左心房折疊術(shù)治療左房室瓣病變合并巨大左心房臨床療效的Meta分析

高露露，謝 沙，姜曉曉，呂美紅

左房室瓣病變是臨床常見的心臟瓣膜疾病之一，易合并巨大左心房(GLA)，而GLA會(huì)對(duì)支氣管、肺、左心室產(chǎn)生明顯壓迫，嚴(yán)重影響心、肺功能[1-3]。左房室瓣病變合并GLA患者常合并多臟器功能障礙，使患者病情加重、病死率增高，嚴(yán)重影響患者的生命安全與生活質(zhì)量。目前，臨床常采用心臟瓣膜手術(shù)治療左房室瓣病變合并GLA。KAWAZOE[1]等研究表明，左房室瓣病變合并GLA患者采用瓣膜矯治術(shù)的同時(shí)行左心房折疊術(shù)(LAP)可減輕對(duì)支氣管、肺的壓迫，有利于改善患者心肺功能。也有研究表明，心臟瓣膜病變合并巨大左心房患者僅行瓣膜矯治術(shù)也可取得較好的臨床療效[4]。因此，臨床采用LAP治療左房室瓣病變合并GLA的必要性尚存在爭(zhēng)議。本研究采用Meta分析方法評(píng)估LAP治療左房室瓣病變合并GLA的臨床療效，旨在為左房室瓣病變合并GLA治療方法的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究類型：病例對(duì)照研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)，語種、盲法不限；(2)研究對(duì)象：符合《現(xiàn)代胸心外科學(xué)》中的左房室瓣病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)和GLA診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)干預(yù)措施：對(duì)照組患者行左心瓣膜矯治手術(shù)，試驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上行LAP；(4)結(jié)局指標(biāo)：術(shù)后病死率、低心排出量綜合征發(fā)生率、左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、心胸比(C/T)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(2)原始數(shù)據(jù)不完整；(3)綜述；(4)基礎(chǔ)研究。

1.2 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、維普網(wǎng)(VIP)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、EMBase、PubMed、The Cochrane Library(2015年8期)等，并手動(dòng)檢索相關(guān)會(huì)議論文及參考文獻(xiàn)，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2016年1月。中文檢索詞為“左心房折疊術(shù)、左房室瓣病變、巨大左心房、隨機(jī)對(duì)照研究”；英文檢索詞為“giant left atrium，left atrial plication，mitral lesion”。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，如遇分歧則討論解決或由第三方協(xié)助裁定。提取內(nèi)容包括：(1)第一作者、發(fā)表時(shí)間等；(2)受試人群基本特征(年齡)；(3)干預(yù)措施〔二尖瓣置換術(shù)(MVR)、LAP、三尖瓣成形術(shù)(TVP)、二尖瓣成形術(shù)(MVP)、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(AVR)〕；(4)結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 病例對(duì)照研究采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)[5]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，從對(duì)象選擇、可比性、結(jié)局和暴露3個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿分9分，NOS評(píng)分5～9分為文獻(xiàn)質(zhì)量較高。RCT采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)(5.1.0)[6]進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，從隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法及脫落/失訪4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，A級(jí)為完全滿足4條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，低度偏倚，發(fā)生各種偏倚的可能性最?。籅級(jí)為完全滿足1條或部分滿足1條以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，中度偏倚；C級(jí)為完全不滿足1條或1條以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性較高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用OR及其95%CI進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用MD及其95%CI進(jìn)行分析。各文獻(xiàn)間統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)，I2>50%且P≤0.1表明各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2≤50%且P>0.1表明各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。繪制倒漏斗圖分析發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)155篇，排除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)、原始數(shù)據(jù)不完整、綜述、基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)82篇，通過閱讀文題和摘要排除59篇，進(jìn)一步閱讀全文排除質(zhì)量較低文獻(xiàn)8篇，最終納入6篇文獻(xiàn)[1-2，4，7-9]，其中英文文獻(xiàn)3篇、中文文獻(xiàn)2篇、日文文獻(xiàn)1篇，包括251例患者(試驗(yàn)組137例，對(duì)照組114例)。文獻(xiàn)篩選流程見圖1，納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

2.2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 共納入6篇文獻(xiàn)，其中5篇文獻(xiàn)[1-2，4，7，9]為病例對(duì)照研究，NOS評(píng)分均為7分，文獻(xiàn)的質(zhì)量較好；1篇文獻(xiàn)[8]為RCT，文獻(xiàn)質(zhì)量為C級(jí)，詳見表2～3。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 術(shù)后病死率 5篇文獻(xiàn)[1，4，7-9]報(bào)道了術(shù)后病死率，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.24，I2=28%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.51，95%CI(0.19，1.37)，P=0.18，見圖2〕。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

注：MVR=二尖瓣置換術(shù)，LAP=左心房折疊術(shù)，TVP=三尖瓣成形術(shù)，MVP=二尖瓣成形術(shù)，AVR=主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；①為術(shù)后病死率，②為低心排出量綜合征發(fā)生率，③為左心房?jī)?nèi)徑(LAD)，④為心胸比(C/T)，⑤為左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，⑥為美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)

表2 病例對(duì)照研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 RCT的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.3.2 低心排出量綜合征發(fā)生率 4篇文獻(xiàn)[1，4，7-8]報(bào)道了低心排出量綜合征發(fā)生率，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.03，I2=66%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，兩組患者低心排出量綜合征發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔OR=0.42，95%CI(0.06，3.02)，P=0.39，見圖3〕。

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后病死率比較的森林圖

Figure2 Forest plot for comparison of postoperative fatality rate between test group and control group

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者低心排出量綜合征發(fā)生率比較的森林圖

Figure3 Forest plot for comparison of incidence of low cardiac output syndrome between test group and control group

2.3.3 LAD 5篇文獻(xiàn)[2，4，7-9]報(bào)道了LAD，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=100%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者LAD小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=12.99，95%CI(5.25，20.74)，P=0.001，見圖4〕。

2.3.4 C/T 2篇文獻(xiàn)[8-9]報(bào)道了C/T，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=100%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者C/T低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=4.50，95%CI(1.56，7.44)，P=0.003，見圖5〕。

2.3.5 LVEF 4篇文獻(xiàn)[2，4，7-8]報(bào)道了LVEF，各文獻(xiàn)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.000 01，I2=100%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者LVEF高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-7.11，95%CI(-12.04，-2.18)，P=0.005，見圖6〕。

圖4 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者LAD比較的森林圖

Figure4 Forest plot for comparison of LAD between test group and control group

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者C/T比較的森林圖

Figure5 Forest plot for comparison of C/T between test group and control group

圖6 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者LVEF比較的森林圖

Figure6 Forest plot for comparison of LVEF between test group and control group

2.3.6 NYHA分級(jí) 3篇文獻(xiàn)[2，8-9]報(bào)道了NYHA分級(jí)，各文獻(xiàn)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.38，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者NYHA分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=0.49，95%CI(0.47，0.51)，P<0.000 01，見圖7〕。

圖7 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者NYHA分級(jí)比較的森林圖

Figure7 Forest plot for comparison of NYHA grade between test group and control group

2.4 發(fā)表偏倚 繪制倒漏斗圖分析報(bào)道術(shù)后病死率文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，結(jié)果顯示，散點(diǎn)基本對(duì)稱分布，大部分位于漏斗圖的中部，提示報(bào)道術(shù)后病死率文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚可能性小(見圖8)。因報(bào)道其他結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)數(shù)量較少，倒漏斗圖分析誤差較大，因此未繪制倒漏斗圖。

圖8 報(bào)道術(shù)后病死率文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖

Figure8 Inverted funnel plot for publication bias of involved literatures reported postoperative fatality rate

3 討論

左房室瓣病變可分為左房室瓣狹窄和左房室瓣關(guān)閉不全兩大類型，各種致病因素侵犯瓣膜導(dǎo)致瓣膜纖維化增厚，斑塊形成甚至鈣化，交界融合，造成瓣口狹小，引發(fā)左房室瓣狹窄；另外，各種致病因素侵犯瓣膜導(dǎo)致瓣膜黏液樣變性，腱索延長(zhǎng)或斷裂，瓣膜松弛，引發(fā)左房室瓣關(guān)閉不全。由于人們對(duì)左房室瓣病變的認(rèn)識(shí)不足，就診時(shí)多數(shù)患者病程較長(zhǎng)、病情較重，常合并GLA。研究表明，左房室瓣病變患者由于長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)改變而導(dǎo)致壓力和容積過度超負(fù)荷，造成左心房增大[10]。

GLA是指左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)>70 mm和/或左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)>50 mm[11]；心臟彩色超聲檢查示心室后基底部心肌于心室舒張期內(nèi)向心性彎曲>30 mm，?？缬跀U(kuò)大的左心房和左心室之間[1]。研究表明，GLA對(duì)心功能的影響主要取決于其擴(kuò)大程度和方向[12]。GLA會(huì)壓迫左主支氣管、肺，使左心房壓力增加，導(dǎo)致肺通氣和交換功能障礙，造成肺間質(zhì)淤血、水腫；另外，壓迫腔靜脈和左心室后壁會(huì)影響血液循環(huán)和左心功能。左房室瓣病變合并GLA患者主要臨床表現(xiàn)為風(fēng)濕性左房室瓣反流，且患者心肺功能損傷加重，外科手術(shù)難度較大。

目前，臨床有關(guān)LAP治療左房室瓣膜病變合并GLA臨床療效的研究報(bào)道較多[8-9，13-18]，但LAP的應(yīng)用尚未完全普及，且在術(shù)后病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、左心功能恢復(fù)時(shí)間等問題上尚未達(dá)成共識(shí)。研究表明，左房室瓣膜病變合并GLA患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后病死率是單純瓣膜病變患者的23%[1]；LAP治療可能造成左房室瓣病變合并GLA患者房室傳導(dǎo)阻滯、止血困難或術(shù)后再出血，且術(shù)后左心房?jī)?nèi)膜凹凸不平，易形成血栓，增加心房顫動(dòng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19]；采用LAP治療左房室瓣病變合并GLA患者術(shù)后病死率、低心排出量綜合征發(fā)生率較高[14-15]。也有研究表明，LAP可降低左房室瓣病變合并GLA患者術(shù)后病死率、低心排出量綜合征和肺部感染發(fā)生率[8-9，16]。

左房室瓣病變合并GLA患者行LAP的注意事項(xiàng)：(1)折疊線應(yīng)穿越左心房壁的1/2～2/3，避免左心房?jī)?nèi)膜撕裂；(2)折疊線與肺靜脈口和折疊環(huán)的距離>1 cm，避免靜脈口狹窄、左房室瓣變形；(3)心房壁多較薄，縫合時(shí)應(yīng)加墊片以免滲血；(4)折疊右壁時(shí)應(yīng)充分游離與心包粘連的右側(cè)壁以免縫合時(shí)張力過大而造成術(shù)后出血。

本Meta分析結(jié)果顯示，LAP可有效改善左房室瓣病變合并GLA患者心肺功能，且未增加術(shù)后病死率及低心排出量綜合征發(fā)生率，提示LAP可通過減小LAD、C/T，提高LVEF而改善左房室瓣病變合并GLA患者心肺功能，分析其作用機(jī)制為：LAP可明顯縮小左房室瓣病變合并GLA患者LAD、C/T，減輕GLA對(duì)周圍臟器、左心室和氣管隆突的壓迫，減弱其對(duì)主動(dòng)脈的推移，使肺活量增加，從而促進(jìn)心肺功能恢復(fù)[17，20-21]。

本Meta分析的局限性：(1)納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，且樣本量較小，各指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)不一，可能導(dǎo)致檢驗(yàn)效能不足，降低結(jié)果可信性。(2)不同文獻(xiàn)間進(jìn)行手術(shù)的人員不同，對(duì)手術(shù)的熟悉程度不一致，可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響。(3)納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，RCT文獻(xiàn)較少，可能會(huì)影響結(jié)果的可靠性。

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