中頸動(dòng)脈粥樣硬化37例（35.92%），頸動(dòng)脈狹窄19例（18.45%），周?chē)懿∽?4例（13.59%）。EICA迂曲指數(shù)（對(duì)數(shù)值）?0.22%～4.46%，平均為（2.08±0.91）%；偏離度1.77～24.42 cm，平均（7.66± 3.86）cm；迂曲度0～5級(jí)，中位值3（2，4）級(jí)；成角個(gè)數(shù)0～4個(gè)，平均（1.84±0.89）個(gè)。EVA迂曲指數(shù)（對(duì)數(shù)值）?0.03%～3.18%，平均（1.41±0.75）%；偏離度1.60～13.66 cm，平均為（6.34±2.76）cm；迂曲度0～ 5級(jí)，中位值為3（2，4）級(jí)；成角個(gè)數(shù)0～8個(gè)，平均（2.64±1.97）個(gè)。兩組患者性別，年齡，冠心病、糖尿病、高脂血癥比例，血小板計(jì)數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；腦卒中組高血壓（P=0.026）、吸煙（P=0.042）和飲酒（P=0.021）、頸動(dòng)脈狹窄（P= 0.000）比例高于對(duì)照組，頸動(dòng)脈粥樣硬化（P= 0.005）和周?chē)懿∽儯≒=0.005）比例低于對(duì)照組（表1）。兩組血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)比較，腦卒中組EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均高于對(duì)照組（P<0.05，表1）。

二、不同部位梗死灶血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較

根據(jù)梗死灶部位，進(jìn)一步將腦卒中組分為前循環(huán)梗死（ACI）亞組（73例）和后循環(huán)梗死（PCI）亞組（30例）。前循環(huán)梗死患者梗死側(cè)與非梗死側(cè)EICA形態(tài)學(xué)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；后循環(huán)梗死患者由于雙側(cè)EVA形態(tài)異常均可引起椎?基底動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變而無(wú)法區(qū)分梗死側(cè)與非梗死側(cè)，故僅進(jìn)行左側(cè)與右側(cè)EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05，表2）。兩亞組患者均選擇EICA和EVA迂曲指數(shù)較高的一側(cè)進(jìn)行比較，各項(xiàng)血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05，表3）。前循環(huán)梗死亞組和后循環(huán)梗死亞組分別與對(duì)照組比較，均選擇EICA和EVA迂曲指數(shù)較高的一側(cè)，前循環(huán)梗死亞組EICA迂曲指數(shù)（P= 0.000）、偏離度（P=0.000）和迂曲度（P=0.045）均高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而成角個(gè)數(shù)組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；后循環(huán)梗死亞組EVA迂曲指數(shù)（P=0.000）、偏離度（P=0.000）、迂曲度（P= 0.000）和成角個(gè)數(shù)（P=0.046）均高于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示缺血性卒中患者EICA和EVA迂曲較對(duì)照組明顯（表4）。

表1 兩組患者臨床資料的比較Table 1. Comparison of clinical data between 2 groups

三、血管迂曲指數(shù)與缺血性卒中危險(xiǎn)因素和其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)分析

腦卒中組患者選擇EICA和EVA迂曲指數(shù)較高的一側(cè)，EICA迂曲指數(shù)與年齡、頸動(dòng)脈粥樣硬化、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)（除外EVA偏離度）均呈正相關(guān)（P<0.05），而與男性呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.253，P= 0.010）；EVA迂曲指數(shù)與年齡、高血壓、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均呈正相關(guān)（P<0.05），而與男性呈負(fù)相關(guān)（rs=?0.276，P=0.005；表5）。對(duì)照組患者亦選擇EICA和EVA迂曲指數(shù)較高的一側(cè)，EICA迂曲指數(shù)與年齡、高血壓、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)（除外EVA偏離度）均呈正相關(guān)（P<0.05）；EVA迂曲指數(shù)與男性、年齡、高血壓、糖尿病、EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均呈正相關(guān)（P<0.05，表5）。提示EICA和EVA迂曲指數(shù)與其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)同向變化。

表2 前循環(huán)梗死亞組（梗死側(cè)與非梗死側(cè)）和后循環(huán)梗死亞組（左側(cè)與右側(cè)）患者血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較Table 2. Comparison of vascular morphological indexes of ACI subgroup(between infarct side and non?infarct side)and PCI subgroup(between left and right)

表3 前循環(huán)梗死亞組與后循環(huán)梗死亞組患者血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較*Table 3. Comparison of vascular morphological indexes between ACI subgroup and PCI subgroup*

表4 前循環(huán)梗死亞組和后循環(huán)梗死亞組與對(duì)照組患者血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的比較*Table 4. Comparison of vascular morphological indexes of ACI subgroup,PCI subgroup and control group*

四、血管迂曲危險(xiǎn)因素篩查

單因素Logistic回歸分析顯示，女性和年齡是EICA迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素（均P<0.05；表6，7）；女性、年齡和高血壓是EVA迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素（均P< 0.05；表6，8）。進(jìn)一步行多因素逐步法Logistic回歸分析顯示，女性（EICA：OR=1.458，95%CI：1.111～ 5.166，P=0.016；EVA：OR=9.092，95%CI：1.294～ 63.872，P=0.026）和年齡（EICA：OR=1.050，95%CI：1.013～1.088，P=0.007；EVA：OR=1.084，95%CI：1.003～1.138，P=0.001）是EICA和EVA迂曲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表9，10）。

表5 血管迂曲指數(shù)與缺血性卒中危險(xiǎn)因素和其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)的相關(guān)分析（N=103）Table 5. Correlation analysis of TI with risk factors for ischemic stroke and other vascular morphological indexes(N=103)

討論

血管迂曲廣泛存在于全身各部位，可發(fā)生于動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管［1］。由于研究對(duì)象、納入標(biāo)準(zhǔn)、血管迂曲判定標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)方法不同，血管迂曲發(fā)生率也不盡相同，有文獻(xiàn)報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲發(fā)生率為1.3%～40.0%［8?10］。研究顯示，全身多部位動(dòng)靜脈迂曲與高齡、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病和基因缺陷有關(guān)［2?5］。血管形態(tài)學(xué)方面，本研究結(jié)果顯示，腦卒中組EICA和EVA迂曲指數(shù)均高于對(duì)照組，可以假設(shè)血管迂曲是腦卒中危險(xiǎn)因素，對(duì)此我們進(jìn)一步深入研究。

血管迂曲程度的評(píng)價(jià)方法至關(guān)重要，除本研究采用的迂曲指數(shù)、偏離度、迂曲度和成角個(gè)數(shù)外，還包括：（1）血管實(shí)際長(zhǎng)度與理想直線距離的比值。（2）選擇一個(gè)彎曲單元，以起點(diǎn)、終點(diǎn)和弧線頂點(diǎn)組成三角形，計(jì)算弧線頂點(diǎn)至底邊（起點(diǎn)和終點(diǎn)連線）垂直距離與底邊的比值［1］。迂曲指數(shù)是評(píng)價(jià)血管迂曲程度最客觀的指標(biāo)，不受血管形態(tài)的影響，本研究血管偏離度、迂曲度和成角個(gè)數(shù)均與迂曲指數(shù)保持良好一致性，僅EICA成角個(gè)數(shù)與迂曲指數(shù)不一致。血管形態(tài)受周?chē)|(zhì)影響，Lee等［11］在豬頸動(dòng)脈模型中發(fā)現(xiàn)血管外基質(zhì)強(qiáng)度與血管成角個(gè)數(shù)呈正相關(guān)。在本研究中，EICA成角個(gè)數(shù)少于EVA；而且，隨著EVA迂曲指數(shù)增加，EICA和EVA偏離度均增加，而隨著EICA迂曲指數(shù)增加，僅EICA偏離度增加。由此可見(jiàn)，相對(duì)松弛的周?chē)Y(jié)締組織使EICA成角個(gè)數(shù)減少、偏離度增大，而固定的橫突孔使EVA走行相對(duì)受限，偏離度減小，易形成更多彎曲。然而頸椎退行性變的個(gè)體差異能否使血管形態(tài)變得更加復(fù)雜并導(dǎo)致迂曲指數(shù)與其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)不一致，尚待進(jìn)一步研究。

表6 血管迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素變量賦值表Table 6. Variable assignment of related risk factors for vascular tortuosity

表7 EICA迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析Table 7. Univariate Logistic regression analysis of risk factors for tortuosity of EICA

表8 EVA迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素的單因素Logistic回歸分析Table 8. Univariate Logistic regression analysis of risk factors for tortuosity of EVA

表9 EICA迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素逐步法Logistic回歸分析Table 9. The stepwise multivariate Logistic regression analysis of related factors for tortuosity of EICA

表10 EVA迂曲相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素逐步法Logistic回歸分析Table 10. The stepwise multivariate Logistic regression analysis of related factors for tortuosity of EVA

關(guān)于缺血性卒中患者動(dòng)脈迂曲的分布性研究較少。Kim等［12］的研究顯示，梗死側(cè)大腦中動(dòng)脈迂曲指數(shù)高于非梗死側(cè)，但目前尚無(wú)EICA迂曲與梗死部位有關(guān)的報(bào)道。在本研究中，前循環(huán)梗死患者梗死側(cè)與非梗死側(cè)EICA、后循環(huán)梗死患者左側(cè)與右側(cè)EVA各項(xiàng)形態(tài)學(xué)指標(biāo)均無(wú)明顯差異，前循環(huán)梗死與后循環(huán)梗死患者EICA和EVA各項(xiàng)形態(tài)學(xué)指標(biāo)亦無(wú)明顯差異，而前循環(huán)梗死和后循環(huán)梗死患者EICA和EVA各項(xiàng)形態(tài)學(xué)指標(biāo)均高于對(duì)照組，提示EICA和EVA迂曲程度與梗死部位無(wú)關(guān)，尚不能以迂曲指數(shù)預(yù)測(cè)梗死部位。

目前，血管迂曲的作用機(jī)制尚存爭(zhēng)議，可能涉及多種因素，包括基因缺陷、高血壓、血流動(dòng)力學(xué)改變、血管退行性變等。首先，軸向牽拉力是維持血管形態(tài)的基礎(chǔ)，可以防止血管迂曲，然而軸向牽拉力隨血管的生長(zhǎng)和年齡的增長(zhǎng)而下降［13?15］，進(jìn)一步導(dǎo)致血管迂曲［16］。其次，老齡化［1，13］和基因缺陷［17］使細(xì)胞外基質(zhì)（ECM）重要成分——彈力蛋白降解或缺失，血管壁變?。?7?18］，較小的血流壓力即可以引起血管彎曲［11］，形成血管迂曲。再次，血管周?chē)Y(jié)締組織退行性變可使血管失去支撐［1］，基質(zhì)金屬蛋白酶?2（MMP?2）水平升高可使血管延長(zhǎng)［19］、也可導(dǎo)致血管扭結(jié)纏繞。此外，Del Corso等［2］和Ghilardi等［8］認(rèn)為，血管迂曲更常見(jiàn)于女性，與本研究結(jié)果相一致。亦有研究顯示，男性更易發(fā)生血管迂曲［9］。迄今尚無(wú)關(guān)于血管迂曲性別差異的機(jī)制闡述。有文獻(xiàn)報(bào)道，老齡化、高血壓、缺血性心臟病、高脂血癥、吸煙、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈夾層等均可導(dǎo)致血管迂曲等形態(tài)學(xué)異常［2，5，20?22］，其中，高血壓與血管迂曲的關(guān)系尤為密切，主要是由于血流動(dòng)力學(xué)改變致血管內(nèi)皮損傷，從而引起動(dòng)脈粥樣硬化和血管形態(tài)異常［21］，然而，本研究并未顯示出血管迂曲與高血壓相關(guān)，可能原因是未對(duì)血壓進(jìn)行分層。本研究亦未發(fā)現(xiàn)血管迂曲與頸動(dòng)脈狹窄有關(guān)。因此，尚待大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)一步研究。上述研究危險(xiǎn)因素的篩查結(jié)果不一致可能系選取血管部位、納入對(duì)象基線資料不同所致，但老齡化是較為確定的血管迂曲危險(xiǎn)因素。Zhang等［22］研究顯示，60歲以上患者更易發(fā)生血管迂曲。本研究單因素和多因素逐步法Logistic回歸分析顯示性別和年齡是EICA和EVA迂曲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致［7，12，20，23?24］。

目前尚未確定血管迂曲與缺血性卒中的關(guān)系。研究顯示，頸內(nèi)動(dòng)脈迂曲可以引起眩暈、黑蒙、持續(xù)性耳鳴［25］，嚴(yán)重者甚至可以引起血管堵塞，與短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和缺血性卒中有關(guān)［26］。然而，Togay?I?ikay等［23］和Pancera等［13］的研究并未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈迂曲與腦卒中之間的關(guān)系，僅有尸檢結(jié)果提示其他器官梗死可能緣于動(dòng)脈迂曲［27］。在本研究中，腦卒中組患者EICA和EVA迂曲指數(shù)均高于對(duì)照組，提示缺血性卒中患者存在血管迂曲。關(guān)于血管迂曲造成的血流動(dòng)力學(xué)改變，Del Corso等［2］發(fā)現(xiàn)，血管卷曲和高度扭曲患者發(fā)生血流動(dòng)學(xué)改變的概率較高（92.04%和84.91%），低度扭曲和彎曲患者次之（80.77%和73.08%）。血管迂曲可以增加血流壓降、血流阻力、次生流［28］和作用于外部的壓力、剪切應(yīng)力［29］；其中，血流壓降隨血管迂曲的增大而更加明顯［30］，從而加重迂曲段以遠(yuǎn)血流灌注障礙，故推測(cè)血管卷曲和高度扭曲可能引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)異常。此外，血管迂曲還可以增加血液湍流［31］和剪切應(yīng)力［32］，從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷和粥樣硬化斑塊破裂［32］，激活血小板［31?32］和增加血小板之間的碰撞［32］，引起血小板吸附和聚集，促進(jìn)血栓形成。因此，血管迂曲有可能作為腦卒中危險(xiǎn)因素參與缺血性卒中的發(fā)生。

盡管動(dòng)脈迂曲能否作為腦卒中的危險(xiǎn)因素尚存爭(zhēng)議，但嚴(yán)重的血管迂曲仍值得重視，可以通過(guò)簡(jiǎn)單、安全的手術(shù)矯正血管彎曲并固定或支架成形術(shù)，從而改善神經(jīng)功能、降低美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分，達(dá)到預(yù)期效果和降低腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)［30，33］。因此，對(duì)于腦卒中危險(xiǎn)因素干預(yù)或積極進(jìn)行內(nèi)科治療后仍有神經(jīng)功能缺損癥狀的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎外科手術(shù)治療或介入治療。

本研究存在的局限性和需要改進(jìn)之處有以下幾方面：（1）應(yīng)更加細(xì)致地評(píng)價(jià)患者頸胸椎退行性變和中線狀態(tài)，從而減少兩點(diǎn)間直線距離測(cè)量和統(tǒng)計(jì)學(xué)的誤差。（2）研究對(duì)象并發(fā)的頸動(dòng)脈粥樣硬化、頸動(dòng)脈狹窄有可能擴(kuò)大血管迂曲對(duì)缺血性卒中的促進(jìn)作用。（3）兩組患者未能在基線水平上達(dá)到完全一致。改進(jìn)上述不足之處的前瞻性臨床試驗(yàn)將能夠更好地研究頸部血管形態(tài)與缺血性卒中的關(guān)系。此外，本研究并未涉及顱內(nèi)血管，可能影響血管迂曲與腦卒中相關(guān)性的整體判斷。

結(jié)論

相對(duì)于其他血管形態(tài)學(xué)指標(biāo)，迂曲指數(shù)評(píng)價(jià)血管迂曲是穩(wěn)定、可靠的，血管偏離度、迂曲度和成角個(gè)數(shù)均與其具有較高的一致性，有助于研究者全面了解血管形態(tài)。EICA和EVA迂曲指數(shù)與女性和高齡有關(guān)，而與其他傳統(tǒng)腦卒中危險(xiǎn)因素?zé)o關(guān)聯(lián)性。缺血性卒中患者EICA和EVA形態(tài)學(xué)指標(biāo)均高于對(duì)照者，推測(cè)血管迂曲有可能促進(jìn)缺血性卒中的發(fā)生，在一定程度上可能是缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。缺血性卒中患者EICA和EVA迂曲與梗死灶部位無(wú)關(guān)，尚不能以血管迂曲程度推測(cè)缺血性卒中可能發(fā)生的部位。在腦卒中預(yù)防方面，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，EICA和EVA迂曲指數(shù)因其易獲得性、準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性將成為有價(jià)值的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

［1］Han HC.Twisted blood vessels:symptoms,etiology and biomechanical mechanisms.J Vasc Res,2012,49:185?197.

［2］Del Corso L,Moruzzo D,Conte B,Agelli M,Romanelli AM, Pastine F,Protti M,Pentimone F,Baggiani G.Tortuosity, kinking,and coiling of the carotid artery:expression of atherosclerosis or aging.Angiology,1998,49:361?371.

［3］Callewaert BL,Willaert A,Kerstjens?Frederikse WS,De Backer J,Devriendt K,Albrecht B,Ramos?Arroyo MA,Doco?Fenzy M, Hennekam RC,Pyeritz RE,Krogmann ON,Gillessen?kaesbach G,Wakeling EL,Nik?zainal S,Francannet C,Mauran P,Booth C,Barrow M,Dekens R,Loeys BL,Coucke PJ,De Paepe AM. Arterial tortuosity syndrome:clinical and molecular findings in 12 newly identified families.Hum Mutat,2008,29:150?158.

［4］Owen CG,Newsom RS,Rudnicka AR,Barman SA,Woodward EG,Ellis TJ.Diabetes and the tortuosity of vessels of the bulbar conjunctiva.Ophthalmology,2008,115:27?32.

［5］Hiroki M,Miyashita K,Oda M.Tortuosity of the white matter medullary arterioles is related to the severity of hypertension. Cerebrovasc Dis,2002,13:242?250.

［6］Cerebrovascular Disease Study Group,Chinese Society of Neurology,Chinese Medical Association.Guidelines for diagnosis and treatment of acute ischemic stroke in China 2014.Zhonghua Shen Jing Ke Za Zhi,2015,48:246?257［.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014.中華神經(jīng)科雜志, 2015,48:246?257.］

［7］Beigelman R,Izaguirre AM,Robles M,Grana DR,Ambrosio G, Milei J.Are kinking and coiling of carotid artery congenital or acquired?Angiology,2010,61:107?112.

［8］Ghilardi G,Longhi F,De Monti M,Bortolani E.Carotid kinking and arterial hypertension:preliminary results of the OPI program.Minerva Cardioangiol,1993,41:287?291.

［9］Koskas F,Kieffer E,Kieffer A,Bahnini A.Loops and folds of the carotid and vertebral arteries:indications for surgery.J Mal Vasc,1994,19:51?54.

［10］Weibel J,Fields WS.Tortuosity,coiling,and kinking of the internal carotid artery:etiology and radiographic anatomy. Neurology,1965,15:7?18.

［11］Lee AY,Han B,Lamm SD,Fierro CA,Han HC.Effects of elastin degradation and surrounding matrix support on artery stability.Am J Physiol Heart Circ Physiol,2012,320:873?884.

［12］Kim BJ,Kim SM,Kang DW,Kwon SU,Suh DC,Kim JS. Vascular tortuosity may be related to intracranial artery atherosclerosis.Int J Stroke,2015,10:1081?1086.

［13］Pancera P,Ribul M,Presciuttini B,Lechi A.Prevalence of carotid artery kinking in 590 consecutive subjects evaluated by echocolordoppler:is there a correlation with arterial hypertension?J Intern Med,2000,248:7?12.

［14］Learoyd BM,Taylor MG.Alterations with age in the viscoelastic properties of human arterial walls.Circ Res,1966,18:278?292.

［15］Sugawara J,Hayashi K,Yokoi T,Tanaka H.Age?associated elongation of the ascending aorta in adults.JACC Cardiovasc Imaging,2008,1:739?748.

［16］Jackson ZS,Dajnowiec D,Gotlieb AI,Langille BL.Partial off?loading of longitudinal tension induces arterial tortuosity. Arterioscler Thromb Vasc Biol,2005,25:957?962.

［17］Coucke PJ,Willaert A,Wessels MW,Callewaert B,Zoppi N, De Backer J,Fox JE,Mancini GM,Kambouris M,Gardella R, Facchetti F,Willems PJ,Forsyth R,Dietz HC,Barlati S, Colombi M,Loeys B,De Paepe A.Mutations in the facilitative glucose transporter GLUT10 alter angiogenesis and cause arterial tortuosity syndrome.Nat Genet,2006,38:452?457.

［18］Carta L,Wagenseil JE,Knutsen RH,Mariko B,Faury G,Davis EC,Starcher B,Mecham RP,Ramirez F.Discrete contributions of elastic fiber components to arterial development and mechanical compliance.Arterioscler Thromb Vasc Biol,2009, 29:2083?2089.

［19］Arslan Y,Arslan IB,Pek?evik Y,?ener U,K?se ?,Zorlu Y. Matrix metalloproteinase levels in cervical and intracranial carotid dolichoarteriopathies.J Stroke Cerebrovasc Dis,2016, 25:2153?2158.

［20］Kim BJ,Yang E,Kim NY,Kim MJ,Kang DW,Kwon SU,Kim JS.Vascular tortuosity may be associated with cervical artery dissection.Stroke,2016,47:2548?2552.

［21］Derrick JR,Estess M,Williams D.Circulatory dynamics in kinking of the carotid artery.Surgery,1965,58:381?383.

［22］Zhang D,Zhang S,Zhang H,Xu Y.Characteristics of vascular lesions in patients with posterior circulation infarction according to age and region of infarct.Neural Regen Res,2012,7:2536?2541.

［23］Togay?I?ikay C,Kim J,Betterman K,Andrews C,Meads D, Tesh P,Tegeler C,Oztuna D.Carotid artery tortuosity,kinking, coiling:stroke risk factor,marker,or curiosity?Acta Neurol Belg,2005,105:68?72.

［24］Sacco S,Totaro R,Baldassarre M,Carolei A.Morphological variations of the internal carotid artery:prevalence, characteristics and association with cerebrovascular disease.Int J Angiol,2007,16:59?61.

［25］Aleksic M,Schutz G,Gerth S,Mulch J.Surgical approach to kinking and coiling of the internal carotid artery.J Cardiovasc Surg,2004,45:43?48.

［26］Cartwright MS,Hickling WH,Roach ES.Ischemic stroke in an adolescent with arterial tortuosity syndrome.Neurology,2006, 67:360?361.

［27］Lee KE,Jeong EH,Yu HJ,Choi SS,Rhim JK,Kwon KW,Roh SY.Cerebral infarction caused by a tortuous subclavian artery: a case report.Neurointervention,2014,9:53?55.

［28］Wood NB,Zhao SZ,Zambanini A,Jackson M,Gedroyc W, Thom SA,Hughes AD,Xu XY.Curvature and tortuosity of the superficial femoral artery:a possible risk factor for peripheral arterial disease.J Appl Physiol,2006,101:1412?1418.

［29］Krams R,Wentzel JJ,Oomen JA,Vinke R,Schuurbiers JC,de Feyter PJ,Serruys PW,Slager CJ.Evaluation of endothelial shear stress and 3D geometry as factors determining the development of atherosclerosis and remodeling in human coronary arteries in vivo:combining 3D reconstruction from angiography and IVUS(ANGUS)with computational fluid dynamics.Arterioscler Thromb Vasc Biol,1997,17:2061?2065.

［30］Wang LJ,Wang DM,Zhao F,Liu JC,Lu J,Qi P,Zhu H,Zhai LL,Jiang XL.Clinical study and numerical simulation of hemodynamics in the tortuosity of internal carotid artery. Zhonghua Wai Ke Za Zhi,2008,46:1658?1661［.王利軍,王大明,趙峰,劉加春,陸軍,祈鵬,朱輝,翟樂(lè)樂(lè),姜學(xué)麗.頸內(nèi)動(dòng)脈扭曲的血流動(dòng)力學(xué)數(shù)值模擬和臨床研究.中華外科雜志, 2008,46:1658?1661.］

［31］Weiss DJ,Evanson OA,McClenahan D,Fagliari J,Walcheck B.Shear?induced platelet activation and platelet?neutrophil aggregate formation by equine platelets.Am J Vet Res,1998, 59:1243?1246.

［32］Wootton M,Ku N.Fluid mechanics of vascular systems diseases and thrombosis.Biomed,1999,1:299?329.

［33］Benes V,Netuka D.Surgical correction of symptomatic vertebral artery kinking.Br J Neurosurg,2003,17:174?178.

Correlation analysis between tortuosity of extracranial internal carotid artery and extracranial vertebral artery and acute ischemic stroke

CAO Yi?rui1,WU Bo1,SUN Jia?yu21Department of Neurology,2Department of Radiology,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu 610041,Sichuan,China

ObjectiveTo analyze the correlation between tortuosity of extracranial internal carotid artery(EICA)and extracranial vertebral artery(EVA)and acute ischemic stroke,so as to discuss the causes of vascular tortuosity and the mechanism on inducing stroke.MethodsThis study included 103 patients with acute ischemic stroke and 103 patients without acute ischemic stroke whose manifestations were headache and dizziness.CTA was used to measure the tortuosity index(TI),deviation degree(DD), tortuosity degree(TD)and angular number(AN)of EICA and EVA.Pearson correlation analysis and Spearman rank correlation analysis were used to analyze the correlations of arterial tortuosity with riskfactors for ischemic stroke and vascular morphology.Univariate and stepwise multivariate Logistic regression analysis were used to screen related risk factors for tortuosity of EICA and EVA.Results The stroke group had higher TI(P=0.000,0.000),DD(P=0.000,0.000),TD(P=0.002,0.000)and AN(P= 0.019,0.000)of EICA and EVA than those in control group.According to the site of infarction,the stroke group was divided into anterior circulation infarction(ACI)subgroup(N=73)and posterior circulation infarction(PCI)subgroup(N=30),and there was no significant difference in above?mentioned vascular morphological indexes between 2 subgroups(P>0.05,for all);in each subgroup,there was no significant difference between infarct side and non?infarct side of EICA,and between left and right EVA(P>0.05,for all).Nevertheless,the TI(P=0.000),DD(P=0.000)and TD(P=0.045)of EICA in ACI subgroup were higher than those in control group;TI(P=0.000),DD(P=0.000),TD(P=0.000)and AN(P=0.046)of EVA in PCI subgroup were higher than those in control group.In stroke group,correlation analysis revealed that TI of EICA was positively correlated with age,cervical artery atherosclerosis(CAS),EICA and EVA morphological indexes(except DD of EVA;P<0.05,for all),but was negatively correlated with male (rs=?0.253,P=0.010);TI of EVA was positively correlated with age,hypertension,morphological indexes of EICA and EVA(P<0.05,for all),but negatively correlated with male(rs=?0.276,P=0.005).Univariate and stepwise multivariate Logistic regression analysis showed that female(EICA:OR=1.458,95%CI: 1.111-5.166,P=0.016;EVA:OR=9.092，95%CI:1.294-63.872,P=0.026)and age(EICA:OR=1.050, 95%CI:1.013-1.088，P=0.007;EVA:OR=1.084,95%CI:1.003-1.138,P=0.001)were independent risk factors for tortuosity of EICA and EVA.ConclusionsThere are no significant differences between left and right side,anterior and posterior circulation on tortuosity distribution of patients with ischemic stroke. The EICA and EVA morphological indexes of stroke patients was significantly higher than that of non?stroke patients.Female and age are independent risk factors for tortuosity of EICA and EVA.

Carotid artery,internal;Vertebral artery;Vascular malformations;Stroke;Brain ischemia;Risk factors;Regression analysis

s:WU Bo(Email:dr.bowu@hotmail.com);SUN Jia?yu(Email:sjy080512@163.com)

2017?02?17）

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.04.010

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：81371283）；國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：81671146）

610041成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科［曹益瑞（現(xiàn)在四川省成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，郵政編碼：611130）、吳波］，放射科（孫家瑜）

吳波（Email：dr.bowu@hotmail.com）；孫家瑜（Email：sjy080512@163.com）