大連市某三甲醫(yī)院膽囊切除患者住院費用影響因素分析*

呂曉峰,方 紅,王春花,吳云紅△,朱 亮，任 苒

(1.大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，大連 116044；2.大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院 116033；3.大連醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，大連 116044；4.遼寧省衛(wèi)生發(fā)展研究中心，大連 116044)

·衛(wèi)生管理·

大連市某三甲醫(yī)院膽囊切除患者住院費用影響因素分析*

呂曉峰1,方 紅2,王春花2,吳云紅1△,朱 亮3▲，任 苒4

(1.大連醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，大連 116044；2.大連醫(yī)科大學附屬大連市中心醫(yī)院 116033；3.大連醫(yī)科大學基礎醫(yī)學院，大連 116044；4.遼寧省衛(wèi)生發(fā)展研究中心，大連 116044)

我國單病種付費的理念源自先進的以病歷組合為基礎，以標準化管理為其實現(xiàn)形式的診斷相關分組付費方式[1],作為一種試點的管理形式，單病種付費旨在降低醫(yī)療費用，規(guī)范醫(yī)療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量。本文以單病種切除術患者為研究對象，分析住院費用影響因素的同時，對單病種實施中暴露的問題進行探討分析并提出建議，保障單病種更順利的實施，促進其作用更好的發(fā)揮。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取大連市某市屬三甲醫(yī)院2009-2013年基本醫(yī)療保險參保者膽囊切除術住院患者為研究對象，共計1 323例。

1.2 方法 收集資料包括研究對象的性別、年齡、住院時間、醫(yī)保類型、在職與否、出入院時間和各類費用(檢查費、診查費、治療費、藥費、自負費用和其他費用)。剔除完全吻合數(shù)據(jù)的重復錄入64例，極值2例后，形成一份樣本量1 257例的有效數(shù)據(jù)樣本。

1.3 統(tǒng)計學處理 使用Excle軟件進行數(shù)據(jù)錄入，SPSS17.0進行數(shù)據(jù)分析。運用描述性分析、Spearman相關分析、兩組比較采用Mann WhitneyUTest、多組比較采用Kruskal WallisHTest、Jonckheere Terpstra(統(tǒng)計量分別為Z、χ2、V)和多元線性回歸模型等方法進行統(tǒng)計分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 膽囊切除患者基本情況及其住院費用情況 1 257例研究對象中，男509例(40.5%)，女748例(59.5%)；年齡22～89歲，平均(57.19±13.59)歲；≤40歲163例(13.0%)，41～60歲596例(47.4%)，61～80歲466例(37.1%)，≥81歲32例(2.5%)；住院時間3～77 d，平均(11.40±6.74)d；人均住院費用(17 430.44±8 393.22)元，支付標準9 300元。見表1。

2.2 膽囊切除患者的住院費用及住院時間情況 住院費用在年份、年齡段、醫(yī)保類別、性別、是否在職、住院時間上差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。住院時間除性別上差異不明顯(Z=-1.56,P=0.12)，其余變量差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3 不同級別醫(yī)院膽囊切除患者人均住院費用和人均住院時間情況 不同級別醫(yī)院的膽囊切除患者人均住院費用中全國水平最低，中央屬醫(yī)院最高，大連市某三甲醫(yī)院高于市屬和省屬醫(yī)院。費用增長幅度控制方面，市屬醫(yī)院和省屬醫(yī)院均是穩(wěn)中有降，在2013年大幅下降；中央屬醫(yī)院則在波動中逐年增長，其中2011年增長幅度最大；全國水平總體控制趨于平穩(wěn)。大連市某三甲醫(yī)院人均住院時間呈逐年下降趨勢，少于市屬醫(yī)院和省屬醫(yī)院，多于中央屬醫(yī)院和全國水平。見表2、3。

表1 患者住院費用及住院時間情況

續(xù)表1 患者住院費用及住院時間情況

住院費用和住院日均為偏態(tài)分布，用中位數(shù)表示其平均水平M,Q為四分位間距;-:此項無數(shù)據(jù)。

表2 不同級別醫(yī)院膽囊切除術患者人均住院費用及其變化情況(元)

-:此項無數(shù)據(jù)。

表3 不同級別醫(yī)院膽囊切除患者人均住院時間情況(d)

2.4 膽囊切除患者住院費用構(gòu)成情況 住院費用構(gòu)成方面，治療費用占比最大，平均達到43.92%；其次是藥費，平均占比為22.92%，自負費用占比平均19.47%，檢查費占比平均13.13%，診查費和其他費用占比均較小。見表4。

2.5 膽囊切除術患者住院費用的單因素分析 通過非參數(shù)相關分析可知，性別(r=0.120,P<0.01)、年齡(r=0.378,P<0.01)、住院日(r=0.610,P<0.01)、醫(yī)保類型(r=0.078,P<0.01)、是否在職(r=-0.233,P<0.01)、藥費占比(r=0.394,P<0.01)、治療費占比(r=-0.732,P<0.01)、自負費用占比(r=0.136,P<0.01)差異均有統(tǒng)計學意義，僅檢查費占比差異無統(tǒng)計學意義(r=-0.036,P=0.203)。

2.6 膽囊切除術患者住院費用的多因素分析 結(jié)果顯示：年齡、住院時間、治療費占比、自負費用占比為住院費用的主要影響因素。擬合模型的復相關系數(shù)r=0.817，決定系數(shù)r2=0.667，調(diào)整r2=0.666，Durbin Watson統(tǒng)計量為1.955，取值接近2，表明殘差間互相獨立；且擬合回歸模型調(diào)整檢驗P<0.001，提示回歸模型擬合效果較佳。見表5。

表4 2009-2013年膽囊切除術患者住院費用構(gòu)成情況[元(%)]

表5 住院費用的影響因素多元回歸分析結(jié)果

3 討 論

統(tǒng)計顯示，住院費用受多個因素影響，年齡、住院時間和治療費用占比是主要影響因素；住院費用總體趨勢是高年齡組患者醫(yī)療費用高于低年齡組,與國內(nèi)研究結(jié)果相同[2]。這可能是因為年齡高的患者體質(zhì)弱、病情重、身體恢復時間較長而使住院時間延長，從而導致住院費用的增加。患者住院費用的諸多影響因素中，有的屬于不可控因素，如年齡、性別、醫(yī)保類型、入院情況等；有的屬于可控因素，如住院時間、治療費占比、自負費占比和藥費比例等。在一定條件下,某些不可控因素可轉(zhuǎn)化為可控因素,可控因素中也有醫(yī)院自身無法解決而需要社會共同參與的,如國家的物價政策、衛(wèi)生資源的配置、醫(yī)療制度的改革,建立健全醫(yī)療保障制度等。控制醫(yī)療費用,要從可控因素入手加以嚴格管理,同時促使某些不可控因素向可控因素轉(zhuǎn)化。應該重點研究可控因素給住院費用帶來的影響，把膽囊切除術手術費用控制在適當范圍內(nèi)，減少患者經(jīng)濟負擔[3]。

人均住院時間是指一定時期內(nèi)所有出院者平均住院時間的長短，不僅是一個評價醫(yī)院效益和效率、醫(yī)療質(zhì)量和技術水平的比較硬性的綜合指標,而且還能體現(xiàn)出醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療管理水平[4-5]。住院時間是影響住院費用的主要因素，與住院費用呈正相關，住院時間的長短直接影響住院費用，因此縮短無效住院時間是控制費用的關鍵所在[3]。同時，由于人均住院時間縮短，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源利用率增加，可以緩解群眾“看病難”，衛(wèi)計委在新醫(yī)改中也將其作為監(jiān)測新醫(yī)改進程及成效的重要指標[6]。另外，縮短人均住院時間還可以減輕患者及家屬心理負擔,減少他們在醫(yī)院的生活費、護理費、交通費及因病誤工等所致的間接費用[6]。臨床路徑作為“20世紀末發(fā)展出來的最重要的醫(yī)療模式”，“縮短住院時間、降低醫(yī)療費用”是臨床路徑的兩個顯著特征[7]。實施臨床路徑，實行單病種質(zhì)量管理等對于縮短平均住院時間也有著極大的促進[8-9]。臨床路徑管理在整合優(yōu)化資源、 節(jié)省成本、 避免不必要檢查與藥物應用等諸多問題上優(yōu)勢明顯。診療過程中嚴格按照單病種臨床路徑，可以防范重復檢查、重復操作[3]。嚴格執(zhí)行新醫(yī)改提出的推進公立醫(yī)院改革試點，大力改進公立醫(yī)院內(nèi)部管理，優(yōu)化服務流程，規(guī)范診療行為，提高服務質(zhì)量和效率，縮短患者等候時間等，患者住院時間必將得到有效降低，住院費用亦將得到一定程度的控制[6]。

費用結(jié)構(gòu)上，治療費用比例最大，平均達到42%，這跟需要手術治療是分不開的，同時反映出該院醫(yī)務人員的勞務價值在該病種上得到較好的體現(xiàn)；藥費占比平均為22.92%，在西方臨床路徑成熟的發(fā)達國家中，藥費占比一般控制在10%～15%[10],該院藥費比重明顯偏高，這表明目前醫(yī)院的收費補償機制仍然存在著不合理的地方，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象較為突出[1]。因此,增加政府財政投入,拓寬醫(yī)院補償渠道,轉(zhuǎn)變醫(yī)院“以藥補醫(yī),以設備養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營模式,降低藥品收入在醫(yī)療服務補償中的比重和設備檢查的邊際利益。只有完善醫(yī)院的補償機制,依靠收費補償才有可能弱化,群眾就醫(yī)負擔相應會得到減輕,才能從根本上抑制醫(yī)藥費用的過快增長。

醫(yī)療保險制度的改革和臨床路徑的出現(xiàn),促進了醫(yī)院從傳統(tǒng)的服務項目支付方式向現(xiàn)代病種支付方式發(fā)展。反過來,現(xiàn)代病種支付方式作為一種價格管理制度,形成與傳統(tǒng)價格制度完全不同的激勵機制[11-13]。單病種付費在收費標準固定的情況下，固然擁有降低醫(yī)療成本，減少藥品費用，降低衛(wèi)生材料消耗，增加醫(yī)務人員技術勞務價值，規(guī)范醫(yī)療服務提供者的診療行為，遏制一些不良現(xiàn)象的優(yōu)點，但仍不能忽視實踐當中出現(xiàn)的一些問題和弊端：(1)作為病例付費的一種體現(xiàn)形式，單病種付費還不能稱作一種制度和系統(tǒng)，它僅僅是一種實驗性方法；這主要表現(xiàn)在單病種的覆蓋面有限、控制費用的作用有限、缺乏一個合理的調(diào)整價格的機制和利益相關者責任于權利不清，對于治療結(jié)果，醫(yī)患雙方的認識也存在一定差距等方面[14]。(2)患者個體存在差異性；單病種限價針對的是一種單純性疾病，應該是沒有任何合并癥和并發(fā)癥的，然而實際上，由于個體的差異，很多患者都有合并癥和并發(fā)癥的出現(xiàn)，這就使得費用的控制操作起來十分困難。(3)單病種支付標準的確定還不夠科學；單病種受可控與不可控因素等多方面因素的影響，忽略客觀存在因素，進行統(tǒng)一定價的方法存在不科學性，同時降低了實際中的可操作性；該院患者人均住院費用不但超出了支付標準，而且還在逐年上漲，這使得臨床科室執(zhí)行起來難度較大。在確定單病種支付標準時,既要緊密結(jié)合單病種疾病診療規(guī)范,還要結(jié)合現(xiàn)行醫(yī)療收費標準,同時還應考慮該病種在過去3年來平均每例患者的收費情況,綜合各方面影響因素組織專家進行認真研究討論,使確定的單病種最高限價收費標準具有一定的科學性和可操作性,以利于單病種限價管理措施能順利實施[15]。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.044

國家自然科學基金面上項目(81370583)；遼寧省教育科學“十二五”規(guī)劃課題(JG14DB132)；遼寧省教育廳課題(W2012092)；遼寧省“百千萬人才工程”入選資助課題(2014)(2013921053)。 作者簡介：呂曉峰(1991-)，在讀碩士，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟與政策研究?！?/p>

，E-mail：yhwu0106@sina.com；▲通信作者，E-mail：zhuliang0210@sina.com。

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1671-8348(2017)11-1565-04

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2017-01-21)