不同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練在穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用效果的對(duì)比研究

李 紅，劉 燕，唐健濱，張換春，張 偉

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以持續(xù)性呼吸道癥狀和氣流受限為特征的肺部疾病，臨床特點(diǎn)為進(jìn)行性呼吸困難加重。近年來(lái)，COPD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，2030年COPD將成為導(dǎo)致人類死亡的第3大原因[1]。目前，臨床治療COPD的方法較多[2-3]，但肺通氣功能障礙仍是影響COPD患者生活質(zhì)量及預(yù)后的主要原因。因此，改善COPD患者肺功能具有重要的臨床意義。研究表明，肺康復(fù)訓(xùn)練可有效增強(qiáng)COPD患者肺功能，提高患者的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[4-5]，但肺康復(fù)訓(xùn)練的方法、形式、強(qiáng)度等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在比較不同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練在穩(wěn)定期COPD患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年12月—2016年12月華北石油管理局總醫(yī)院收治的穩(wěn)定期COPD患者50例，均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》[6]中的穩(wěn)定期COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近6周內(nèi)有上呼吸道感染者；(2)近2周內(nèi)有急性發(fā)作者；(3)合并支氣管哮喘者；(4)合并其他嚴(yán)重疾病或惡性腫瘤者；(5)合并心血管疾病者；(6)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙者；(7)妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量將所有患者分為A組和B組，每組25例。兩組患者性別、年齡、病程、病情嚴(yán)重程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)華北石油管理局總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值

1.2 方法 兩組患者均予以常規(guī)藥物治療。在此基礎(chǔ)上，A組患者予以低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練：(1)呼吸訓(xùn)練[7]：指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇-腹式呼吸，盡量深吸緩呼，呼氣時(shí)縮唇大小由患者自行調(diào)整，1次/d，20 min/次；(2)地面行走訓(xùn)練：60～120步/min，20～60 min/次，1次/d，患者感覺氣促且休息后能自行緩解時(shí)停止訓(xùn)練。B組患者予以高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練方式同對(duì)照組；增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量時(shí)注意需根據(jù)患者耐受能力每周調(diào)整1次運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，如運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量增加后患者不能適應(yīng)，則恢復(fù)原有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，如能適應(yīng)則可逐步增加至正常成年人適宜運(yùn)動(dòng)量為止[8]。兩組患者均連續(xù)訓(xùn)練12周。

1.3 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)靶心率進(jìn)行判定，靶心率計(jì)算方式：年齡>60歲，靶心率=170-年齡；年齡≤60歲，靶心率=180-年齡。進(jìn)行地面行走訓(xùn)練時(shí)感覺氣促即可休息，不要求達(dá)到靶心率定義為低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量；進(jìn)行地面行走訓(xùn)練時(shí)自行計(jì)算心率，要求至少達(dá)到靶心率定義為高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量。

1.4 觀察指標(biāo) (1)采用美國(guó)森迪斯Sensormed-ics 6200型肺功能儀檢測(cè)兩組患者治療前后肺功能指標(biāo)〔第1秒用力呼吸容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼吸容積與用力肺活量比值(FEV1/FVC)〕；(2)使用6分鐘步行距離(6MWD)評(píng)估兩組患者治療前后活動(dòng)能力，測(cè)量患者6 min內(nèi)在100 m平坦地面上來(lái)回行走的距離，距離越長(zhǎng)表明活動(dòng)能力越好；(3)使用Borg量表評(píng)估兩組患者治療前后呼吸困難程度，評(píng)分越高表明呼吸困難越嚴(yán)重；(4)使用慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)估兩組患者治療前后病情嚴(yán)重程度，評(píng)分越高表明患者病情嚴(yán)重程度越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 肺功能指標(biāo) 治療前后兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

Table2 Comparison of index of pulmonary function between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)FEV1(L)FVC(L)FEV1/FVC(%)治療前治療后治療前治療后治療前治療后A組251.26±0.271.58±0.482.48±0.442.81±0.4251.1±3.856.7±3.5B組251.31±0.321.66±0.542.52±0.382.89±0.4951.6±2.657.2±2.9t值1.4921.6451.4471.7340.0901.522P值0.2100.2070.2210.2010.9320.304

注：FEV1=第1秒用力呼吸容積，F(xiàn)VC=用力肺活量，F(xiàn)EV1/FVC=第1秒用力呼吸容積與用力肺活量比值

2.2 6MWD 治療前A組患者6MWD為(260.7±10.7)m，B組患者為(258.3±11.4)m；治療后A組患者6MWD為(315.9±11.2)m，B組患者為(325.7±12.5)m。治療前兩組患者6MWD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.600，P>0.05)；治療后B組患者6MWD長(zhǎng)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.321，P<0.05)。

2.3 Borg評(píng)分 治療前A組患者Borg評(píng)分為(3.5±0.3)分，B組患者為(3.6±0.4)分；治療后A組患者Borg評(píng)分為(3.0±0.4)分，B組患者為(2.9±0.6)分。治療前后兩組患者Borg評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.225、1.007，P>0.05)。

2.4 CAT評(píng)分 治療前A組患者CAT評(píng)分為(16.3±4.1)分，B組患者為(16.7±3.5)分；治療后A組患者CAT評(píng)分為(14.5±4.6)分，B組患者為(13.6±4.2)分。治療前后兩組患者CAT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.574、0.973，P>0.05)。

3 討論

COPD是呼吸內(nèi)科常見疾病之一，發(fā)病率較高，除累及呼吸系統(tǒng)外，還可造成骨骼肌、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨代謝異常[9]；另外，COPD患者心肺功能、活動(dòng)耐力及心理健康等均較差[10]。近年研究表明，COPD患者會(huì)出現(xiàn)肺功能進(jìn)行性下降、骨骼肌消耗、營(yíng)養(yǎng)不良等，30%～40%的患者會(huì)出現(xiàn)肌肉耐力下降和肌肉疲勞，且四肢肌力減退程度達(dá)20%～40%[11-12]。目前，藥物治療COPD雖可有效緩解患者的臨床癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能有效改善患者肺功能。因此，尋找簡(jiǎn)單易行的肺康復(fù)治療方案是COPD的治療重點(diǎn)。

近年來(lái)，以呼吸肌運(yùn)動(dòng)為主的呼吸訓(xùn)練(如縮唇呼吸、腹式呼吸等)在早期肺康復(fù)訓(xùn)練中得到廣泛運(yùn)用，其可有效改善COPD患者肺功能及呼吸肌肌力，且簡(jiǎn)單易行[13]；美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)(ACCP/AACVPR)制定的肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南已將下肢肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為COPD患者肺康復(fù)訓(xùn)練的常規(guī)項(xiàng)目，證據(jù)等級(jí)為1A級(jí)[14]。本研究所用肺康復(fù)訓(xùn)練主要包括呼吸訓(xùn)練和地面行走訓(xùn)練，主要通過(guò)改變COPD患者呼吸模式、延緩呼氣流速而使氣道保持一定壓力，防止氣道閉塞，減少肺泡殘氣量；通過(guò)增加膈肌活動(dòng)度而使膈肌收縮力加強(qiáng)，進(jìn)而改變呼吸方式和頻率，改善肺功能。研究表明，中高強(qiáng)度有氧訓(xùn)練可增加骨骼肌纖維尺寸和毛細(xì)血管量，改善Ⅰ/Ⅱ型肌纖維比例，從而提高骨骼肌攜氧能力，是康復(fù)訓(xùn)練改善COPD患者肺功能的基本原理[13]；同時(shí)，肺康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度是COPD患者預(yù)后的影響因素[15]。但目前臨床尚無(wú)最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果顯示，治療前后兩組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC無(wú)差異，提示不同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練均可有效改善穩(wěn)定型COPD患者肺功能；治療后B組患者6MWD長(zhǎng)于A組，與既往研究結(jié)果一致[15]，提示與低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練相比，高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練可有效提高穩(wěn)定型COPD患者運(yùn)動(dòng)耐力；治療前后兩組患者Borg評(píng)分、CAT評(píng)分間無(wú)差異，提示不同運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練均可緩解穩(wěn)定型COPD患者呼吸困難程度及病情嚴(yán)重程度。

綜上所述，高、低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練在穩(wěn)定型COPD患者中的應(yīng)用效果相當(dāng)，但與低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練相比，高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量肺康復(fù)訓(xùn)練可更有效地提高患者運(yùn)動(dòng)耐力。另外，COPD患者肺康復(fù)治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期任務(wù)，本研究康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間較短、樣本量較小，研究結(jié)果仍有待大樣本量、隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]VESTBO J，HURD S S，AGUSTA G，et al.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease：GOLD executive summary[J].Am J Respir Crit Care Med，2013，187(4)：347-365.DOI：10.1164/rccm.201204-0596PP.

[2]陳亞紅.2017年GOLD慢性阻塞性肺疾病診斷、治療及預(yù)防的全球策略解讀[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2017，9(1)：37-47.DOI：10.12037/YXQY.2017.01-06.

[3]Global initiative for chronic obstructive lung disease.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2017 report[EB/OL].(2016-11-16)[2016-12-09].http：//www.goldcopd.org.

[5]MOY M L，MARTINEZ C H，KADRI R，et al.Long-Term Effects of an Internet-Mediated Pedometer-Based Walking Program for Chronic Obstructive Pulmonary Disease：Randomized Controlled Trial[J].J Med Internet Res，2016，18(8)：e215.DOI：10.2196/jmir.5622.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(4)：255-264.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2013.04.007.

[7]曾雪峰，王曉霞，李凱，等.呼吸訓(xùn)練對(duì)穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者的影響[J].臨床肺科雜志，2011，16(9)：1318-1319.DOI：10.3969/j.issn.1009-6663.2011.09.003.

[8]李水霞，張毅，馬顯軍，等.地面行走訓(xùn)練可改善穩(wěn)定期慢性阻塞性肺病患者的呼吸困難[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2015，9(10)：704-705.

[9]EVANS R A，MORGAN M D.The systemic nature of chronic lung disease[J].Clin Chest Med，2014，35(2)：283-293.DOI：10.1016/j.ccm.2014.02.009.

[10]BUTCHER S J，PIKALUK B J，CHURA R L，et al.Associations between isokinetic muscle strength，high-level functional performance，and physiological parameters in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2012，7：537-542.DOI：10.2147/COPD.S34170.

[11]SEYMOUR J M，SPRUIT M A，HOPKINSON N S，et al.The prevalence of quadriceps weakness in COPD and the relationship with disease severity[J].Eur Respir J，2010，36(1)：81-88.DOI：10.1183/09031936.00104909.

[12]EVANS R A，KAPLOVITCH E，BEAUCHAMP M K，et al.Is quadriceps endurance reduced in COPD?：a systematic review[J].Chest，2015，147(3)：673-684.DOI：10.1378/chest.14-1079.

[13]HOLLAND A E，HILL C J，JONES A Y，et al.Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev，2012，10：CD008250.DOI：10.1002/14651858.CD008250.pub2.

[14]QASEEM A，WILT T J，WEINBERGER S E，et al.Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease：a clinical practice guideline update from the American College of Physicians，American College of Chest Physicians，American Thoracic Society，and European Respiratory Society[J].Ann Intern Med，2011，155(3)：179-911.DOI：10.7326/0003-4819-155-3-201108020-00008.

[15]LEE S S，KIM C，JIN Y S，et al.Effects of home-based pulmonary rehabilitation with a metronome-guided walking pace in chronic obstructive pulmonary disease[J].J Korean Med Sci，2013，28(5)：738-743.DOI：10.3346/jkms.2013.28.5.738.