中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎臨床療效的Meta分析

尤偉方+周鷺+金艷+劉雪蓮+蔡恩麗

摘要：目的基于循證醫(yī)學(xué)的方法論定量分析中藥保留灌腸用于潰瘍性結(jié)腸炎的臨床療效，為臨床決策與實踐提供科學(xué)有效、實用可行的證據(jù)。方法電子檢索2016年8月前全文發(fā)表在國內(nèi)期刊雜志上的隨機對照實驗，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻并追蹤相關(guān)參考文獻，另手工檢索《中華護理雜志》進行補充，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的文獻質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對文獻質(zhì)量進行評鑒，并用Revman5.3軟件進行Meta分析、敏感性分析、偏倚的識別。結(jié)果共7篇文獻符合納入標(biāo)準(zhǔn)但總體質(zhì)量較低；Meta分析結(jié)果顯示中藥保留灌腸用于潰瘍性結(jié)腸炎的療效較西藥保留灌腸有一定優(yōu)勢，合并效應(yīng)量OR=6.34，95%CI為[3.97，10.14]，z=7.72（P<0.00001）；敏感性分析與原結(jié)果無本質(zhì)差別，Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠；漏斗圖不對稱，考慮存在發(fā)表性偏倚。結(jié)論在治療潰瘍性結(jié)腸炎方面，中藥保留灌腸較西藥保留灌腸有一定優(yōu)勢，但由于多種偏倚因素的影響，研究結(jié)果的真實、可信性有待于商榷。

關(guān)鍵詞：灌腸；中藥；潰瘍性結(jié)腸炎；Meta分析

中圖分類號：R574.62文獻標(biāo)志碼：B文章編號：1007-2349（2017）04-0096-03

潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative Colitis，UC）在我國已呈逐年倍增趨勢，其反復(fù)發(fā)作，難以根治，給患者造成了極大的痛苦和不適[1～2]。保留灌腸療法是國內(nèi)外公認(rèn)的治療UC的有效手段[1]。研究顯示[1，3]，相較于西藥保留灌腸，中藥保留灌腸治療UC具有安全穩(wěn)定、經(jīng)濟、毒副作用小等優(yōu)勢。一項文獻計量分析顯示[4]，中藥保留灌腸用于UC的治療已成為目前研究的熱點，但國內(nèi)對中藥保留灌腸用于UC的治療僅限于局部的經(jīng)驗性嘗試或小樣本量的臨床研究，鮮有對其治療效果的系統(tǒng)全面、客觀科學(xué)的分析和闡述，這在一定程度上限制了其在西醫(yī)院的推廣應(yīng)用?；诖耍P者對中藥保留灌腸用于UC的療效進行定量分析，即Meta分析，從而為中藥保留灌腸用于UC的臨床決策及實踐提供有效性、有價值的證據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻檢索策略檢索原則：系統(tǒng)、全面。首先進行電子檢索，再手工檢索《中華護理雜志》進行補充。電子檢索數(shù)據(jù)庫CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式進行檢索，檢索策略如下（檢索步驟從前往后依次進行）：①“結(jié)腸炎，潰瘍性”；②“慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎”；③“潰瘍性結(jié)腸炎”；④“① OR ② OR ③”；⑤“灌腸”；⑥“灌腸”；⑦“保留灌腸”；⑧“⑤ OR ⑥ OR ⑦”；⑨“中藥保留灌腸”；⑩“中藥灌腸”；“⑨ OR ⑩”； 總檢索式“④ AND ⑧ AND ”。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①研究對象為住院接受治療的潰瘍性結(jié)腸炎患者；②文獻類型為全文發(fā)表的隨機對照實驗；③治療組、對照組的樣本量均不少于50例；④治療組為單純中藥保留灌腸，觀察組為單純西藥保留灌腸；⑤具有明確的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)且全面提供治療組和觀察組治療效果的數(shù)字資料；⑥基線資料無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①資料殘缺、研究設(shè)計有缺陷、統(tǒng)計方法不當(dāng)?shù)奈墨I；②非隨機對照試驗研究、觀察性研究；③同一研究重復(fù)發(fā)表的文獻；④治療組或觀察組為非單純中藥或西藥保留灌腸的研究。

1.4文獻篩選由兩名研究生分別獨立進行研究的選擇，意見不一致的地方請教導(dǎo)師討論解決。先通過NoteExpress合并重復(fù)發(fā)表的文獻，再閱讀標(biāo)題、摘要、全文篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻。

1.5文獻質(zhì)量評鑒由兩名研究生分別獨立對文獻的質(zhì)量進行評估，意見不一致的地方請教導(dǎo)師討論解決。依據(jù)“對干預(yù)性研究進行系統(tǒng)評價的Cochrane手冊-5.1.0版”[5]對7篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻[6～12]進行質(zhì)量評估，評估項目包括7個方面：隨機順序的產(chǎn)生、對隨機方案的分配隱藏、對研究對象及干預(yù)實施者采取盲法檢出/測量偏倚、對結(jié)果測評者采取盲法失訪偏倚、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性（失訪情況）報告偏倚、選擇性報告研究結(jié)果的可能性其他偏倚、其他方面的偏倚來源。文獻質(zhì)量分為A、B、C三級：全部滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為A級，一個及以上部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為B級，一個及以上完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)為C級。

1.6數(shù)據(jù)提取采用“雙人獨立提取法”，意見不一致時請教導(dǎo)師討論解決。數(shù)據(jù)提取內(nèi)容主要包括：納入研究的第一作者、發(fā)表時間、總樣本量、基線資料的一致性情況、失訪情況、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、中藥保留灌腸組（治療組）和西藥保留灌腸組（對照組）的樣本量、臨床控制人數(shù)、顯效人數(shù)、有效人數(shù)、無效人數(shù)等。

1.7資料分析采用Revman5.3軟件進行資料分析。首先進行異質(zhì)性檢驗，若P≥0.1，選用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量；若P<0.1，說明各個研究間具有異質(zhì)性，需判定異質(zhì)性來源，若為統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，則選用隨機選用模式合并效應(yīng)量，若為臨床和方法學(xué)異質(zhì)性，則根據(jù)具體情況進行亞組分析、Meta回歸分析、放棄Meta分析轉(zhuǎn)而進行定性描述而不進行合并。在Revman5.3軟件中[5]，I2的大小與異質(zhì)性的大小成正相關(guān)，只要I2不超過50%，意味著異質(zhì)性可以接受。

敏感性分析：去除影響結(jié)果的一些重要因素，按上述方法重新進行Meta分析，若新結(jié)果與原結(jié)果無本質(zhì)區(qū)別，說明原Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠，若區(qū)別明顯或相反，說明原Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定，解釋結(jié)果時需慎重。

偏倚的識別：漏斗圖繪制，若漏斗圖左右對稱，說明偏倚程度較小，不對稱越明顯，說明受偏倚影響越大。

2結(jié)果

2.1文獻篩選的一般情況依據(jù)上述檢索策略，共檢出文獻1261篇，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的有7篇[6～12]。7篇研究的總樣本量為988例，單個研究的最大樣本量為238例、最小樣本量為100例；7篇研究均闡述了具體的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，均無失訪情況，但有一項研究未闡述基線的一致性。

2.2文獻質(zhì)量評價結(jié)果文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示，7篇文獻總體質(zhì)量較低，除1篇為B級質(zhì)量外，其余皆為C級質(zhì)量。

2.3臨床療效分析7篇文獻[6～12]均提供了中藥保留灌腸組（治療組）和西藥保留灌腸組（對照組）的痊愈人數(shù)、好轉(zhuǎn)人數(shù)、無效人數(shù)、總?cè)藬?shù)，均為等級資料，因分級較少，轉(zhuǎn)化為二分類變量資料進行處理。7篇文獻間的異質(zhì)性很低（P=0.28，I2=19%），采用Mantel-Haenszel統(tǒng)計方法、Fixed Effect Model（固定效應(yīng)模型）、OR（Odds Ratio，OR）效應(yīng)量進行分析。分析顯示，中藥保留灌腸用于UC的療效比西藥保留灌腸有一定優(yōu)勢（OR=6.34，95%CI為3.97-10.14，Z=7.72，P<0.00001），見圖1。

2.4敏感性分析7篇文獻[6～12]去除一項樣本量最大的研究[6]，重新按上述方法進行分析，新結(jié)果與原結(jié)果無本質(zhì)區(qū)別（OR=4.80，95%CI為2.79-8.24，Z=7.72，P<0.00001），說明原結(jié)果穩(wěn)定可靠；但因文獻總體質(zhì)量偏低，故原結(jié)果的真實、可信性有待商榷，見圖2。

2.5偏倚的識別漏斗圖圓點不對稱，文獻存在發(fā)表性偏倚，見圖3。

3討論

此次Meta分析共納入7篇文獻，共990例，單個研究的最大樣本量為238例、最小樣本量為100例；治療組、對照組均分別為單純中藥、西藥保留灌腸，其中治療組的樣本總例數(shù)為530例，總有效人數(shù)為506例，總有效率為95.5%，對照組的總例數(shù)為460例，總有效例數(shù)為358例，總有效率為77.8%。7篇研究均闡述了具體的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)，均無失訪情況，但只有一篇文獻描述了具體隨機方法（14.3%），一項研究未闡述基線的一致性（14.3%）；文獻質(zhì)量評價結(jié)果顯示，7篇文獻總體質(zhì)量較低，除1篇為B級質(zhì)量（14.3%）外，其余皆為C級質(zhì)量（85.7%）。

異質(zhì)性分析表明，7篇文獻間的異質(zhì)性很低（P=0.28，I2=19%），理論上使合并效應(yīng)量真實可信。臨床療效分析結(jié)果顯示（圖一），合并效應(yīng)量OR=6.34，95%CI（95%可信區(qū)間）為[3.97，10.14]，Z=7.72（P<0.00001），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明中藥保留灌腸用于UC的總體療效比西藥保留灌腸有一定優(yōu)勢，且該結(jié)果與已有研究結(jié)果高度一致[13]，但其中有2篇文獻的95%CI包含了1，表明2項研究中中藥、西藥保留灌腸在治療UC的療效上無差異，其余5篇文獻的95%CI均在無效線“1”的右側(cè)，表明5篇研究中中藥保留灌腸用于UC的療效比西藥保留灌腸有一定優(yōu)勢。敏感性分析顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。

但實際上由于受多種主客觀因素的影響，Meta分析結(jié)果的真實、可信性的仍有待于商榷，原因有：①檢索數(shù)據(jù)庫僅限于CNKI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，文獻納入未涉及會議論文、學(xué)位論文等，造成資料檢索、收集不夠全面；②文獻篩選存在一定選擇誤差、抽樣誤差；③文獻的研究設(shè)計不嚴(yán)格，總體質(zhì)量偏低，如僅有1篇文獻交代了隨機的具體方法，而分配隱藏、盲法、失訪等信息均未交待，此外1篇文獻未交待基線資料的一致性；④文獻存在發(fā)表性偏倚，對Meta分析結(jié)果造成了一定的誤導(dǎo)。

中藥保留灌腸用于UC較西藥保留灌腸有一定療效優(yōu)勢，但由于多方面偏倚的影響，Meta分析結(jié)果的真實、可信性仍有待于商榷，未來護理同仁們?nèi)孕韪鶕?jù)新的、大量的大樣本、多區(qū)域、雙盲或三盲的高質(zhì)量隨機對照試驗研究對中藥保留灌腸較于西藥保留灌腸用于UC的療效進行驗證。

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