不同劑量阿托伐他汀對行經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)的急性ST段抬高型心肌梗死患者影響的對比研究

秦江萍，張秉宜

急性ST段抬高型心肌梗死(ASTEMI)是指在冠狀動脈病變基礎(chǔ)上形成的急性閉塞性血栓導(dǎo)致冠狀動脈血供急劇減少或中斷而造成的心肌嚴(yán)重持久性缺血，其起病急、病情嚴(yán)重、病死率較高[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)利用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄或閉塞的冠狀動脈管腔，可以減少冠狀動脈內(nèi)血栓形成，使冠狀動脈復(fù)流，從而改善心肌血流灌注，是臨床治療ASTEMI的主要方法[2]，但PCI可導(dǎo)致ASTEMI患者血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷并進(jìn)一步加重炎性反應(yīng)[3]。他汀類藥物是臨床治療冠心病的常用藥，具有起效快，降脂效果好等優(yōu)點(diǎn)，也可有效降低炎性反應(yīng)，維持血管穩(wěn)定性。本研究旨在比較不同劑量阿托伐他汀對行PCI的ASTEMI患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 排除與剔除標(biāo)準(zhǔn) 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>80歲；(2)近3個月內(nèi)服用過降脂藥、利尿劑、他汀類藥物；(3)合并肝、腎功能不全；(4)合并急/慢性感染；(5)合并出血性腦卒中、腫瘤；(6)對本研究所用藥物過敏。剔除標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)病后生存時間<24 h；(2)治療中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶異常升高(大于參考范圍上限5倍以上)；(3)中途因其他不良事件退出本研究。

1.2 一般資料 選取2015年5月—2017年5月于宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院行PCI的ASTEMI患者150例，均符合ASTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，發(fā)病時間≤12 h。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為A組和B組，每組75例。A組中男41例，女34例；年齡27～78歲，平均年齡(57.4±7.2)歲；發(fā)病至入院時間1～12 h，平均發(fā)病至入院時間(4.5±1.0)h；合并癥：高血壓36例，糖尿病33例，高脂血癥29例；病變血管支數(shù)(2.0±0.9)支；置入支架數(shù)(2.2±1.3)枚。B組中男40例，女35例；年齡31～77歲，平均年齡(57.6±7.3)歲；發(fā)病至入院時間1～12 h，平均發(fā)病至入院時間(4.6±1.1)h；合并癥：高血壓38例，糖尿病30例，高脂血癥25例；病變血管支數(shù)(2.0±0.8)支；置入支架數(shù)(2.1±1.2)枚。兩組患者性別(χ2=0.267)、年齡(t=0.169)、發(fā)病至入院時間(t=0.583)、高血壓發(fā)生率(χ2=0.107)、糖尿病發(fā)生率(χ2=0.243)、高脂血癥發(fā)生率(χ2=0.463)、病變血管支數(shù)(t=0.000)、置入支架數(shù)(t=0.490)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)宜昌市優(yōu)撫醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者均行PCI，處理罪犯血管，術(shù)后予以抗凝、抗血小板等常規(guī)藥物治療；在此基礎(chǔ)上，A組患者予以大劑量阿托伐他汀(輝瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20051407)治療：術(shù)前予以阿托伐他汀80 mg/d頓服，術(shù)后調(diào)整為40 mg/d維持治療1個月，后改為20 mg/d長期口服；B組患者予以常規(guī)劑量阿托伐他汀治療：手術(shù)前后予以阿托伐他汀20 mg/d口服。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分別于術(shù)前、術(shù)后1個月采集兩組患者清晨空腹靜脈血5 ml，離心分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腦鈉肽(BNP)、基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)水平，采用速率法檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測心肌肌鈣蛋白T(cTnT)水平。(2)兩組患者分別于術(shù)前、術(shù)后1個月行超聲心動圖檢查，檢測左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。(3)術(shù)后隨訪3個月，記錄兩組患者主要心血管不良事件(MACE)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 炎性因子 術(shù)前兩組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月A組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

Table1 Comparison of serum inflammatory cytokines levels between the two groups before PCI and 1 month after PCI

組別例數(shù)IL-6(ng/L)TNF-α(ng/L)hs-CRP(mg/L)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月A組7524.22±2.4513.95±1.5225.66±3.1114.92±3.2214.21±2.33 9.38±2.15 B組7524.71±2.4116.12±1.9526.15±2.8518.41±2.3614.15±2.2111.37±2.01t值1.2357.6011.0067.5710.1625.855P值0.219<0.0010.316<0.0010.872<0.001

注：IL-6=白介素6，TNF-α=腫瘤壞死因子α，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白

2.2 血清BNP、MMP-9水平 術(shù)前兩組患者血清BNP、MMP-9水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月A組患者血清BNP、MMP-9水平低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of serum levels of BNP and MMP-9 between the two groups before PCI and 1 month after PCI

組別例數(shù)BNP(ng/L)MMP-9(μg/L)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月A組75169.52±102.69100.61±61.23881.63±241.57461.53±156.88B組75170.31±104.21123.43±75.82877.26±252.38529.43±174.59t值0.0472.0780.1082.505P值0.9630.0440.9140.013

注：BNP=腦鈉肽，MMP-9=基質(zhì)金屬蛋白酶9

2.3 心肌損傷標(biāo)志物 術(shù)前兩組患者血清CK-MB、cTnT水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月A組患者血清CK-MB、cTnT水平低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table3 Comparison of myocardial injury markers between the two groups before PCI and 1 month after PCI

組別例數(shù)CK-MB(U/L)cTnT(ng/L)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月A組7581.34±25.1630.28±7.712.28±0.593.29±0.87B組7580.95±24.7936.71±6.942.33±0.484.02±0.94t值0.0965.3680.5694.936P值0.924<0.0010.570<0.001

注：CK-MB=肌酸激酶同工酶，cTnT=心肌肌鈣蛋白T

2.4 心功能指標(biāo) 術(shù)前兩組患者LVEDD、LVESD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1個月A組患者LVEDD、LVESD短于B組，LVEF高于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

2.5 MACE 術(shù)后隨訪3個月，A組患者出現(xiàn)心源性死亡2例、心肌梗死4例、任意血管再血管化4例，MACE發(fā)生率為13.3%；B組患者出現(xiàn)心源性死亡3例、心肌梗死5例、任意血管再血管化8例，MACE發(fā)生率為21.3%。兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.675，P>0.05)。

Table4 Comparison of index of cardiac function between the two groups before PCI and 1 month after PCI

組別例數(shù)LVEDD(mm)LVESD(mm)LVEF(%)術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月術(shù)前術(shù)后1個月A組7551.72±5.5048.11±4.0541.35±6.7834.71±4.7354.51±6.3859.71±4.38B組7551.54±5.7250.01±5.3442.04±6.5137.28±4.5854.81±5.9657.14±4.51t值0.1962.4550.6363.3800.2983.540P值0.8450.0150.5260.0010.7660.001

注：LVEDD=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESD=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

3 討論

ASTEMI是臨床常見心血管疾病之一，PCI是目前臨床治療ASTEMI的主要手段且效果確切。張明亮等[5]研究表明，PCI過程中由于介入器擴(kuò)張及支架置入而導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷，可引發(fā)炎性反應(yīng)，增加MACE發(fā)生風(fēng)險。他汀類藥物屬羥甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑，可預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生。阿托伐他汀是臨床應(yīng)用最廣的強(qiáng)效他汀類藥物，可有效改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，抑制血小板聚集、炎性反應(yīng)和動脈粥樣硬化斑塊形成，改善心肌血流灌注[6-7]。

IL-6可參與血栓形成，促進(jìn)氧自由基釋放，進(jìn)而損傷心肌細(xì)胞功能，增加MACE發(fā)生風(fēng)險[8-10]。TNF-α可作用于血管平滑肌細(xì)胞膠原合成酶，抑制斑塊膠原纖維合成，在ASTEMI發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮著重要作用[11-12]。hs-CRP能與脂蛋白結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，生成大量損傷血管內(nèi)皮的復(fù)合物，并釋放氧自由基，加重脂代謝異常，從而導(dǎo)致易損斑塊形成，進(jìn)一步加劇動脈粥樣硬化進(jìn)程[13-15]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月A組患者血清IL-6、TNF-α、hs-CRP水平低于B組，提示與常規(guī)劑量阿托伐他汀相比，大劑量阿托伐他汀可更有效地減輕行PCI的ASTEMI患者炎性反應(yīng)。

BNP是由心室肌細(xì)胞合成的具有生物活性的天然激素。ASTEMI患者心室前后負(fù)荷和室壁張力增加可促進(jìn)BNP分泌，因此，BNP可反映ASTEMI患者病情嚴(yán)重程度[16-17]?；|(zhì)金屬蛋白酶屬內(nèi)源性鋅依賴蛋白酶，可特異性降解細(xì)胞外基質(zhì)中大部分蛋白成分，參與腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、心肌重塑和動脈粥樣硬化斑塊形成等。MMP-9是分子質(zhì)量最大的蛋白酶，其水平升高可加速間質(zhì)蛋白降解、促進(jìn)心室重構(gòu)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月A組患者血清BNP、MMP-9水平低于B組，LVEDD、LVESD短于B組，LVEF高于B組，提示與常規(guī)劑量阿托伐他汀相比，大劑量阿托伐他汀可更有效地改善行PCI的ASTEMI患者心功能。

CK-MB和cTnT屬于心肌特異性酶，可反映心肌損傷情況。劉振良等[18]研究表明，CK-MB和cTnT水平與心肌損傷程度及梗死面積呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月A組患者血清CK-MB、cTnT水平低于B組，提示與常規(guī)劑量阿托伐他汀相比，大劑量阿托伐他汀治療可更有效地減輕ASTEMI患者心肌損傷；本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后隨訪3個月兩組患者M(jìn)ACE發(fā)生率間無差異，提示大劑量阿托伐他汀用于行PCI的ASTEMI患者安全性較高。

綜上所述，與常規(guī)劑量阿托伐他汀相比，大劑量阿托伐他汀可有效地抑制行PCI的ASTEMI患者炎性反應(yīng)，提高患者心功能并減輕心肌損傷，且安全性較高。但本研究隨訪時間較短，大劑量阿托伐他汀對行PCI的ASTEMI患者的遠(yuǎn)期影響仍有待進(jìn)一步深入研究。

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