超高齡患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)

馬 麗 文 薇 王常枝

※為通訊作者

超高齡患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及干預(yù)

馬 麗 文 薇※王常枝

目的 評(píng)估老年外科年齡≥80歲超高齡患者，分析營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素，探討超高齡患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施。方法 選取2015年6月至2017年1月收治的年齡≥80歲，且進(jìn)行手術(shù)治療且康復(fù)出院的患者40例，建立從入院至出院后1個(gè)月通過隨訪獲得的營(yíng)養(yǎng)檔案，全程采取營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)或治療及營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。結(jié)果 40例超高齡患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)正常者有12例，占30%，營(yíng)養(yǎng)不良者有15例，占37.5%，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者有13例，占32.5%；存在營(yíng)養(yǎng)不良問題者占70%。入院1周時(shí)復(fù)評(píng)營(yíng)養(yǎng)正常有13例，不良風(fēng)險(xiǎn)有15例，營(yíng)養(yǎng)不良有12例，營(yíng)養(yǎng)不良問題者占67.5%。出院時(shí)復(fù)評(píng)營(yíng)養(yǎng)正常有15例，不良風(fēng)險(xiǎn)有14例，營(yíng)養(yǎng)不良有11例，營(yíng)養(yǎng)不良問題者占62.5%。出院1月后復(fù)評(píng)營(yíng)養(yǎng)正常有21例，不良風(fēng)險(xiǎn)有11例，營(yíng)養(yǎng)不良有8例，營(yíng)養(yǎng)不良問題者占62.5%，這些結(jié)論均高于文獻(xiàn)對(duì)普通人群的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估結(jié)果。結(jié)論 高齡是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一個(gè)重要因素，通過對(duì)超高齡患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，篩選出營(yíng)養(yǎng)不良問題者并分析營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素，制定個(gè)性化的干預(yù)方案，能有改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

超高齡 圍手術(shù)期 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 老年

隨著我國(guó)老年化進(jìn)程加速，營(yíng)養(yǎng)不良問題是一個(gè)嚴(yán)峻的公共健康問題，據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告2015》顯示，我國(guó)成年人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為6.5%[1]。營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的年齡、疾病發(fā)生的部位及分期、飲食習(xí)慣、經(jīng)濟(jì)狀況、患者及家屬的配合程度等多種因素相關(guān)。有研究顯示，隨著年齡的增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率隨之升高[2,3]。即使平時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況正常的患者，圍手術(shù)期因所患疾病或因治療而減少營(yíng)養(yǎng)的攝入，仍可能出現(xiàn)體重下降和營(yíng)養(yǎng)不良[4]。隨著生活水平的提高，人們對(duì)健康和生活質(zhì)量的追求也越來越高，臨床麻醉和手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，高齡已不再成為手術(shù)的絕對(duì)禁忌癥，年齡≥80歲采用手術(shù)治療的超高齡患者也越來越多。目前，營(yíng)養(yǎng)不良的準(zhǔn)確定義還未達(dá)到共識(shí)，現(xiàn)僅認(rèn)為系患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的不平衡，機(jī)體因?yàn)楣┙o營(yíng)養(yǎng)素的缺乏或過度，導(dǎo)致組織器官功能障礙[5]。廣義上的營(yíng)養(yǎng)不良是指營(yíng)養(yǎng)狀況的失衡，不單指營(yíng)養(yǎng)不足，也包括超重和肥胖，狹義上的營(yíng)養(yǎng)不良通常指蛋白質(zhì)-熱量缺乏性營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition,PEM),住院患者中PEM發(fā)生率較高[6]。營(yíng)養(yǎng)不良問題是指患者已經(jīng)存在的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致不良臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，是影響臨床結(jié)局的重要因素。營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)統(tǒng)稱為營(yíng)養(yǎng)不良問題。圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維護(hù)臟器功能，促進(jìn)組織恢復(fù)，加速機(jī)體康復(fù)。在手術(shù)或創(chuàng)傷的初期給予高熱量、高蛋白補(bǔ)充以達(dá)到正氮平衡的方法不但對(duì)患者無益，甚至可能有害[7],合理的營(yíng)養(yǎng)支持能有效減少吻合口瘺和降低感染率的發(fā)生。

探討超高齡老年患者圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)狀況和干預(yù)措施，對(duì)于保證圍手術(shù)期的安全，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，保證療效和改善預(yù)后具有重要意義。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 我科為老年外科，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)老年?duì)I養(yǎng)狀況是影響患者圍手術(shù)期的安全和預(yù)后等臨床結(jié)局的重要因素之一。自2015年6月開始對(duì)所有新入院的患者均進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)診斷、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)。本研究選取2015年6月至2017年1月收治的年齡≥80歲，且進(jìn)行手術(shù)治療且康復(fù)出院的患者40例，建立從入院至出院后1個(gè)月營(yíng)養(yǎng)檔案(患者出院后通過出院隨訪等方法獲取相關(guān)信息)并進(jìn)行分析。本組超高齡患者年齡80～99歲，平均年齡85.8歲，其中90歲以上17例；男性患者30例，女性10例；結(jié)腸直腸癌11例，胃癌9例，腹股溝疝8例，骨折5例，乳腺癌3例，膽管癌2例，肺癌2例。40例超高齡患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)正常者有12例，占30%，營(yíng)養(yǎng)不良者有15例，占37.5%，有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)者有13例，占32.5%。存在營(yíng)養(yǎng)不良問題者占70%。入院1周時(shí)復(fù)評(píng)營(yíng)養(yǎng)正常有13例，不良風(fēng)險(xiǎn)有15例，營(yíng)養(yǎng)不良有12例，營(yíng)養(yǎng)不良問題者占67.5%。出院時(shí)復(fù)評(píng)營(yíng)養(yǎng)正常有15例，不良風(fēng)險(xiǎn)有14例，營(yíng)養(yǎng)不良有11例，營(yíng)養(yǎng)不良問題者占62.5%。出院1月后復(fù)評(píng)營(yíng)養(yǎng)正常有21例，不良風(fēng)險(xiǎn)有11例，營(yíng)養(yǎng)不良有8例，營(yíng)養(yǎng)不良問題者占62.5%。入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)正常的12例中有5例腹股溝疝患者，4例為骨折患者，2例乳腺癌患者和1例肺癌患者；營(yíng)養(yǎng)不良的11例中有5例為結(jié)腸直腸癌患者,3例為胃癌患者，2例膽管癌患者和1例腹股溝疝患者。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的17例中有2例為腹股溝疝患者，6例為直腸結(jié)腸癌患者，6例胃癌患者,1例乳腺癌患者，1例肺癌患者和1例骨折患者。出院時(shí)復(fù)評(píng)營(yíng)養(yǎng)正常有15例，不良風(fēng)險(xiǎn)有14例，營(yíng)養(yǎng)不良有11例，營(yíng)養(yǎng)不良問題者占62.5%，見表1。

1.2 評(píng)估工具及評(píng)估時(shí)機(jī) 微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表(mini nutritional assessment,MNA)是2002年Guigoz等專門為老年人設(shè)計(jì)的一種營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法[8]，其臨床敏感度和特異度高達(dá)96%和98%[9],但該評(píng)估量表由18個(gè)問題組成，評(píng)估耗時(shí)較長(zhǎng)，且需患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，對(duì)于存在認(rèn)知功能減退和交流的患者應(yīng)用有困難。微型評(píng)估量表簡(jiǎn)表(mini nutritional assessment short-form,MNA-SF)提取MNA中的6項(xiàng)，操作簡(jiǎn)便、用時(shí)短，且敏感度和特異度與MNA相當(dāng)[10],具有較好的臨床可操作性，能夠早起識(shí)別存在應(yīng)用不良風(fēng)險(xiǎn)的人群。2009年歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝協(xié)會(huì)(ESPEN)推薦適用于各種老年患者[11～13]。本研究選取的評(píng)估時(shí)機(jī)為入院時(shí)、術(shù)前、住院/術(shù)后1周、住院/術(shù)后2周、住院/術(shù)后3周、出院時(shí)、出院后1月。住院期間均可在床旁評(píng)估，出院后可通過出院隨訪或復(fù)診的方式進(jìn)行評(píng)估。

表1 研究對(duì)象的基本情況統(tǒng)計(jì)

1.3 干預(yù)方法 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持能的目的是維護(hù)臟器組織功能，促進(jìn)臟器組織的修復(fù)，加速機(jī)體的康復(fù)[7]。根據(jù)患者評(píng)估結(jié)果，結(jié)合患者的實(shí)際情況，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、腸外營(yíng)養(yǎng)和混合喂養(yǎng)的方式，營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)包括：物理測(cè)定和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。物理測(cè)定包括身高、體重、體重指數(shù)(BMI)、小腿圍(CC),實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)等。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 首次MNA評(píng)分≤11分者出院和隨訪評(píng)分均升高≥2分，或首次MNA評(píng)分為正常營(yíng)養(yǎng)者出院和隨訪營(yíng)養(yǎng)均為正常，符合以上2種情況中的任意1種，即可判斷為干預(yù)有效。此外，為了加強(qiáng)結(jié)果判定的準(zhǔn)確性，同時(shí)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)定，發(fā)現(xiàn)物理測(cè)定和實(shí)驗(yàn)室營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)有統(tǒng)計(jì)學(xué)的測(cè)定成正比，見表2。

表2 患者營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)檔案分析

注：研究對(duì)象不同階段營(yíng)養(yǎng)不良問題比較，P<0.05。

2.結(jié)果

通過對(duì)患者不同時(shí)期的營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，并結(jié)合病情制定出合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施，整個(gè)評(píng)估和干預(yù)從入院貫穿至患者出院后1個(gè)月，發(fā)現(xiàn)患者的MNA評(píng)分、BMI和營(yíng)養(yǎng)學(xué)敏感的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果均有不同程度的提高(P<0.05)。

3.討論

我國(guó)老年患者營(yíng)養(yǎng)不良問題發(fā)生率高，尤其是年齡≥80歲的超高齡患者，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率更高。營(yíng)養(yǎng)不良問題對(duì)機(jī)體生理代謝水平和免疫防御機(jī)制產(chǎn)生負(fù)面影響[14]。對(duì)于機(jī)體的儲(chǔ)備能力和恢復(fù)能力均低下的超高齡患者來說，營(yíng)養(yǎng)不良問題增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，延緩術(shù)后康復(fù)速度，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，直接影響臨床結(jié)果，通過科學(xué)有效的評(píng)估能篩選出存在營(yíng)養(yǎng)不良問題(包括營(yíng)養(yǎng)不良和存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患)的患者，并為其提供有計(jì)劃和足夠的支持，能顯著改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，為保障手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后早起康復(fù)起到了巨大的推進(jìn)作用。此外，簡(jiǎn)易MNA評(píng)估表應(yīng)用于臨床能快速準(zhǔn)確的篩選出存在營(yíng)養(yǎng)不良問題的患者，為臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療提供指導(dǎo)，避免盲目的營(yíng)養(yǎng)支持造成不必要的人力和財(cái)力的浪費(fèi)。

表3 患者實(shí)驗(yàn)室和物理測(cè)定分析

注：研究對(duì)象不同階段實(shí)驗(yàn)室和物理測(cè)定比較，P<0.05。

高齡是影響患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的一個(gè)重要因素，通過對(duì)超高齡患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，篩選出營(yíng)養(yǎng)不良問題者并分析營(yíng)養(yǎng)不良相關(guān)因素，制定個(gè)性化的干預(yù)方案，能有改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

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