急性冠狀動脈綜合征患者治療后合并出血的相關(guān)因素分析

王佟+郭華+袁艷敏+陸強

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院心內(nèi)科，河北滄州 061001）

[摘 要] 目的：分析急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）患者治療后合并出血的相關(guān)因素。方法：以我院2010年5月～2016年5月收治的接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的1109例ACS患者為研究對象，進行回顧性分析。參照GUSTO出血分級標(biāo)準(zhǔn)，按照患者治療后出血事件發(fā)生情況，將發(fā)生出血事件者納入出血組，將未發(fā)生出血事件者納入未出血組，計算患者治療后合并出血發(fā)生率，并比較兩組患者基線臨床資料，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結(jié)影響ACS患者治療后合并出血的相關(guān)因素。結(jié)果：1109例患者中，共有52例治療后發(fā)生出血，發(fā)生率為4.69%，其中大出血18例，中度出血15例，小出血19例，分別占34.62%、28.85%、36.53%。多因素分析示，年齡≥60歲、女性、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血紅蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均為影響ACS患者治療后合并出血的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：ACS患者治療后合并出血的相關(guān)因素包括年齡、性別、疾病狀態(tài)、治療方案等，應(yīng)早期評估患者出血風(fēng)險并調(diào)整治療策略，盡可能降低出血事件發(fā)生風(fēng)險。

[關(guān)鍵詞] 急性冠脈綜合征；經(jīng)皮冠脈介入治療；出血事件；危險因素

中圖分類號：R543.3 文獻標(biāo)識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-036-03

DOI：10.11876/mimt201704015

急性冠狀動脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是一組以冠脈粥樣硬化斑塊破裂所致血栓形成為病理基礎(chǔ)的臨床綜合征[1]。隨著經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）及抗栓藥物的逐漸普及，近年來ACS患者預(yù)后質(zhì)量得到明顯改善，缺血事件發(fā)生風(fēng)險亦有所下降[2]。但隨之而來的出血風(fēng)險上升可能造成再發(fā)出血甚至死亡，因此，如何平衡出血與缺血風(fēng)險，在保證治療效果的基礎(chǔ)上降低院內(nèi)出血發(fā)生率，一直是臨床醫(yī)師面對的重大挑戰(zhàn)[3]。本研究選取1109例ACS患者，就其治療后合并出血發(fā)生情況及相關(guān)因素進行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月至2016年5月我科接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的1109例ACS患者為研究對象，進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合ACS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；2）接受規(guī)范化PCI等相關(guān)抗栓治療。排除病例資料不完整者與治療后7 d內(nèi)死亡者。

1.2 分組方法

參照GUSTO出血分級標(biāo)準(zhǔn)，按照患者治療后出血事件發(fā)生情況，將發(fā)生出血事件者納入出血組，將未發(fā)生出血事件者納入未出血組。分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：1）大出血：需要干預(yù)的顱內(nèi)出血或出血所致血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重威脅生命；2）中度出血：需干預(yù)的出血但未導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定；3）小出血：小傷口出血、瘀點瘀斑等，但未達到大出血、中度出血標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)上述任意一種出血即判定為治療后合并出血。

1.3 分析方法

計算患者治療后出血發(fā)生率，對患者性別、年齡、ACS類型、體質(zhì)量指數(shù)、既往出血史、并發(fā)癥等基線資料進行單因素分析，計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，將存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1109例患者中，共有52例治療后發(fā)生出血，發(fā)生率為4.69%，其中大出血18例，中度出血15例，小出血19例，分別占34.62%、28.85%、36.53%。

單因素分析示，出血組與未出血組年齡、性別、NYHA心功能分級、體質(zhì)量指數(shù)、肌酐清除率、血紅蛋白、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。多因素分析結(jié)果年齡≥60歲、女性、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血紅蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均為影響ACS患者治療后合并出血的獨立危險因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

PCI顯著降低ACS患者不良心血管事件發(fā)生風(fēng)險，但為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成等缺血事件，術(shù)后雙聯(lián)抗血小板藥物的應(yīng)用使其合并出血風(fēng)險隨之升高[6]。既往報道表明，ACS患者治療后合并出血發(fā)生率為1%～14%，且出血事件的發(fā)生與腦卒中、心肌梗死、非計劃血運重建甚至死亡等不良結(jié)局均具有密切關(guān)聯(lián)[7-8]。本組患者PCI治療后出血發(fā)生率為4.69%，且其中大出血、中度出血共占63.46%，說明ACS患者治療后合并出血現(xiàn)狀值得重視，也進一步顯示出了解出血風(fēng)險因素的必要性。

通過多因素分析，可以發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、女性、NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級、消瘦、肌酐清除率<30 mL/min、血紅蛋白<110 g/L（女）或<120 g/L（男）、合并糖尿病、既往消化道潰瘍史、既往粘膜/腔道出血史及使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，均為影響ACS患者治療后合并出血的獨立危險因素，其原因可能為：1）老年患者體質(zhì)衰退明顯且往往合并多種疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)較差，機體抵御治療后出血風(fēng)險的能力偏低，且隨著年齡的增加，腎功能逐漸衰退往往造成肌酐清除率下降[9]，進一步加劇術(shù)后合并出血風(fēng)險；2）女性患者圍絕經(jīng)期雌激素水平的明顯變化常伴有凝血纖溶功能的顯著改變，且血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性下降，此時抗栓治療對消化道粘膜、血管的損傷更易造成出血尤其是大出血發(fā)生[10-11]；3）肌酐清除率低下說明患者腎功能嚴(yán)重受損，治療后其腎功能往往進一步惡化并伴隨著凝血功能下降[12]，故出血風(fēng)險有所上升；4）長期高血糖狀態(tài)所致組織蛋白非酶糖化可引發(fā)血管彈性下降、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷甚至凝血系統(tǒng)改變，加之抗栓治療前后應(yīng)用的阿司匹林等藥物，均可提高出血發(fā)生風(fēng)險[13-14]；5）GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對于ACS患者心血管事件的防治具有積極作用[15]，但該類藥物的抗血小板功效可能導(dǎo)致出血風(fēng)險上升，一項回顧性分析示，若患者既往有消化道潰瘍史，應(yīng)用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑可使其消化道出血發(fā)生風(fēng)險上升2倍[16]，印證了GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑在ACS患者治療中的危險性。

應(yīng)全面收集患者年齡、性別、心功能分級、實驗室指標(biāo)、既往史等基線資料，據(jù)此評估其出血風(fēng)險并及時調(diào)整治療策略：對于高風(fēng)險出血患者而言，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇抗凝藥物，建議選擇低分子肝素等不良反應(yīng)相對較少的藥物并嚴(yán)格控制劑量；對于老年、消瘦、腎功能受損者，應(yīng)進一步減少抗凝藥物用量，同時密切監(jiān)測其部分凝血活酶時間，將該指標(biāo)控制在50～70 s為宜[17]；若患者既往有消化道潰瘍史或粘膜/腔道出血史，治療期間應(yīng)加用粘膜保護劑，降低消化道出血風(fēng)險。此外，Whellan等[18]提示應(yīng)注重穿刺操作的安全性，強調(diào)局部壓迫的有效性并盡量減少不必要的穿刺，避免操作不當(dāng)所致治療后出血。

綜上所述，ACS患者治療后有一定的出血事件發(fā)生風(fēng)險，且與患者自身狀態(tài)、疾病狀態(tài)及治療方案等具有密切關(guān)聯(lián)，據(jù)此評估其出血風(fēng)險并調(diào)整干預(yù)策略有望降低患者出血發(fā)生率。

參 考 文 獻

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第一作者：王佟，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：心內(nèi)科臨床，Email：15632779889@163.com。