跳躍性脊柱結(jié)核治療方式的選擇

陶風(fēng)海+潘云春+劉顯翠+郭進(jìn)賢

（山東省平度巿人民醫(yī)院骨科，山東平度 266700）

[摘 要] 目的：比較不同手術(shù)方案治療跳躍性脊柱結(jié)核（Skipped multi-segmental spinal tuberculosis，SMSST）的效果與安全性，探討SMSST治療方式的選擇依據(jù)。方法：回顧性分析129例SMSST患者資料，按照患者術(shù)式，將其分別納入前路組（n=49）、前后路組（n=37）、后路組（n=43），比較三組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、植骨融合率，以及術(shù)前、術(shù)后美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分、疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、Cobb角、血沉（ESR）變化，探討3種治療方式的療效與安全性。結(jié)果：前路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于其他兩組，前后路組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間高于后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。組患者植骨融合率均為100%，平均融合時(shí)間為（8.13±1.97）個(gè)月。三組患者均未見手術(shù)、藥物相關(guān)并發(fā)癥。三組患者術(shù)后1年ASIA分級(jí)均達(dá)到E級(jí)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)前相比，三組患者術(shù)后1年VAS評(píng)分、Cobb角、ESR均降低，JOA評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)點(diǎn)三組患者上述指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：根據(jù)SMSST患者病變特征選擇合適的手術(shù)入路可取得滿意的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 跳躍性脊柱結(jié)核；治療；外科手術(shù)；入路方式

中圖分類號(hào)：R681.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）04-123-03

DOI：10.11876/mimt201704049

跳躍性脊柱結(jié)核（Skipped multi-segmental spinal tuberculosis，SMSST）是指兩處及以上不相鄰椎體或其附件同時(shí)發(fā)生結(jié)核的病變，是一種較少見的脊柱結(jié)核類型，但漏診率、神經(jīng)功能受損率較高，且存在一定的潛在致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)[1]。在規(guī)范抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，積極開展外科手術(shù)已成為SMSST治療共識(shí)，這一策略對(duì)于縮短治療周期、減少臥床時(shí)間、提高治愈率均具有重要意義[2]。目前臨床常用的SMSST手術(shù)治療入路包括前路、后路及前后路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定等，但如何針對(duì)患者病情制定個(gè)體化治療方案，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范[3]。本研究就3種手術(shù)方式的治療效果與安全性進(jìn)行了對(duì)比，旨在為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年2月—2015年2月于我院接受手術(shù)治療且隨訪時(shí)間≥1年的129例SMSST患者為研究對(duì)象，排除骨質(zhì)破壞嚴(yán)重[4]、病椎骨質(zhì)保留高度不足1/3、嚴(yán)重腹腔感染者。一期前路病灶清除植骨融合前路內(nèi)固定治療的49例患者納入前路組，一期前路病灶清除、植骨融合后路椎弓根內(nèi)固定治療的37例患者納入前后路組，后路病灶清除三柱截骨矯形內(nèi)固定治療的43例患者納入后路組。3組患者除病變節(jié)段外，病變椎體數(shù)、病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方案

患者術(shù)前均接受2～4周規(guī)范4聯(lián)抗結(jié)核藥物治療，待全身狀況改善、結(jié)核活動(dòng)靜止、血沉（ESR）降至60 mm/h以下時(shí)[5]，擇期開展手術(shù)治療。手術(shù)方案前路組參照文獻(xiàn)[6]。前后路組參照文獻(xiàn)[7]。后路組參照文獻(xiàn)[8]?；颊咝g(shù)后均接受常規(guī)圍術(shù)期處理，規(guī)范抗結(jié)核治療延續(xù)至術(shù)后1～1.5年。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者手術(shù)情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、植骨融合率，以及術(shù)前、術(shù)后美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）評(píng)分、疼痛視覺模擬（VAS）評(píng)分、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分、Cobb角、血沉（ESR）變化。植骨融合判斷標(biāo)準(zhǔn)為[9]：脊柱X線片可見融合區(qū)有連續(xù)骨小梁形成，融合椎體周圍有明顯的骨橋形成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

對(duì)本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、病變節(jié)段等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)情況等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

前路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于其他兩組，前后路組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間高于后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。3組患者植骨融合率均為100%，平均融合時(shí)間為（8.13±1.97）個(gè)月。

2.2 術(shù)后恢復(fù)情況

3組患者均未見手術(shù)、藥物相關(guān)并發(fā)癥。3組患者術(shù)后1年ASIA分級(jí)均達(dá)到E級(jí)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與術(shù)前相比，3組患者術(shù)后1年VAS評(píng)分、Cobb角、ESR均降低，JOA評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同時(shí)點(diǎn)3組患者上述指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

較單一部位脊柱結(jié)核而言，SMSST在外科治療中需實(shí)施多節(jié)段手術(shù)，故具有更高的手術(shù)創(chuàng)傷與風(fēng)險(xiǎn)，因此，在嚴(yán)格控制患者手術(shù)指征的前提下，手術(shù)方式的合理、個(gè)體化選擇對(duì)于保證治療效果與安全性有著重要意義[10]。

目前公認(rèn)的SMSST手術(shù)指征包括[11-12]：1）嚴(yán)重后凸畸形或進(jìn)行性加重；2）椎體嚴(yán)重破壞所致脊柱不穩(wěn)；3）局部可見較大竇道或膿腫形成；4）脊髓受壓所致截癱且經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療無效。對(duì)于該類患者而言，選擇合適的時(shí)機(jī)采取手術(shù)治療以清除壞死組織、膿腫，填補(bǔ)骨缺損，是重建脊柱穩(wěn)定性、矯正脊柱后凸畸形的關(guān)鍵[13]。與此同時(shí)，由于SMSST具有受累節(jié)段多、病變節(jié)段不連續(xù)、脊柱穩(wěn)定性不足等特點(diǎn)，手術(shù)方式的選擇應(yīng)在滿足可靠?jī)?nèi)固定的基礎(chǔ)上，盡可能縮小內(nèi)固定范圍，以避免固定節(jié)段過多所致相鄰節(jié)段加速退變、脊柱活動(dòng)度下降[14]。

目前臨床常用的SMSST手術(shù)方式包括前路、后路及前后路聯(lián)合入路3種。本研究就3種治療方式的效果與安全性進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，除手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間存在一定差異外，3組患者在減壓效果、植骨融合率、后凸畸形矯正、神經(jīng)功能恢復(fù)方面均無明顯差異，說明3種治療方式均具有肯定的安全性和有效性，而不同手術(shù)方式亦存在各自相對(duì)的適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)患者病變椎體數(shù)量、位置、椎體破壞程度等病變特征予以綜合判斷。

前路手術(shù)是SMSST普遍選用的治療方法，該術(shù)式適合前中柱破壞局限、后柱正常者，其優(yōu)勢(shì)在于可充分顯示脊柱前中柱，為病灶徹底清除奠定良好基礎(chǔ)[15]。同時(shí)，前、中柱植骨能夠?yàn)椴∽冏刁w上、下位螺釘提供較強(qiáng)的抗彎力矩，從而保證結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。這一術(shù)式主要適用于病變節(jié)段≤2個(gè)且相鄰椎體螺釘植入空間充足者，若患者病變節(jié)段較多，盲目采取前路手術(shù)可能因螺釘植入空間有限，造成螺釘插入健康椎骨，進(jìn)而引發(fā)螺釘承受應(yīng)力增加，鍛煉、松動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)上升[16]。

后路手術(shù)存在視野局限、出血不易控制等弊端，若患者病灶范圍較大或合并椎旁、腰大肌膿腫，病灶徹底清除存在困難，可能影響手術(shù)質(zhì)量[17]。因此，對(duì)于該類患者而言，前后路聯(lián)合手術(shù)方為較為理想的選擇，但本研究結(jié)果亦顯示，前后路聯(lián)合術(shù)式手術(shù)時(shí)間最長(zhǎng)、術(shù)中出血量最大且術(shù)后住院時(shí)間最久，故決定應(yīng)用前后路聯(lián)合術(shù)式前應(yīng)進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估，若患者無明顯脊髓壓迫、廣泛膿腫，相鄰椎體破壞較輕，且病灶主要位于單側(cè)椎體后方[18]，應(yīng)優(yōu)先考慮單純后路手術(shù)。

綜上所述，不同手術(shù)入路治療SMSST均具有確切的療效與良好的安全性，嚴(yán)格掌握不同治療方式的適應(yīng)證，針對(duì)患者病變特征綜合評(píng)估，選擇合理的治療方式，能夠取得滿意的治療效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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第一作者：陶風(fēng)海，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：tfh36286@163.com。