經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸早癌的療效觀察

陳大明 張建生 吳會(huì)國(guó) 馮福梅 杜海鵬

※為通訊作者

經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸早癌的療效觀察

陳大明 張建生※吳會(huì)國(guó) 馮福梅 杜海鵬

目的 研究經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸早期癌療效的差異。方法 將于我院行經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療的早期直腸癌患者和應(yīng)用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療的早期直腸癌患者分為兩組，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中完整切除率、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后復(fù)發(fā)率間的差異。結(jié)果 組織學(xué)完整切除率、手術(shù)時(shí)間肛門微創(chuàng)手術(shù)組與內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)中完整切除率、手術(shù)并發(fā)癥兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>O.05)。結(jié)論 經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)是治療早期直腸癌的有效方法，可作為一線治療方案在臨床中廣泛開展。

直腸癌 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù) 經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)

隨著微創(chuàng)理念不斷深入人心，對(duì)于局限于黏膜和黏膜下層的早期直腸癌的治療，目前出現(xiàn)了很多新的治療方法，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)作為治療早期直腸癌的微創(chuàng)手術(shù)方法，在臨床中已廣泛開展并有大量報(bào)道[1]。但ESD手術(shù)也存在諸多不足之處，如對(duì)于抬舉征陰性的病例，應(yīng)用ESD發(fā)生穿孔、病變殘留的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(Transanal Minimally Invasive Surgery，TAMIS)作為一種新型手術(shù)方式，具有操作簡(jiǎn)單、學(xué)習(xí)曲線短、設(shè)備要求低、腫瘤完整切除率高及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已有報(bào)道在直腸腺瘤和早期直腸癌的治療中得到了應(yīng)用[3，4]，但對(duì)于TAMIS和ESD二者在治療早期直腸癌的應(yīng)用中是否存在差異目前尚無報(bào)到，本文回顧性研究于我院行TAMIS手術(shù)與ESD手術(shù)的早期直腸癌患者的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 我院在2012年1月至2015年12月間收治的早期低位直腸癌患者77例，其中男性51例，女性26例，平均年齡52.7±12.6歲。其中行經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(Transanal Minimally Invasive Surgery TAMIS)患者53例為試驗(yàn)組(TAMIS組))，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection ESD)患者24例為對(duì)照組(ESD組)，兩組患者間具有可比性。所有患者術(shù)前均行直腸指檢、結(jié)腸鏡及超聲內(nèi)鏡檢查，腫瘤距肛緣5.5±2.7cm，腫瘤最大直徑5.2±1.9cm，超聲內(nèi)鏡確定腫瘤位于黏膜及黏膜下層，胸腹部CT檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(cT1N0MO)。所有患者術(shù)前均行內(nèi)鏡下組織活檢，病理結(jié)果證實(shí)為直腸腺癌。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行充分告知并簽署手術(shù)同意書，見表1。

表1 兩組基線資料對(duì)比

1.2 手術(shù)方法 所有患者術(shù)前進(jìn)食流食1日，手術(shù)當(dāng)日予以復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散(和爽)清潔腸道，手術(shù)當(dāng)日禁食，ESD組患者由我院內(nèi)鏡中心高年資醫(yī)師實(shí)施，TAMIS組患者由我院肛腸外科醫(yī)生于腰麻下行手術(shù)治療，具體過程簡(jiǎn)述如下：所有患者均給予腰麻，麻醉滿意后直腸前壁腫瘤，選取折刀位，其余部位腫瘤均選取截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌單、消毒肛管及直腸下段。所有患者均給予腰麻，麻醉滿意后直腸前壁腫瘤，選取折刀位，其余部位腫瘤均選取截石位，常規(guī)消毒、鋪無菌單、消毒肛管及直腸下段。經(jīng)肛門置入腔鏡下多器械通路裝置(SILSPT 15,美國(guó)COVIDIEN公司)，并縫合固定，氣腹機(jī)持續(xù)泵入CO20擴(kuò)張直腸，保持壓力在10～15mmHg，壓力達(dá)到預(yù)設(shè)值后置入電子腹腔鏡、無損傷操作鉗及超聲刀，充分暴露手術(shù)區(qū)域，用無損傷操作抓鉗提起腫瘤，用超聲刀于腫瘤外緣0.5cm處標(biāo)記出切除范圍，沿標(biāo)記范圍逐步全層切除腫瘤，深達(dá)肌層，檢查創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，創(chuàng)面不予縫合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

比較兩組術(shù)中完整切除率、組織學(xué)完整切除率、手術(shù)時(shí)間及手術(shù)并發(fā)癥間的差異。組織學(xué)完整切除率、手術(shù)時(shí)間TAMIS組與ESD組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)中完整切除率、手術(shù)并發(fā)癥兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>O.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

3.討論

隨著我國(guó)居民生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)及居住環(huán)境的不斷變化，直腸癌的發(fā)病率呈逐年升高趨勢(shì)，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和居民健康意識(shí)的不斷提高，越來越多的早期直腸癌得以在內(nèi)鏡篩查中被發(fā)現(xiàn)，但也帶來了對(duì)于早期直腸癌治療方法的爭(zhēng)議。1826年Jacques lisfranc首先描述了對(duì)于直腸腺瘤的局部切除[5]，為直腸腫瘤的治療開辟了新的途徑，后出現(xiàn)了Parks手術(shù)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(Transanal Endoscopic Microsurgery，TEM)、經(jīng)肛門內(nèi)鏡下手術(shù)(transanal endoscopic operation，TEO)、ESD手術(shù)、TAMIS手術(shù)等手術(shù)方式[6～8]。ESD用于直腸早期腫瘤的治療多個(gè)腫瘤中心已有報(bào)道，報(bào)道認(rèn)為ESD手術(shù)具有整塊切除率高，切除后標(biāo)本完整性號(hào)，可提供準(zhǔn)確、詳細(xì)的病理組織學(xué)評(píng)估等優(yōu)點(diǎn)[1，9]。美國(guó)醫(yī)生Atallah2010年首先報(bào)道了TAMIS手術(shù)，并描述了手術(shù)過程及手術(shù)所用設(shè)備[10]，國(guó)內(nèi)也有報(bào)到應(yīng)用TAMIS手術(shù)行直腸局部腫瘤切除，對(duì)其療效進(jìn)行了肯定[4，11]。但對(duì)于TAMIS手術(shù)治療直腸早期癌，目前國(guó)內(nèi)尚無對(duì)比性研究，本文回顧性研究了我院行TAMIS手術(shù)與ESD手術(shù)患者的療效，TAMIS手術(shù)與ESD手術(shù)相比具有組織學(xué)完整切除率高、手術(shù)時(shí)間段等優(yōu)點(diǎn)，并且可有具有腹腔鏡操作技能的外科醫(yī)生實(shí)施，而ESD手術(shù)需專用手術(shù)器械，且需具有豐富內(nèi)鏡檢查及治療經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師方能實(shí)施手術(shù)。本研究中對(duì)于手術(shù)創(chuàng)面未行縫合處理，術(shù)后亦未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥，有報(bào)道術(shù)后創(chuàng)面縫合和不縫合的患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]。本文為回顧性研究，因此結(jié)論仍存在一定局限性，關(guān)于兩種術(shù)式的優(yōu)劣尚需多種性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

1 姚禮慶，時(shí)強(qiáng)，鐘蕓詩.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在早期結(jié)直腸癌診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(6)：597-599.

2 王清蹤.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療早期結(jié)直腸癌的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2016,43(7)：83-84.

3 Albert M R,Atallah S B,Debeche-Adams T C,et al.Transanal minimally invasive surgery (TAMIS) for local excision of benign neoplasms and early-stage rectal cancer:efficacy and outcomes in the first 50 patients.[J].Diseases of the Colon & Rectum,2013,56(3):301-307.

4 吳崑嵐,王小峰,金黑鷹.經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腺瘤[J].中華胃腸外科雜志,2014，17(8)：835-836.

5 lisfranc J.Classic articles in colonic and rectal surgery.Jacques Lisfranc 1790—1847.Observation on a cancerous condition of the rectum treated by excision.[J].Diseases of the Colon & Rectum,1983,26(10):694-695.

6 Parks A G.A technique for excising extensive villous papillomatous change in the lower rectum.[J].Proceedings of the Royal Society of Medicine,1968,61(5):441-442.

7 Buess G,Hutterer F,Theiss J,et al.A system for a transanal endoscopic rectum operation[J].Der Chirurg,1984,55(10):677-680.

8 Ng DCK,Ng LWC,Cheung HYS,et al.Transanal endoscopic operation for rectal adenoma[J].Surgical Practice,2011,15(3):108.

9 Kim JB,Lee HS,Lee HJ,et al.Long-Term Outcomes of Endoscopic Versus Surgical Resection of Superficial Submucosal Colorectal Cancer.[J].Digestive Diseases & Sciences,2015,60(9):2785-2792.

10 Debeche-Adams T,Nassif G.Transanal Minimally Invasive Surgery.[J].Clinics in Colon & Rectal Surgery,2015,28(3):176-180.

11 陳豪,金黑鷹,王水明,等.經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)治療直腸腫瘤的初步探討[J].中華胃腸外科雜志,2015，18(5)：499-501.

12 Hahnloser D,Cantero R,Salgado G,et al.Transanal minimal invasive surgery (TAMIS) for rectal lesions:should the defect be closed?[J].Colorectal Disease,2015,17(5):397-402.

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 301800

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.041

2017-2-4