如何加強(qiáng)公立醫(yī)院的內(nèi)部財(cái)務(wù)控制與監(jiān)督

劉廣城

（山東省廣饒縣人民醫(yī)院，山東 廣饒 257300）

[摘 要] 為防止醫(yī)院財(cái)務(wù)活動因不穩(wěn)定因素導(dǎo)致財(cái)務(wù)危機(jī)產(chǎn)生，造成損失，醫(yī)院必須重視與加強(qiáng)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制，對經(jīng)濟(jì)活動進(jìn)行有效監(jiān)督，設(shè)計(jì)科學(xué)、合理、可行的內(nèi)控監(jiān)督體系，將醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險及損失最大限度降低，提高資金的服務(wù)效能，保證醫(yī)院財(cái)務(wù)活動穩(wěn)定、持續(xù)、順利地進(jìn)行。

[關(guān)鍵詞] 財(cái)務(wù)； 內(nèi)控； 監(jiān)督

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 07. 018

[中圖分類號] F239.45； R197.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）07- 0038- 02

0 前 言

醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制監(jiān)督是醫(yī)院為了保證財(cái)務(wù)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，規(guī)范會計(jì)行為，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動的有序進(jìn)行，保證醫(yī)院資產(chǎn)、資金的安全完整，預(yù)防、糾正、杜絕錯誤與舞弊，保證會計(jì)資料的真實(shí)、完整而制定和實(shí)施的制度。公立醫(yī)院改革，面臨以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)藥分開，取消藥品加成；醫(yī)保支付方式改革；分級診療；社會資本辦醫(yī)等一系列改革措施，只有轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化內(nèi)部財(cái)務(wù)基礎(chǔ)管理工作，形成有效內(nèi)部監(jiān)督、約束機(jī)制，才能最大限度的預(yù)防運(yùn)營風(fēng)險，以促進(jìn)我國公立醫(yī)院事業(yè)的健康穩(wěn)定發(fā)展。

1 醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制與監(jiān)督存在的主要問題

1.1 重視程度不夠，缺乏全面建設(shè)制度

多年來，醫(yī)院決策者側(cè)重于抓規(guī)模、抓效益，以提升醫(yī)療業(yè)務(wù)水平和擴(kuò)大醫(yī)院規(guī)模，提高經(jīng)濟(jì)效益，爭取更多的生存發(fā)展空間為己任。在其的觀念中財(cái)務(wù)工作就是為臨床服務(wù)的、是輔助性的，這就導(dǎo)致財(cái)務(wù)內(nèi)部控制制度的缺失，造成違章違規(guī)。有的醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部監(jiān)督控制的相關(guān)規(guī)章制度，但制度沒有隨著業(yè)務(wù)發(fā)展和客觀環(huán)境的改變而及時進(jìn)行修訂和補(bǔ)充；有些制度側(cè)重于法律約束，缺乏必要的程序控制和獎罰措施；更多的醫(yī)院則是在實(shí)際工作中有制度但缺乏嚴(yán)格的執(zhí)行及監(jiān)督檢查，使內(nèi)控監(jiān)督制度變成一紙空文。

1.2 認(rèn)識程度不夠，思想上存在偏差

一個良好內(nèi)控監(jiān)督體制的建立，離不開相關(guān)規(guī)章制度的制約。但不少醫(yī)院在處理發(fā)展、風(fēng)險、管理與內(nèi)控監(jiān)督關(guān)系時，出現(xiàn)一定的思想偏差，使得效益增加的幅度明顯降低，并制約著內(nèi)部內(nèi)控體系的發(fā)展。通常情況下，一個醫(yī)院在進(jìn)行風(fēng)險防范與業(yè)務(wù)開拓決策時，其會不自覺的將決策重點(diǎn)放于抓效益、抓規(guī)模中，并不斷的去開發(fā)、去尋找醫(yī)院發(fā)展的更大空間，但此時易發(fā)生違規(guī)違章行為。所制定的制度與法律未對財(cái)務(wù)管理工作進(jìn)行有效的內(nèi)控監(jiān)督，使得管理制度雖然存在，其卻無法實(shí)現(xiàn)工作的檢查與督促。

1.3 會計(jì)管理模式落后，影響內(nèi)控監(jiān)督體系的健全

長期以來，醫(yī)院會計(jì)管理從屬于行政管理，會計(jì)管理模式相對落后，管理方法單一、簡單。如會計(jì)科目設(shè)置與使用不夠科學(xué)、不夠具體；考核指標(biāo)設(shè)置不合理、針對性差，會計(jì)信息采集操作中信息失真；缺乏應(yīng)有的獎懲機(jī)制。這些不僅對會計(jì)工作的開展帶來困難，還對會計(jì)內(nèi)部控制的價值和功能發(fā)揮形成阻礙，使會計(jì)管理工作難以適應(yīng)新醫(yī)改的形式與特點(diǎn)，造成醫(yī)院會計(jì)管理出現(xiàn)缺失和漏洞。制約了醫(yī)院會計(jì)管理職能的發(fā)揮，也影響會計(jì)內(nèi)部控制監(jiān)督體系的創(chuàng)新健全。

1.4 信息化程度較低，制約了內(nèi)控監(jiān)督職能的發(fā)揮

目前大部分醫(yī)院與患者相關(guān)的臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)比較完善，而與醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行業(yè)務(wù)相關(guān)的信息管理系統(tǒng)很少，甚至沒有。即使部分醫(yī)院建立了相關(guān)運(yùn)營管理系統(tǒng)，也沒有將業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行一體化的整合，基本處于“信息孤島”狀態(tài)。信息沒有實(shí)現(xiàn)共享，就不能進(jìn)行數(shù)據(jù)的綜合統(tǒng)計(jì)和分析。這就制約了會計(jì)內(nèi)控與監(jiān)督職能的實(shí)施。造成了醫(yī)院管理不均衡、醫(yī)療成本居高不下，醫(yī)院總體運(yùn)營效率低下的局面。

2 建立健全規(guī)范科學(xué)的公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督體系

2.1 必須建立科學(xué)的內(nèi)控監(jiān)督管理模式

財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督要有科學(xué)的管理模式，但是醫(yī)療改革之后，醫(yī)院的資金流動時間長、范圍廣，這自然帶來了醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督的困難程度。如果沒有較好的科學(xué)管理模式自然就不會取得較好的監(jiān)督效果?？茖W(xué)管理模式強(qiáng)調(diào)財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督一體化，確保醫(yī)保資金問題、科學(xué)藥物管理財(cái)務(wù)配合組織等都能夠得到合理的解決。首先，要建立起責(zé)任制度。建立并嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任制度，避免走過場的監(jiān)管行為。如果監(jiān)管部門實(shí)施監(jiān)督檢查后仍出現(xiàn)財(cái)務(wù)報告嚴(yán)重失真、重大財(cái)務(wù)舞弊行為失察、重大經(jīng)濟(jì)決策失誤造成嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)損失的，應(yīng)追究監(jiān)管者的失職責(zé)任。其次，形成醫(yī)藥、社會服務(wù)等功能的一體化管理。結(jié)合各業(yè)務(wù)部門的采購、銷售、存貨檢驗(yàn)等業(yè)務(wù)細(xì)節(jié)，建立合并報表、財(cái)務(wù)分析、決策支持等管理制度，完成這些相關(guān)工作可以為分析決策提供信息。有專門人員登記相關(guān)信息，將信息于數(shù)據(jù)庫里同步引導(dǎo)多個事件驅(qū)動程序中，把業(yè)務(wù)事件的信息錄進(jìn)管理系統(tǒng)?？傊?，形成科學(xué)模式管理要將所有的信息都進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)信息處理，使財(cái)務(wù)工作貫穿于醫(yī)院整體工作中，業(yè)務(wù)工作與財(cái)務(wù)工作全面結(jié)合起來。另外，科學(xué)模式的人力資源設(shè)置則要加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加快人事分配制度改革，推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化，全面推行聘用制度和崗位管理制度，實(shí)行績效考核，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

2.2 實(shí)行全面預(yù)算管理與采購方面的控制

根據(jù)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)確定收入預(yù)算，由收入預(yù)算確定工作量預(yù)算，再根據(jù)工作量預(yù)算確定相關(guān)成本預(yù)算，其中包括藥品預(yù)算、材料預(yù)算等。根據(jù)外部環(huán)境變化和醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)確定，最終形成一個有機(jī)的、系統(tǒng)的全面預(yù)算體系。起點(diǎn)是收入總預(yù)算，根據(jù)經(jīng)營目標(biāo)工作編制收入預(yù)算，根據(jù)收入預(yù)算確定各個業(yè)務(wù)部門工作量指標(biāo)，由收入預(yù)算決定采購預(yù)算與成本支出預(yù)算。

建立三級預(yù)算的目錄管理，將醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算細(xì)化到科室，以及費(fèi)用歸口管理部門，并將預(yù)算細(xì)化到項(xiàng)目，成功建立三級預(yù)算管理體系。

采購材料預(yù)算細(xì)化到每個商品名稱、品種、規(guī)格、廠商、價格等要素全部確定下來。這項(xiàng)舉措為每個部門在上報預(yù)算和執(zhí)行預(yù)算提供了便利，同時也為每個科室部門在日常活動中提供了參照標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)方向，為將預(yù)算執(zhí)行情況與績效掛鉤打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.3 推進(jìn)固定資產(chǎn)的“全壽命”管理

關(guān)于醫(yī)院的固定資產(chǎn)方面的控制，可以從投資規(guī)劃、資產(chǎn)預(yù)算以及對于資產(chǎn)處置的控制幾個方面來說。首先在投資規(guī)劃方面，必須從醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展的角度進(jìn)行考慮，然后根據(jù)自身狀況，通過相關(guān)行業(yè)專業(yè)人士從地區(qū)疾病譜、區(qū)域衛(wèi)生資源配置與經(jīng)濟(jì)效益等多角度進(jìn)行可行性分析，對其進(jìn)行規(guī)劃，從而實(shí)現(xiàn)科學(xué)、合理的投資。此外，在資產(chǎn)預(yù)算方面，為了避免設(shè)備的重復(fù)購置以及資源的浪費(fèi)，在進(jìn)行資產(chǎn)預(yù)算的時候，相關(guān)部門應(yīng)該對不同科室所需要的資產(chǎn)，從全院出發(fā)，明確其使用的效率，預(yù)測各設(shè)備可能的工作量、預(yù)計(jì)利用情況進(jìn)行評估，考慮“投入產(chǎn)出比”，這樣才能保證預(yù)算的科學(xué)性，同時避免資金的浪費(fèi)。最后，在院方對于資產(chǎn)進(jìn)行處理的工作中，必須做到對相應(yīng)物資的盤點(diǎn)、報廢、出庫等“資產(chǎn)全壽命管理”，這些方面的工作需要通過相關(guān)的物資管理部門以及財(cái)務(wù)部門共同完成，當(dāng)然，還需要進(jìn)行審批流程的建立，并且將其資產(chǎn)和財(cái)務(wù)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一管理。在實(shí)際的工作中，各物資管理部門應(yīng)該對資產(chǎn)進(jìn)行非常嚴(yán)格的管理，如果需要處置，也要嚴(yán)格按照流程進(jìn)行審批，不得在未審批結(jié)束前進(jìn)行處置。

2.4 建立健全規(guī)范科學(xué)的內(nèi)控監(jiān)督長效機(jī)制

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深入，建立有效的財(cái)務(wù)內(nèi)控監(jiān)督體系必須要加強(qiáng)醫(yī)療組織的計(jì)劃審查、原始憑證的審查、采購運(yùn)營的審查等工作。首先，醫(yī)療組織在新醫(yī)改之后必須更為重視采購審查活動，特別是藥品的管理尤為重要，出現(xiàn)藥物高價格的狀況必須及時轉(zhuǎn)變，這就需要充分發(fā)揮信息系統(tǒng)的預(yù)警功能，結(jié)合日常監(jiān)管工作獲取的信息，在發(fā)現(xiàn)異常情況之時，及時抓住焦點(diǎn)問題，并對其開展針對性的專項(xiàng)檢查，使動態(tài)監(jiān)管和專項(xiàng)檢查實(shí)現(xiàn)有機(jī)結(jié)合。其次，要重視一些財(cái)務(wù)原始憑證的監(jiān)督。具體監(jiān)督過程中要采用審批及時、多方面監(jiān)督等措施。另外，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管既關(guān)系到人民群眾的就醫(yī)權(quán)利，又關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。建立有效監(jiān)督體系要形成網(wǎng)絡(luò)設(shè)置。一般來講：第一級網(wǎng)絡(luò)設(shè)置由科室每個醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行自控和互控，使醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到節(jié)約材料，控制成本，確保醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保報銷的安全性。第二級網(wǎng)絡(luò)由各科室主任、科護(hù)士長等基層管理人員來完成。第三級網(wǎng)絡(luò)由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員實(shí)施。第四級監(jiān)督為院級督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題。

主要參考文獻(xiàn)

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