慢性阻塞性肺疾病合并冠心病的心肺相關(guān)機(jī)制淺析

劉玉金 賈振華

摘要：臨床上，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）和冠心?。–AD）常相互影響，促進(jìn)疾病進(jìn)展。本文從生理上論述宗氣為心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)，營(yíng)衛(wèi)相關(guān)是心肺相關(guān)的核心；從病理上探討宗氣虧虛是COPD和CAD發(fā)病基礎(chǔ)，營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化紊亂是COPD合并CAD的核心機(jī)制，痰瘀毒互結(jié)難解，進(jìn)一步損傷精氣是COPD合并CAD進(jìn)展的關(guān)鍵因素。由此為下一步臨床辨證及制定綜合治療方案與臨床科研奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾?。还谛牟?；心肺相關(guān)；宗氣；痰；瘀；毒

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.027

中圖分類(lèi)號(hào)：R259.63；R259.414 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2017）05-0112-04

Analysis on Heart-Lung Correlation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Concomitant Coronary Artery Disease LIU Yu-jin1，2， JIA Zhen-hua2，3 （1. Graduate School of Hebei Medical University， Shijiangzhuang 050017， China； 2. Yiling Hospital of Hebei Province， Shijiangzhuang 050091， China； 3. Yiling Pharmaceutical Research Academy， Key Laboratory of State Administration of TCM， Key Laboratory of Collateral Disease of Hebei Province， Shijiangzhuang 050035， China）

Abstract： Clinically， chronic obstructive pulmonary disease （COPD） and coronary heart disease （CAD） often interact to promote disease progression. This article discussed that zongqi is the heart-lung correlation functional basis and yingwei relevant is heart-lung correlation core. Zongqi deficiency is the incidence basis of COPD and CAD from the pathology. Communication and transformation of nutrient and defensive qi is the core mechanism of COPD combined with CAD. Phlegm and blood stasis are toxic intricate. Further damage to jingqi is the key to combination of COPD and CAD. It lays the foundation for next clinical syndrome differentiation， development of comprehensive treatment programs and clinical research.

Key words： chronic obstructive pulmonary disease； coronary artery disease； heart-lung correlation； zongqi； phlegm； stasis； toxins

臨床上，慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）和冠心?。╟oronary artery disease，CAD）常相互影響而合并存在。COPD與CAD風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[1]，也與心血管原因的住院率增加相關(guān)，且獨(dú)立于先前存在的心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)因子[2]，表明在COPD患者中CAD的發(fā)病率明顯高于年齡和風(fēng)險(xiǎn)因子匹配的對(duì)照人群。但COPD患者中CAD常常漏診[3-5]。

根據(jù)臨床常見(jiàn)的心肺共病現(xiàn)象，為了更好理解其病理生理關(guān)系，Ukena C等[6]提出“心肺一體”假說(shuō)，認(rèn)為共同的風(fēng)險(xiǎn)因子產(chǎn)生了全身炎癥反應(yīng)過(guò)程，這導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化性疾病和COPD的進(jìn)展。炎癥在心血管和肺部疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了主要作用，是“共同的溫床”。《內(nèi)經(jīng)》對(duì)此就已提出了心肺疾病的相關(guān)性，《素問(wèn)·咳論篇》曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，喉痹?！毙姆闻K器相鄰，經(jīng)絡(luò)相連，陰陽(yáng)相應(yīng)，生理相關(guān)，病理相系，故而心肺之間是密切聯(lián)系的。然而，以“心肺相關(guān)”解釋COPD合并CAD的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制顯得過(guò)于籠統(tǒng)?；贑OPD合并CAD的共同病理生理機(jī)制——慢性低程度全身炎癥反應(yīng)，而炎癥又是具有血管系統(tǒng)的活體組織對(duì)損傷因子所發(fā)生的防御反應(yīng)，筆者提出宗氣虧虛、營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化紊亂、痰瘀毒互結(jié)是COPD合并CAD的中醫(yī)病機(jī)。茲探討COPD合并CAD的心肺相關(guān)機(jī)制及治療原則如下。

1 發(fā)病基礎(chǔ)

宗氣虧虛是慢性阻塞性肺疾病和冠心病發(fā)病基礎(chǔ)。《靈樞·邪客》曰：“宗氣者，積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉?！薄端貑?wèn)·痿論篇》“心主身之血脈”，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論篇》“肺朝百脈”，說(shuō)明心肺氣體交換和血液循環(huán)是一個(gè)統(tǒng)一的整體，即“心（肺）-血-脈循環(huán)系統(tǒng)”[7]42。而宗氣，即胸中大氣，包括心肺之氣，是心肺功能的基礎(chǔ)，調(diào)控著機(jī)體的呼吸和血液循環(huán)功能。清代喻嘉言尤為重視宗氣，《醫(yī)門(mén)法律》曰：“五臟六腑，大經(jīng)小絡(luò)，晝夜循環(huán)不息，必賴胸中大氣斡旋其間，大氣衰，則出入廢，升降息，神機(jī)化滅，氣立孤危矣。”張錫純亦認(rèn)為“其不但為諸氣之綱領(lǐng)，并可為周身血脈之綱領(lǐng)”。宗氣如此重要，實(shí)與營(yíng)衛(wèi)之氣為一氣也。明代孫一奎《醫(yī)旨緒余·宗氣營(yíng)氣衛(wèi)氣》曰：“宗氣者，為言氣之宗主也……營(yíng)得之而營(yíng)于中，衛(wèi)得之而衛(wèi)于外?！鼻宕螇?mèng)瑤《醫(yī)碥·氣》直言：“氣一耳，以其行于脈外則曰衛(wèi)氣，行于脈中則曰營(yíng)氣，聚于胸中則曰宗氣?！鼻宕軐W(xué)海《讀醫(yī)隨筆》言：“宗氣者，營(yíng)衛(wèi)之所合也，出于肺，積于海，行于氣脈之中，動(dòng)而以息往來(lái)者也?！庇纱丝梢?jiàn)，宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣三氣同為一體，宗氣調(diào)控著心肺功能，宗氣為心肺相關(guān)的功能基礎(chǔ)。

宗氣虧虛，則司呼吸及衛(wèi)外功能下降，機(jī)體易于外感風(fēng)寒或被持續(xù)的有害顆粒物或氣體的吸入而傷害，造成肺失宣發(fā)肅降，痰飲內(nèi)伏，而出現(xiàn)咳嗽、咯痰、喘息、氣短、乏力、畏風(fēng)寒、言語(yǔ)低微等，日久肺氣耗損，造成組織結(jié)構(gòu)損傷，胸中脹滿而形成肺脹，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的COPD；進(jìn)一步發(fā)展則損傷心氣及心之脈絡(luò)，痰瘀阻絡(luò)，水飲內(nèi)停而形成支飲，相當(dāng)于肺心病心力衰竭。而且發(fā)生COPD后，吸清吐濁功能下降，宗氣的生成進(jìn)一步減少。洪廣祥教授亦認(rèn)為宗氣虛衰是COPD發(fā)生發(fā)展的重要病機(jī)[8]。

《素問(wèn)·平人氣象論篇》說(shuō)：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫鬲絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也?！闭f(shuō)明心臟的跳動(dòng)可以反映宗氣的強(qiáng)弱，故而宗氣虧虛則心搏無(wú)力，從而推動(dòng)血行的能力減弱，導(dǎo)致血脈瘀阻，如《靈樞·刺節(jié)真邪》所言：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止。”而宗氣又以元?dú)鉃楦?，通過(guò)脾胃運(yùn)化之水谷精微和肺吸入之清氣生成，故而能夠化生心肺之陽(yáng)氣而推動(dòng)心肺功能活動(dòng)[9]。所以，宗氣虧虛日久，導(dǎo)致心陽(yáng)不足及貫心脈功能減退，則下焦陰寒之邪易于上逆，或外感寒邪而痹阻胸陽(yáng)，阻塞脈絡(luò)，而患胸痹心痛[9-10]，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之CAD。甚則血不利而為水，發(fā)展為心水之證，即心力衰竭。心陽(yáng)虧虛，不能下生脾土，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)之氣生成減少，宗氣進(jìn)一步虧虛。故宗氣虧虛是COPD和CAD發(fā)病的基礎(chǔ)。

2 核心機(jī)制

營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化紊亂是慢性阻塞性肺疾病合并冠心病的核心機(jī)制。

2.1 營(yíng)衛(wèi)相關(guān)是心肺相關(guān)的核心

心肺臟器相鄰，經(jīng)絡(luò)相連，陰陽(yáng)相應(yīng)，生理相關(guān)，病理相系，故心肺之間聯(lián)系密切?！端貑?wèn)·五臟生成篇》曰：“諸血者，皆屬于心；諸氣者，皆屬于肺?！闭f(shuō)明心肺的關(guān)系表現(xiàn)為氣與血的關(guān)系。《難經(jīng)·三十三難》曰：“心者血，肺者氣，血為榮，氣為衛(wèi)，相隨上下謂之營(yíng)衛(wèi)。”闡述了心肺的關(guān)系表現(xiàn)為氣與血，營(yíng)與衛(wèi)的關(guān)系。葉天士《溫?zé)嵴摗愤M(jìn)一步指出：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)?！笨马嵅秱畞?lái)蘇集·太陽(yáng)病解》曰：“營(yíng)衛(wèi)行于表，而發(fā)源于心肺，故太陽(yáng)病則營(yíng)衛(wèi)病，營(yíng)衛(wèi)病則心肺病矣?！闭f(shuō)明心肺病與營(yíng)衛(wèi)病相關(guān)，心肺相關(guān)的核心是營(yíng)衛(wèi)相關(guān)?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“榮者水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也。故循脈上下貫五臟，絡(luò)六腑也。衛(wèi)者水谷之悍氣也。其氣慓疾滑利，不能入于脈也。故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！闭f(shuō)明營(yíng)衛(wèi)之氣可行于五臟六腑周身內(nèi)外?！鹅`樞·決氣》曰：“上焦開(kāi)發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣?！标U述了營(yíng)衛(wèi)之氣主要靠上焦心肺功能的協(xié)調(diào)平衡方能運(yùn)行至周身?？傊?，營(yíng)衛(wèi)之氣與心肺的生理功能和病理變化密切相關(guān)，營(yíng)衛(wèi)相關(guān)是心肺相關(guān)的核心。

2.2 營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化調(diào)控五臟六腑功能

《素問(wèn)·氣穴論篇》曰：“孫絡(luò)三百六十五穴會(huì)……以通營(yíng)衛(wèi)?！闭f(shuō)明營(yíng)衛(wèi)之氣通過(guò)脈絡(luò)末端之孫絡(luò)相互貫通而交會(huì)生化。所謂營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化，是指營(yíng)衛(wèi)二氣通過(guò)升降出入運(yùn)動(dòng)而發(fā)生的氣化活動(dòng)及陰陽(yáng)合和，包括精、氣、血、津液等物質(zhì)代謝和能量轉(zhuǎn)換及信息的調(diào)控。這是一種自穩(wěn)調(diào)控機(jī)制。營(yíng)主血屬陰，統(tǒng)于心而行于脈內(nèi)；衛(wèi)主氣屬陽(yáng)，統(tǒng)于肺而行于脈外。二者相攜而行，發(fā)揮溫煦、濡養(yǎng)和固護(hù)作用，并且二者的協(xié)調(diào)平衡在調(diào)節(jié)五臟六腑功能、腠理開(kāi)合、體溫恒定、血液循環(huán)、津液代謝、免疫功能、睡眠覺(jué)醒及肢體運(yùn)動(dòng)等諸多方面發(fā)揮重要作用?，F(xiàn)代研究表明，營(yíng)氣的調(diào)控作用與血管內(nèi)皮分泌血管活性物質(zhì)、凝血與抗凝因子及免疫抗炎因子發(fā)揮調(diào)節(jié)作用相一致；衛(wèi)氣的功能則涵蓋了全身性神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫及血管外膜神經(jīng)在內(nèi)的廣泛調(diào)節(jié)機(jī)制，成為營(yíng)衛(wèi)本質(zhì)屬性的現(xiàn)代生理學(xué)基礎(chǔ)[7]156-166。

營(yíng)衛(wèi)之氣在孫絡(luò)交會(huì)生化正常，陰陽(yáng)交相感應(yīng)，則營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)平衡。正如張景岳所說(shuō)：“衛(wèi)主氣而在外，然亦何嘗無(wú)血，榮主血而在內(nèi)，然何嘗無(wú)氣。故榮中未必?zé)o衛(wèi)，衛(wèi)中未必?zé)o榮，但行于內(nèi)者稱之為榮，行于外者稱之為衛(wèi)，此人身陰陽(yáng)之道，分之則二，合之則一而已。”《中國(guó)醫(yī)藥匯?！る砝硇陆狻芬嘣唬骸靶l(wèi)行脈外者，其氣交感于脈中矣；營(yíng)行脈中者，其氣交感于脈外矣，陽(yáng)津陰液交相感觸?！盵11]營(yíng)衛(wèi)協(xié)調(diào)平衡，則氣血流通，血脈和暢，五臟六腑、四肢百骸皆得氣血溫煦濡養(yǎng)。

2.3 營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化紊亂是慢性阻塞性肺疾病合并冠心病主要病理機(jī)制

CAD的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，而COPD亦與營(yíng)衛(wèi)之氣密切相關(guān)。COPD往往是由多年吸煙或支氣管炎反復(fù)發(fā)作逐漸累積而成，在病情進(jìn)展過(guò)程中，宗氣逐漸耗損，肺氣宣發(fā)肅降失職，痰飲內(nèi)伏，不能正常宣發(fā)營(yíng)衛(wèi)之氣，而出現(xiàn)營(yíng)衛(wèi)失和，衛(wèi)氣壅滯而表現(xiàn)為喘息、咳嗽、惡風(fēng)寒、胸背痛，營(yíng)不內(nèi)守則表現(xiàn)為汗出。亦可耗損營(yíng)衛(wèi)之氣，衛(wèi)陽(yáng)虧虛則畏風(fēng)寒、自汗，易于感受風(fēng)寒或被下焦陰寒之邪上逆而痹阻心脈，發(fā)為胸痹；營(yíng)陰虧虛，則見(jiàn)形容憔悴、頭昏、乏力、多汗、失眠多夢(mèng)，并易導(dǎo)致心脈失養(yǎng)，脈絡(luò)失充，血行澀滯，可見(jiàn)胸痹心痛、心悸、自汗、氣短等。病久則營(yíng)衛(wèi)不通，血凝不流，導(dǎo)致“心（肺）-血-脈循環(huán)系統(tǒng)”瘀阻，出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、肺心病或冠心病等合并癥。而上述營(yíng)衛(wèi)失和、營(yíng)衛(wèi)虧虛及營(yíng)衛(wèi)不通的病理狀態(tài)，都伴隨營(yíng)衛(wèi)之氣在孫絡(luò)的交會(huì)生化紊亂而產(chǎn)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物，進(jìn)一步加劇COPD合并CAD的進(jìn)展。研究顯示，COPD[12-14]和CAD[15-17]均存在腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，與營(yíng)衛(wèi)失調(diào)的病機(jī)相吻合。

3 進(jìn)展關(guān)鍵因素

痰瘀毒互結(jié)是慢性阻塞性肺疾病合并冠心病進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

3.1 痰飲的產(chǎn)生

營(yíng)衛(wèi)之氣充盛，運(yùn)行協(xié)調(diào)有序，在孫絡(luò)正常交會(huì)生化，則能滲灌氣血，濡養(yǎng)臟腑，同時(shí)進(jìn)行氣、血、津液的新陳代謝。一旦營(yíng)衛(wèi)虧虛或運(yùn)行失常，可導(dǎo)致氣、血、津液等物質(zhì)代謝和轉(zhuǎn)化異常，從而發(fā)生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物蓄積。COPD患者因宗氣虧虛，營(yíng)衛(wèi)在孫絡(luò)交會(huì)生化紊亂，導(dǎo)致津液運(yùn)化輸布障礙，而產(chǎn)生痰飲之邪，痰飲與COPD的發(fā)病和進(jìn)展密切相關(guān)[18]。有形之痰飲主要表現(xiàn)為咯出清稀或黏稠之痰，亦可表現(xiàn)為體內(nèi)過(guò)多的脂質(zhì)[19]，而通過(guò)相關(guān)性分析進(jìn)行“微觀辨證”，發(fā)現(xiàn)高敏C反應(yīng)蛋白與痰飲相關(guān)[20]。痰飲阻礙氣血運(yùn)行，又可致血行瘀阻，而產(chǎn)生胸痹心痛，故張仲景以瓜蔞薤白半夏湯治療“胸痹不得臥，心痛徹背”，不但宣痹通陽(yáng)，還須化痰散結(jié)。

3.2 瘀血的形成

宗氣虧虛，宣發(fā)肅降失常，氣機(jī)紊亂，推動(dòng)血行無(wú)力，則血液運(yùn)行遲滯而形成血瘀，導(dǎo)致CAD的發(fā)生。而“血不利，則為水”，津液滲出孫絡(luò)，則為痰飲?！吨T病源候論·諸痰候》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！薄堆C論·咳嗽》亦云：“須知痰水之壅，皆由瘀血使然?！别鲅N(yùn)結(jié)日久不散，亦可形成瘀毒。血瘀證與血漿生物標(biāo)志物纖維蛋白原（FIB）相關(guān)。蛋白質(zhì)組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，冠心病血瘀證患者血漿FIB升高，F(xiàn)IB有望成為冠心病血瘀證的診斷標(biāo)志物[21]。COPD急性加重期FIB亦升高，活化部分凝血活酶時(shí)間下降，且病情嚴(yán)重程度與血瘀證之間呈正相關(guān)[22]?？梢?jiàn)，COPD合并CAD存在明顯的血瘀證。

3.3 毒邪之蘊(yùn)結(jié)

孫絡(luò)營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化異常，氣化失司，氣血、津液等物質(zhì)的代謝和轉(zhuǎn)化異常，排毒功能障礙，可直接產(chǎn)生毒邪，損及心絡(luò)而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生[23]。所謂毒邪，即《金匱要略心典》“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”。外邪不解，可蘊(yùn)而為毒。內(nèi)生之毒則來(lái)源于3個(gè)方面：①機(jī)體在代謝過(guò)程中產(chǎn)生的代謝廢物；②超出生理需要而為人體正常所需的生理物質(zhì)；③改變了其正常存在部位的生理性物質(zhì)?？傊瑑?nèi)毒是正衰積損，臟腑功能減退或障礙，機(jī)體代謝減退、紊亂或失常，體內(nèi)排毒系統(tǒng)功能發(fā)生障礙的標(biāo)志。有學(xué)者將毒定義為：有害于機(jī)體的，引起機(jī)體功能破壞、喪失和/或敗壞形質(zhì)，導(dǎo)致病情突然加重或呈沉疴狀態(tài)并難以干預(yù)的，隸屬于病因和病機(jī)學(xué)范疇的一類(lèi)特殊的致病因素[24]。這種致病因素?zé)o論是漸生抑或驟至，也無(wú)論來(lái)源于外界或體內(nèi)，統(tǒng)稱為毒。痰濁、瘀血久蓄不散，則謂之痰毒、瘀毒。痰毒、瘀毒當(dāng)屬內(nèi)毒，毒邪包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎性因子、氧自由基等病理產(chǎn)物。這與炎癥在心血管和肺部疾病的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮主要作用，為“共同的溫床”的認(rèn)識(shí)是一致的[6]。在病理性質(zhì)上，毒邪又分為陽(yáng)毒和陰毒，即寒毒與熱毒。痰毒、瘀毒如未化熱則屬陰毒，若邪氣蘊(yùn)結(jié)不解，郁久而化熱則為陽(yáng)毒。陽(yáng)熱之毒，可損傷脈絡(luò)而致CAD。

4 小結(jié)

臨床上，由于宗氣虧虛，營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化紊亂，痰、瘀、毒邪不斷產(chǎn)生，并蓄積而不散，相互影響，導(dǎo)致COPD和CAD的纏綿難愈，并逐漸惡化，這是導(dǎo)致COPD合并CAD的要主病理機(jī)制。COPD和CAD的發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)存在著重疊現(xiàn)象，雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)COPD合并CAD的治療方案仍在研究與評(píng)估當(dāng)中，但目前國(guó)內(nèi)外尚未見(jiàn)到隨機(jī)對(duì)照臨床研究。COPD合并CAD是復(fù)雜系統(tǒng)性疾病，深入研究其宗氣虧虛、營(yíng)衛(wèi)交會(huì)生化紊亂、痰瘀毒互結(jié)的中醫(yī)病機(jī)，將為今后臨床辨證及制定綜合治療方案及臨床科研奠定基礎(chǔ)。

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