手術(shù)切口分類和愈合等級選擇的相關(guān)探討

劉阿強 周坤琴

手術(shù)切口分類和愈合等級選擇的相關(guān)探討

劉阿強 周坤琴※

目的 準(zhǔn)確選擇手術(shù)分類及愈合等級，提升統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)質(zhì)量。方法 選取醫(yī)院2011～2012兩年的出院患者信息，對進(jìn)行手術(shù)操作的患者進(jìn)行篩選，通過審查找出手術(shù)切口分類及愈合等級不準(zhǔn)確的病案，統(tǒng)計出不屬于無菌手術(shù)的病歷填寫為無菌手術(shù)的例數(shù)。結(jié)果 發(fā)現(xiàn)2012年誤記率明顯小于2011年。結(jié)論 制定統(tǒng)一的手術(shù)分類及愈合等級標(biāo)準(zhǔn)有助于提升病案質(zhì)量，規(guī)范化培訓(xùn)可以讓統(tǒng)計數(shù)據(jù)更可靠。

手術(shù)切口 分類 統(tǒng)計

手術(shù)切口分類及愈合等級是評價手術(shù)質(zhì)量的客觀指標(biāo)[1，2]，所以按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行手術(shù)切口分類及愈合等級的填寫是很有必要的，是醫(yī)院統(tǒng)計工作報表中必不可少的項目，是重點?？圃u審和醫(yī)院等級評審的重點指標(biāo)。實際工作中臨床醫(yī)師對分類標(biāo)準(zhǔn)的理解和把握有一定偏離，病案編碼人員在首頁補錄和審核過程中沒有把好關(guān)，影響統(tǒng)計報表的準(zhǔn)確性。將不屬于無菌手術(shù)的(I類切口)的手術(shù)病歷填寫成無菌手術(shù)，可能造成無菌手術(shù)化膿或感染率的增加，影響無菌手術(shù)甲級愈合率等指標(biāo)的統(tǒng)計。結(jié)合我院前兩年出院患者病案首頁手術(shù)切口以及愈合等級發(fā)生的錯誤進(jìn)行說明。

1.資料來源和方法

病案首頁選自本院2011～2012年出院患者數(shù)據(jù)，其中2011年進(jìn)行手術(shù)操作的出院患者有15744人次，2012年進(jìn)行手術(shù)操作的出院患者有18823人次。根據(jù)解放軍總后勤部衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》《中國病案管理》和《湖北省衛(wèi)生統(tǒng)計調(diào)查制度》進(jìn)行人工逐一排查，找出不屬于無菌手術(shù)錯誤計算在I類切口的病例。

2.結(jié)果

我院2011～2012年出院患者121468人次，其中接受手術(shù)操作的出院患者34567人次,發(fā)現(xiàn)不屬于無菌手術(shù)的手術(shù)操作記為I類切口手術(shù)共2229例，誤記率為6.45%。由表1可以看出非無菌手術(shù)記為I類切口手術(shù)所占比例最大的是分布于手術(shù)操作編碼為80～89，30～39，50～59。80～89編碼當(dāng)中腦血管造影、關(guān)節(jié)鏡下相關(guān)操作以及外傷的清創(chuàng)縫合操作被誤記為無菌手術(shù)占比43.38%;30～39編碼中臟器的切除，耳鼻喉和口腔科相關(guān)手術(shù)操作以及PCI操作被誤記為無菌手術(shù)占比16.02%;50～59編碼當(dāng)中腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、輸尿管、生殖器相關(guān)手術(shù)操作以及子宮切除、剖宮產(chǎn)被誤記為無菌手術(shù)占比10.81%。我院加強手術(shù)切口分類及愈合等級的培訓(xùn)已經(jīng)初見成效，誤記率從2011年的8.99%下降到4.32%。

3.相關(guān)指標(biāo)解釋

根據(jù)衛(wèi)生部《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》ICD-9-CM-3，ICD-10編碼、《中國病案管理》、解放軍總后勤部《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范》規(guī)定，手術(shù)切口分為4類，Ⅰ類切口、Ⅱ類切口、Ⅲ類切口和0類切口[3]。

Ⅰ類：無菌切口即在充分無菌的準(zhǔn)備下，手術(shù)部位可以做到無菌的切口，顱腦、視覺器官、四肢、軀干及不切開空腔臟器的胸腹部手術(shù)切口。例如甲狀腺切除術(shù)、開顱術(shù)及單純骨折切開復(fù)位等。

Ⅱ類：可能沾染切口：①某些臟器施行手術(shù)時，切口可能受到沾染，例如闌尾切除術(shù)、胃切除術(shù)、腎切除術(shù)、肺切除術(shù)、子宮切除術(shù)等；②手術(shù)區(qū)域皮膚不易徹底滅菌，例如陰囊及會陰部手術(shù)等；③新近愈合的切口需再次切開手術(shù)，例如腹部術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需再次剖腹的切口， 如脾切除術(shù)后大出血需再次切開探查止血等；④傷后6小時內(nèi)經(jīng)清創(chuàng)初期縫合的切口。

表1 非無菌手術(shù)記為無菌手術(shù)情況

Ⅲ類：沾染切口：①切口直接暴露于感染區(qū)中或鄰近感染區(qū)，例如胃十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)、闌尾穿孔手術(shù)、結(jié)核性膿腫或竇道切除縫合的切口等；②與口腔相通連的手術(shù)，例如唇裂、腭裂手術(shù)等；③某些腹內(nèi)明顯感染的手術(shù)，例如膽囊積膿、腸絞窄壞死等手術(shù)。

0類：有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口，指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。

切口愈合等級分四種：甲級，乙級、丙級和其他(QT)。甲級代表切口愈合良好，乙級代表切口愈合欠佳，丙級代表切口愈合化膿，其他(QT)代表切口愈合不明確，其他是由于患者非醫(yī)囑離院或其他因素引起離院時切合愈合不明確或未拆線的現(xiàn)象。

4.討論

醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)是統(tǒng)計人員通過人工或者信息系統(tǒng)抓取病案首頁相關(guān)項目數(shù)據(jù)通過匯總計算獲得。病案首頁的填寫質(zhì)量直接影響指標(biāo)計算的準(zhǔn)確性。

我院目前病案首頁是由醫(yī)生完善并提交，病歷報送病案室后由病案室編碼人員對病歷進(jìn)行審核保存，包含缺項、主要診斷、主要手術(shù)等多方面審核，然后進(jìn)行有序裝訂形成病案，最終病歷送往庫房上架歸檔。統(tǒng)計人員在對病案首頁項目進(jìn)行分析和收集中，對明顯存在邏輯問題的項目及時向病案人員反饋，病案室工作人員將錯誤反饋給管床醫(yī)師及時進(jìn)行修改。病案編碼人員和統(tǒng)計人員如果不進(jìn)行審核和檢查，就容易按照錯誤數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，得到的相關(guān)指標(biāo)也是不準(zhǔn)確，甚至沒有意義的，可能會對全院領(lǐng)導(dǎo)的重大決策造成誤導(dǎo)。

5.應(yīng)對策略

5.1 根據(jù)《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》《中國病案管理》制定符合本院的達(dá)標(biāo)計劃。臨床醫(yī)生、病案編碼人員、統(tǒng)計人員對標(biāo)準(zhǔn)的理解和掌握存在一定的偏差，對同一手術(shù)切口分類和愈合等級出現(xiàn)不同的界定結(jié)果。全院由醫(yī)務(wù)處組織信息科、病案統(tǒng)計科、各臨床科室主任對醫(yī)院常見的手術(shù)操作做出具體規(guī)定，然后組織全院科室進(jìn)行學(xué)習(xí)，并且印發(fā)掛院內(nèi)網(wǎng)，使全院醫(yī)師和病案統(tǒng)計人員對手術(shù)切口分類和愈合等級全面了解，便于最終的數(shù)據(jù)管理。

5.2 病案首頁的質(zhì)量直接影響統(tǒng)計報表的準(zhǔn)確性。病案編碼人員應(yīng)積極外出學(xué)習(xí)最新的編碼知識及首頁填寫相關(guān)規(guī)范，每年醫(yī)務(wù)處組織全院醫(yī)師共同學(xué)習(xí)最新的規(guī)范，分科室分系統(tǒng)的進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)能達(dá)到更好的效果。

5.3 病案人員在病案首頁錄入審核過程中，要認(rèn)真負(fù)責(zé)、有的放矢地查閱病案相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正，并做好相關(guān)記錄，為下次全員培訓(xùn)做好準(zhǔn)備。統(tǒng)計人員在出統(tǒng)計報表前可以導(dǎo)出全院出院患者病案首頁項目明細(xì)表，對病案首頁項目進(jìn)行邏輯性、合理性審核，多方面多層次進(jìn)行審核才可以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

5.4 對新進(jìn)醫(yī)院的畢業(yè)生、進(jìn)修生、實習(xí)生加強培訓(xùn)和監(jiān)督，管床醫(yī)師在進(jìn)行病歷書寫時，新進(jìn)人員必須在場，達(dá)到實習(xí)帶教、承上啟下的作用。上級醫(yī)師及主任們簽字不能僅僅簽字了事，出科病歷科室主任作為第一負(fù)責(zé)人，應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起相關(guān)責(zé)任。

1 張旭，裘祖雄，魏敬.手術(shù)切口分類愈合等級與統(tǒng)計的準(zhǔn)確性探討[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2007，14(2)：187-189.

2 郭浩然.綜合醫(yī)院臨床科室平均住院日合理計算的探討[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計，2002，9(3)：167-168.

3 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計信息中心.國際疾病分類(ICD-10)應(yīng)用指導(dǎo)手冊[M].協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001.

Classification of surgical incision and selection of healing grade

(LIUAqiang,ZHOUKunqin.

HubeiMedicalCollegeAffiliatedPeoplesHospital,Shiyan442000,China.)

Objectives To accurately select the classification and grade of healing and improve the quality of statistical data.Methods Two patients discharged from hospital 2011—2012 information of operation patients were screened out through the review of surgical incision healing grade classification and inaccurate statistics of medical records,medical records are not sterile surgical cases fill for aseptic operation.Results It is showed that the error rate in 2012 was significantly less than in the year of 2011.Conclusion It is helpful to improve the quality of medical records by establishing a unified classification and grading criteria.

surgical incision classification statistics

劉阿強，統(tǒng)計師，從事醫(yī)院統(tǒng)計工作。

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院 442000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.034

2017-3-3

※為通訊作者