醫(yī)院藥學(xué)管理與醫(yī)療付費(fèi)模式改革的相互催化

武德龔

（開(kāi)封市中醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475099）

醫(yī)院藥學(xué)管理與醫(yī)療付費(fèi)模式改革的相互催化

武德龔

（開(kāi)封市中醫(yī)院，河南 開(kāi)封 475099）

目的：探討醫(yī)院藥學(xué)管理與新型醫(yī)療付費(fèi)模式改革的相互催化作用。方法：基于社保政策收縮、新型醫(yī)療付費(fèi)模式嚴(yán)厲監(jiān)管整治情況下，抽閱整治前后各120份住院病歷，分析藥品結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用控制、合理用藥、行政干預(yù)相關(guān)指標(biāo)及醫(yī)保新農(nóng)合政策付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)變化。結(jié)果：在合理用藥嚴(yán)厲監(jiān)管后，藥品結(jié)構(gòu)比例顯著優(yōu)化，藥品費(fèi)用和藥占比明顯下降，醫(yī)療費(fèi)用下降近23.83%，傳統(tǒng)中藥使用比率上升，超說(shuō)明書(shū)、超醫(yī)保限病種用藥及臨床不合理用藥比率顯著下降。經(jīng)醫(yī)院藥學(xué)專(zhuān)家向社保中心的扣費(fèi)問(wèn)題反饋，其報(bào)銷(xiāo)政策不斷完善。結(jié)論：新型醫(yī)療付費(fèi)模式改革強(qiáng)化了醫(yī)院藥學(xué)管理，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)的健康發(fā)展；醫(yī)院藥學(xué)的積極反饋也催化了醫(yī)療付費(fèi)模式政策的完善，醫(yī)藥人員聯(lián)合查房促進(jìn)新型醫(yī)療付費(fèi)模式各項(xiàng)政策的貫徹落實(shí)，醫(yī)院藥學(xué)管理與新型醫(yī)療付費(fèi)模式改革相互促進(jìn)、相互催化。

醫(yī)院藥學(xué)；醫(yī)療付費(fèi)模式；合理用藥

在全民參保、新農(nóng)合全面覆蓋的當(dāng)今，醫(yī)療付費(fèi)模式由傳統(tǒng)的個(gè)人支付轉(zhuǎn)變?yōu)閲?guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付。近年來(lái)醫(yī)保新農(nóng)合資金使用嚴(yán)重超支[1]，醫(yī)院拒收醫(yī)保新農(nóng)合患者的報(bào)道屢見(jiàn)不鮮。為改善醫(yī)保超支的現(xiàn)狀，國(guó)家不斷收緊醫(yī)療保險(xiǎn)政策，2015年10月，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、國(guó)家發(fā)展改革委、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部及國(guó)家中醫(yī)藥管理局等五部門(mén)發(fā)布關(guān)于印發(fā)《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)體改〔2015〕89號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“若干意見(jiàn)”），旨在切實(shí)減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，確保醫(yī)保基金可持續(xù)，增強(qiáng)深化醫(yī)改的綜合成效。2015年10月后，各省市根據(jù)此文件制定相應(yīng)措施和方案，醫(yī)保新農(nóng)合政策開(kāi)始緊縮，醫(yī)保新農(nóng)合相關(guān)部門(mén)對(duì)合理用藥進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管整治。針對(duì)新型醫(yī)療付費(fèi)模式下的用藥嚴(yán)重扣費(fèi)問(wèn)題，醫(yī)院藥學(xué)人員應(yīng)積極行動(dòng)，加強(qiáng)管理，肩負(fù)起落實(shí)醫(yī)保政策、促進(jìn)醫(yī)保病歷規(guī)范用藥的新職責(zé)，所以，醫(yī)療付費(fèi)模式改革推動(dòng)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展，通過(guò)減少醫(yī)?？圪M(fèi)體現(xiàn)出藥師的臨床價(jià)值。同時(shí)，醫(yī)院藥學(xué)的合理用藥督導(dǎo)推動(dòng)醫(yī)療付費(fèi)模式各項(xiàng)政策的落實(shí)[2]，醫(yī)院藥學(xué)的合理化建議催化新型醫(yī)療付費(fèi)模式下各項(xiàng)政策的不斷完善[3]。為探討醫(yī)院藥學(xué)管理與醫(yī)療付費(fèi)模式改革的相互催化作用。本文抽取整治活動(dòng)開(kāi)展前后各120份病歷為研究對(duì)象，分析使用藥品類(lèi)型結(jié)構(gòu)、醫(yī)療費(fèi)用控制、合理用藥等及醫(yī)保新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)政策的變化。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

通過(guò)醫(yī)院XHIS電子病歷3.0系統(tǒng)工作站按病種、分科室隨機(jī)抽取2015年10月整治活動(dòng)開(kāi)展前后各120份病歷，根據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有心、腦、腎、內(nèi)分泌、骨科、肺科等6個(gè)專(zhuān)科性強(qiáng)的病區(qū)，排除轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室、惡化轉(zhuǎn)院、伴有并發(fā)癥/合并癥、死亡的病歷。每病區(qū)抽取整治活動(dòng)前后的單病種病歷各20份，要求抽查的兩組間單病種病歷數(shù)相等，單病種之間選用疾病嚴(yán)重程度、治療方法、住院時(shí)間相當(dāng)?shù)牟v。

1.2 設(shè)計(jì)與填寫(xiě)調(diào)查表

為準(zhǔn)確地從病歷中獲取與本研究相關(guān)的病歷信息，設(shè)計(jì)了個(gè)人信息、醫(yī)療藥品費(fèi)用、合理用藥及行政指標(biāo)控制情況調(diào)查表，主要內(nèi)容包括患者的基本資料（住院號(hào)、年齡、性別、體質(zhì)量、住院時(shí)間等）、醫(yī)療費(fèi)用及各藥品類(lèi)型費(fèi)用情況（中成藥、西藥、中藥飲片、醫(yī)療總費(fèi)用等）、不合理用藥情況（超說(shuō)明書(shū)、超醫(yī)保限病種、中藥辨證與用藥不符、西藥用藥與診斷不符、抗菌藥物濫用等）及行政指標(biāo)情況（出院帶藥品種、帶藥療程、中藥湯劑藥味數(shù)等）。

1.3 合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2015年版）、《河南省醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄》（2013年版）、《河南省新型農(nóng)村醫(yī)療合作醫(yī)療基本用藥目錄》（2012年版）和醫(yī)保新農(nóng)合相關(guān)文件。對(duì)各病歷藥品使用情況進(jìn)行分析與合理性評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括超說(shuō)明書(shū)用藥、超醫(yī)保限病種用藥、中成藥辨證與用藥不符、西藥使用無(wú)指征、抗菌藥物濫用等。抽取2015年10月前后兩組病歷進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)比較。

2 結(jié)果

2.1 藥品類(lèi)型結(jié)構(gòu)情況

對(duì)醫(yī)保政策緊縮，醫(yī)療付費(fèi)模式下合理用藥嚴(yán)厲監(jiān)管整治前后的各120份病歷分別進(jìn)行藥品類(lèi)型結(jié)構(gòu)、藥占比、醫(yī)療總費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)對(duì)比。西藥費(fèi)用下降30.07%，中成藥費(fèi)下降33.71%，草藥費(fèi)（含院內(nèi)制劑）上升29.95%，藥占比降低近3個(gè)百分點(diǎn)，醫(yī)療總費(fèi)用下降23.83%。藥品結(jié)構(gòu)調(diào)整幅度較大，見(jiàn)表1。

2.2 臨床不合理用藥情況變化

臨床不合理用藥變化情況見(jiàn)表2。其中超說(shuō)明書(shū)項(xiàng)目欄是指超說(shuō)明書(shū)用藥但有指南、文獻(xiàn)或循證醫(yī)學(xué)支持的不合理用藥，與整治前相比減少了4例，超醫(yī)保新農(nóng)合限制用藥（符合藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證）下降較為明顯，減少11例，中成藥辨證與用藥不符現(xiàn)象整治后不再存在，病例總體不合理用藥比率下降21%。

表1 醫(yī)療付費(fèi)模式下合理用藥嚴(yán)厲監(jiān)管整治前后藥品使用類(lèi)型結(jié)構(gòu)比較

表2 醫(yī)療付費(fèi)模式下合理用藥嚴(yán)厲監(jiān)管整治前后臨床不合理用藥變化情況

2.3 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式下行政干預(yù)相關(guān)指標(biāo)變化情況

醫(yī)保政策緊縮后，醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式采取了行政干預(yù)手段，市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》等法律法規(guī)及相關(guān)政策[4]，在每年與各醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)》中規(guī)定：住院患者中藥湯劑不得超過(guò)18味，中藥湯劑出院帶藥劑數(shù)不得超過(guò)7天，西藥出院帶藥品一般不得超過(guò)5種，西藥出院帶藥療程不得超過(guò)7天（胰島素除外），本次抽查結(jié)果表明上述指標(biāo)在行政干預(yù)的情況下有所改善和調(diào)整，表明新興醫(yī)療付費(fèi)模式改革可以從行政干預(yù)角度協(xié)助醫(yī)院藥學(xué)做好合理用藥管理。見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)模式下行政干預(yù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 醫(yī)保新農(nóng)合政策變化情況

省衛(wèi)生計(jì)生委針對(duì)近期醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)反饋的情況，下達(dá)了豫衛(wèi)基層〔2015〕8號(hào)文件，加大了質(zhì)子泵抑制劑的監(jiān)管力度，將納入新農(nóng)合乙類(lèi)報(bào)銷(xiāo)范圍的質(zhì)子泵抑制劑（包括埃索美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑的口服及注射劑型）均不得作為預(yù)防性用藥，且作為治療用藥時(shí)僅限二線使用。同時(shí)省衛(wèi)生計(jì)生委根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院骨科、外科醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專(zhuān)家反饋意見(jiàn)，接受了將活血化瘀藥用于術(shù)后、外傷的血瘀證患者治療[5]的合理性建議。由上述醫(yī)保新農(nóng)合政策的變化可以看出，醫(yī)院藥學(xué)的強(qiáng)化管理可以促進(jìn)新興醫(yī)療付費(fèi)模式的改革。新興醫(yī)療付費(fèi)模式改革也可以從行政干預(yù)角度協(xié)助醫(yī)院藥學(xué)部門(mén)的合理用藥管理。

3 討論

3.1 藥品類(lèi)型結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用控制情況對(duì)比分析

新興醫(yī)療付費(fèi)模式實(shí)施后，由于醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用情況超支嚴(yán)重，2015年10月國(guó)家開(kāi)展《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》（國(guó)衛(wèi)體改〔2015〕89號(hào)）專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)，收緊醫(yī)療保險(xiǎn)政策，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)資金使用的監(jiān)管力度。從表1可以看出，藥品類(lèi)型結(jié)構(gòu)發(fā)生很大調(diào)整，中成藥、西藥費(fèi)用和費(fèi)用比率明顯下降，中藥飲片使用率明顯提升，整體醫(yī)療費(fèi)用下降近23.83%，醫(yī)療費(fèi)用控制顯著，這與新型付費(fèi)模式的政策引導(dǎo)密不可分。合理用藥督導(dǎo)抑制貴重藥、回扣藥、輔佐藥物的濫用，減少西藥、中成藥使用比例。提升了廉價(jià)、高效的傳統(tǒng)中醫(yī)藥使用比例，這與國(guó)家多年提出振興中醫(yī)藥的宏偉目標(biāo)是分不開(kāi)的，同時(shí)還得益于國(guó)家政策扶持力度[6]，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委將《中華人民共和國(guó)藥典》內(nèi)的中藥飲片全部列入國(guó)家基藥目錄，醫(yī)保新農(nóng)合將中藥湯劑使用的中藥飲片全部列入報(bào)銷(xiāo)范疇。

3.2 臨床合理用藥情況對(duì)比分析

從整體用藥水平上，在社保資金緊缺，醫(yī)保政策收緊，醫(yī)保資金使用監(jiān)管力度加強(qiáng)的情況下，醫(yī)院藥學(xué)積極落實(shí)醫(yī)保、新農(nóng)合用藥政策，通過(guò)藥師查房、會(huì)診及學(xué)術(shù)講座宣傳督導(dǎo)政策內(nèi)規(guī)范用藥，在減少醫(yī)療保險(xiǎn)用藥扣費(fèi)的同時(shí)，還促進(jìn)了臨床的合理用藥，減少高額藥品、輔佐藥品的濫用。醫(yī)院藥學(xué)的強(qiáng)化管理推動(dòng)新型醫(yī)療付費(fèi)模式改革進(jìn)程，享受醫(yī)療付費(fèi)改革成果。從表2可以看出，超說(shuō)明書(shū)用藥、超醫(yī)保新農(nóng)合限制用藥、不對(duì)癥用藥、辨證與用藥不符均有所減少，整體臨床合理用藥比例提升了21%。

超說(shuō)明書(shū)用藥主要體現(xiàn)在超說(shuō)明書(shū)的用法用量和適應(yīng)證方面，但這些超說(shuō)明書(shū)的用藥均有循證依據(jù)支持，如氨溴索注射液說(shuō)明書(shū)為靜脈點(diǎn)滴或靜脈注射，但臨床常根據(jù)國(guó)外指南和參考文獻(xiàn)[7]選擇給予霧化吸入方式給藥或使用氨溴索大劑量靜脈點(diǎn)滴。烏司他丁注射液說(shuō)明書(shū)僅用于急性胰腺炎患者，但臨床根據(jù)指南[8]用于急性循環(huán)衰竭的搶救治療。還有臨床醫(yī)師使用鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類(lèi)藥物用于腎病治療[9]，這些超說(shuō)明書(shū)用藥均以專(zhuān)家指南或國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)為依據(jù)，說(shuō)明書(shū)更新緩慢存在相對(duì)滯后性，這些超說(shuō)明書(shū)用法還沒(méi)有載入藥品說(shuō)明書(shū)，如完全按照說(shuō)明書(shū)規(guī)定用藥，限制了藥品更廣的使用價(jià)值，故在醫(yī)院藥學(xué)管理上，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)同意，采取超說(shuō)明書(shū)用藥登記管理、簽訂患者知情同意書(shū)、患者自費(fèi)購(gòu)藥等措施，保證超說(shuō)明書(shū)用藥的醫(yī)患雙方權(quán)益。

超醫(yī)保新農(nóng)合用藥主要是指超醫(yī)保新農(nóng)合限定的病種用藥或分級(jí)用藥，但仍在藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證范圍之內(nèi)。新型醫(yī)療付費(fèi)模式下醫(yī)保新農(nóng)合中心在省、市醫(yī)保新農(nóng)合用藥目錄上設(shè)定了很多個(gè)限病種品種。限制病種之外的疾病即便屬于藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)證范疇也不得報(bào)銷(xiāo)。如復(fù)方甘草酸苷醫(yī)保僅限用于嚴(yán)重肝功能異?；颊?，對(duì)于皮膚丘疹、皮炎、肝功能正常的肝炎、肝硬化等患者不得報(bào)銷(xiāo)。參麥注射液、參附注射液在醫(yī)保新農(nóng)合中僅用危重癥搶救治療，對(duì)于氣陰兩虛、陽(yáng)氣不足、陰陽(yáng)兩虛等患者不得報(bào)銷(xiāo)；新型醫(yī)療付費(fèi)模式還對(duì)質(zhì)子泵抑制劑和降血脂他汀類(lèi)藥物進(jìn)行分級(jí)管理，如奧美拉唑、辛伐他汀為一線用藥，其他均為二線用藥，導(dǎo)致部分價(jià)位相同、質(zhì)量較優(yōu)、相互作用較少的藥物列入二線用藥而被限制使用；新型醫(yī)療付費(fèi)模式對(duì)中成藥使用不按中醫(yī)的辨證論治選藥而僅實(shí)施西醫(yī)病種管理，如丹參注射液不分證型的用于缺血性心腦血管疾病[10]，中醫(yī)辨證論治是根據(jù)癥候辨出疾病證型選擇治法，不同疾病可有同一證型，選用同一藥物皆可治療，同一疾病可有不同證型，需選用不同藥物治療?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》收錄的方劑中丹參、紅花、黃芪、川芎等均廣泛應(yīng)用多種疾病治療，但經(jīng)現(xiàn)代工藝制備成的丹參注射液、丹紅注射液僅限制用于心腦血管疾病，參芪扶正注射液僅用于腫瘤疾病。新型醫(yī)療付費(fèi)模式下的限病種、分級(jí)管理可一定程度上有效地遏制藥物濫用，但也導(dǎo)致了部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源（藥品）沒(méi)有充分發(fā)揮其治療價(jià)值。醫(yī)院藥學(xué)人員積極發(fā)揮自身學(xué)術(shù)價(jià)值，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，列舉藥品性?xún)r(jià)比，將醫(yī)保新農(nóng)合政策規(guī)定的不妥之處反饋予醫(yī)療行政部門(mén)，促進(jìn)新型醫(yī)療付費(fèi)改革的政策調(diào)整和不斷完善，也促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的有效利用和醫(yī)療質(zhì)量的不斷提升。

中成藥辨證與用藥不符是不合理用藥的常見(jiàn)問(wèn)題，據(jù)報(bào)道[11]中成藥的不合理應(yīng)用廣泛存在于西醫(yī)醫(yī)院，尤其西醫(yī)醫(yī)師根本不理解中醫(yī)證型，不懂舌脈象和中藥的四氣五味。僅根據(jù)藥品名稱(chēng)、治療疾病選擇用藥，如使用痰熱清注射液不問(wèn)風(fēng)寒風(fēng)熱，僅考慮有痰無(wú)痰癥狀，使用黃芪注射液不診患者陽(yáng)虛陰虛，自認(rèn)為黃芪為補(bǔ)藥、免疫增強(qiáng)劑。使用脈絡(luò)寧注射液不辨寒凝血痹還是熱盛耗陰證，僅考慮有疏通脈絡(luò)功效。李學(xué)林等[12]在中成藥合理使用判斷標(biāo)準(zhǔn)上指出：“中成藥辨證且辨病是正確的，辨證不辨病有歧義，辨病不辨證是錯(cuò)誤的”。故給西醫(yī)醫(yī)師補(bǔ)充中醫(yī)藥知識(shí)、糾正中成藥辨證與用藥不符是當(dāng)務(wù)之急，在國(guó)家層面上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委應(yīng)對(duì)醫(yī)院在職醫(yī)師推行“西學(xué)中”培訓(xùn)班[13]，加快中醫(yī)藥知識(shí)傳播。在合理用藥管理上，醫(yī)院藥學(xué)人員不僅要當(dāng)好合理用藥督導(dǎo)者，還應(yīng)做好合理用藥輔佐者、藥學(xué)知識(shí)傳播者。

用藥與診斷不符在新型醫(yī)療付費(fèi)模式的抽查中主要表現(xiàn)在缺乏診斷或漏寫(xiě)病程記錄，如使用前列舒康膠囊卻在病歷中找不到前列腺疾病的診斷?？咕幬餅E用仍為不合理用藥的主要內(nèi)容之一，主要體現(xiàn)在手術(shù)預(yù)防[14-15]，超療程預(yù)防和選用高檔抗菌藥物預(yù)防。如選用五水頭孢唑林鈉和頭孢硫脒等高檔價(jià)位抗菌藥物。頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦等加酶抑制劑預(yù)防Ι類(lèi)切口時(shí)有發(fā)生。這些不合理用藥極大地浪費(fèi)國(guó)家有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金，也增加病者用藥痛苦，醫(yī)院藥學(xué)人員在管理上應(yīng)根據(jù)國(guó)家《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[16]，指導(dǎo)術(shù)科病區(qū)手術(shù)預(yù)防抗菌藥物選擇。

3.3 醫(yī)保新農(nóng)合政策行政干預(yù)相關(guān)指標(biāo)變化對(duì)比分析

新型醫(yī)療付費(fèi)模式下，在醫(yī)保、新農(nóng)合政策上采取行政干預(yù)，限制出院帶藥療程、品種及中藥湯劑藥味數(shù)。通過(guò)行政干預(yù)和督導(dǎo)懲罰，從表3可以看出，2015年5月前后有了明顯改變，如中藥湯劑藥味數(shù)由24.5味降為17.8味，西藥出院帶藥品種降低一半多，西藥和中藥湯劑出院帶藥療程均控制在7天內(nèi)，因此，節(jié)省大量了醫(yī)保新農(nóng)合資金，同時(shí)也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。醫(yī)院藥學(xué)在管理上，將出院帶藥和中藥湯劑驗(yàn)方使用列入臨床科室目標(biāo)責(zé)任書(shū)，實(shí)施獎(jiǎng)優(yōu)罰劣，杜絕有限醫(yī)保資金浪費(fèi)。

4 結(jié)論

現(xiàn)今醫(yī)療付費(fèi)模式主要有總額預(yù)付、按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)3種形式[17]。醫(yī)療付費(fèi)模式改革旨在降低患者醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療?！叭舾梢庖?jiàn)”是在醫(yī)療保險(xiǎn)資金缺口嚴(yán)重而醫(yī)療費(fèi)用異常增長(zhǎng)的情況下由國(guó)家五部門(mén)聯(lián)合推出的合理檢查、合理治療、合理用藥，規(guī)范收費(fèi)的整治活動(dòng)。由上述整治活動(dòng)前后數(shù)據(jù)對(duì)比可以看出，通過(guò)合理用藥督導(dǎo)、藥品結(jié)構(gòu)調(diào)整、醫(yī)保新農(nóng)合政策宣傳及與醫(yī)療保險(xiǎn)中心溝通協(xié)調(diào)[18]等措施，醫(yī)院藥學(xué)管理自身素質(zhì)得以加強(qiáng)。積極落實(shí)醫(yī)保新農(nóng)合政策，推動(dòng)著醫(yī)療付費(fèi)改革的進(jìn)程，享受醫(yī)療付費(fèi)模式的改革成果。醫(yī)院藥學(xué)人員的反饋意見(jiàn)可促進(jìn)醫(yī)保新農(nóng)合政策的修訂完善，催化新型醫(yī)療付費(fèi)模式的完善[19]。

新型醫(yī)療付費(fèi)模式下合理用藥的嚴(yán)厲監(jiān)管，可減少?lài)?guó)家醫(yī)療資金浪費(fèi)，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政事務(wù)改革，引導(dǎo)醫(yī)院藥學(xué)管理和發(fā)展方向。但新型醫(yī)療付費(fèi)政策制度尚有待健全，在合理用藥監(jiān)管上出現(xiàn)很多紕漏，如臨床合理用藥審查完全由人工完成，因臨床專(zhuān)家評(píng)價(jià)尺度寬松不一、知識(shí)水平參差不齊，尚存在很多的人為因素[20]，甚至有部分西醫(yī)專(zhuān)家應(yīng)用西醫(yī)思路和西醫(yī)指南評(píng)價(jià)中成藥應(yīng)用的合理性。還有醫(yī)保新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)目錄中限病種、分級(jí)別使用藥品抑制了藥物說(shuō)明書(shū)應(yīng)有的療效發(fā)揮。醫(yī)保、新農(nóng)合部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)合理用藥評(píng)審專(zhuān)家的隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)一評(píng)審尺度，組織中西醫(yī)藥專(zhuān)家共同參與，防止西醫(yī)專(zhuān)家盲目評(píng)價(jià)中藥的合理應(yīng)用。加快電子合理用藥系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)保支付中心與醫(yī)院病例端口對(duì)接，力爭(zhēng)做到事前預(yù)警、事中把控、事后懲罰，組織一線醫(yī)藥專(zhuān)家論證限病種、分級(jí)使用目錄。

醫(yī)療付費(fèi)模式改革和醫(yī)院藥學(xué)管理是相互促進(jìn)的，醫(yī)療付費(fèi)模式改革將醫(yī)院藥學(xué)推向醫(yī)療服務(wù)的前沿[21]，促進(jìn)醫(yī)院藥學(xué)管理向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變。同時(shí)付費(fèi)模式改革和監(jiān)管力度加強(qiáng)使藥學(xué)服務(wù)在保障藥品供應(yīng)和確保療效同時(shí)，更加關(guān)注藥品的經(jīng)濟(jì)性和規(guī)范性。在醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)上，加快推進(jìn)由藥品供應(yīng)管理向臨床藥學(xué)服務(wù)的轉(zhuǎn)變，促使臨床藥學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，為新型醫(yī)療付費(fèi)模式下的合理、經(jīng)濟(jì)用藥提供藥學(xué)技術(shù)支持；在臨床藥學(xué)質(zhì)量考核上，增設(shè)了超（醫(yī)保目錄）病種用藥、無(wú)指征使用二線藥物、出院帶藥療程等考核指標(biāo)，旨在順應(yīng)醫(yī)療付費(fèi)改革模式，減免醫(yī)療資源浪費(fèi)；在政策宣導(dǎo)貫徹上，醫(yī)院藥學(xué)加大臨床查房力度，協(xié)助臨床醫(yī)師優(yōu)化藥物治療方案，糾正超權(quán)限（超病種）用藥及不合理用藥；在與醫(yī)療保險(xiǎn)中心溝通協(xié)調(diào)方面，醫(yī)院藥學(xué)組織人員分析醫(yī)保新農(nóng)合評(píng)審專(zhuān)家意見(jiàn)，確認(rèn)用藥不合理者，及時(shí)與臨床溝通，督導(dǎo)整改，嚴(yán)防再犯，與評(píng)審專(zhuān)家意見(jiàn)不一致的，收集相關(guān)證據(jù)（說(shuō)明書(shū)及診療指南、專(zhuān)家共識(shí)等），與醫(yī)療保險(xiǎn)中心協(xié)調(diào)，挽回社保費(fèi)用。

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本文編輯：張鈺

Role of Hospital Pharmacy Management in Reform of Medical Payment Mode

Wu De-gong

(Traditional Chinese Medical Hospital of Kaifeng City, Henan Kaifeng 475099, China)

Objective：To explore the catalytic role of hospital pharmacy management in the reform of new medical payment mode. Methods：In the process of medical insurance policy tightening and the reform of medical payment mode, 240 medical records of hospitalized patients before and after the regulation, 120 for each, were sampled and analyzed for drug structure, medical cost control, rational drug use and administrative intervention. Results：After strengthening the management of hospital pharmacy and strengthening the supervision of rational drug use, the proportion of drug structure was significantly optimized, the proportion of drug costs and drugs decreased significantly, the medical costs decreased by about 23.83%, the use rate of traditional Chinese medicine increased, and the rates off-label drug use, drug use beyond the limits of medical insurance requirements and irrational drug use decreased significantly. All the indicators of medical payment model of administrative intervention reached the standards. Conclusion：The novel medical payment model strengthened the hospital pharmacy management and promoted the healthy development of hospital pharmacy. However, the positive feedback of hospital pharmacy promoted the improvement of medical payment mode. The ward round by physician together with pharmacist promoted the implement of strategies of medical payment mode. Overall, the hospital pharmacy management and reform of medical payment mode promoted and catalyzed each other.

Hospital Pharmacy ; Medical Payment Mode; Rational Drug Use

R95

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.03.021

2017 - 2 - 28

武德龔，男，副主任藥師。研究方向：藥事管理與臨床藥學(xué)。E-mail：284070423@qq.com