呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者的應(yīng)用價(jià)值

譚杰，毛銳，張少卿，晏玉華

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 廣州510080）

呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者的應(yīng)用價(jià)值

譚杰，毛銳，張少卿，晏玉華

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，廣東 廣州510080）

目的探討對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房 （ICU）中接受機(jī)械通氣的患者進(jìn)行呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)的臨床意義與價(jià)值。方法選擇我院ICU病房進(jìn)行機(jī)械通氣的患者100例作為研究對(duì)象，所有患者于同一時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行二氧化碳分壓指標(biāo) （PaCO2）監(jiān)測(cè)，所使用方法包括呼氣末二氧化碳分壓 （PETCO2）監(jiān)測(cè)及動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)下的PaCO2，分析二者的差異性與相關(guān)性。結(jié)果所有患者接受機(jī)械通氣后不同時(shí)間段的PETCO2與PaCO2指標(biāo)呈正相關(guān)。隨著進(jìn)一步治療，兩項(xiàng)指標(biāo)差異ADCO2減少。結(jié)論對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的危重病人來(lái)說(shuō)，PETCO2與PaCO2指標(biāo)具有較好的相關(guān)性。PETCO2有助于更好地對(duì)PaCO2指標(biāo)的變化進(jìn)行判斷，并能快速早期反映通氣、血流及代謝等各方面變化的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，具有無(wú)創(chuàng)、連續(xù)、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，可顯著提高機(jī)械通氣的治療效果，在危重患者機(jī)械通氣中具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)；重癥監(jiān)護(hù)；重癥監(jiān)護(hù)病房 （ICU）；應(yīng)用價(jià)值

近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的逐步發(fā)展，臨床工作者不斷探索危重患者科學(xué)化、個(gè)性化的氣道管理方式，以達(dá)到提高治療效率、提高生存率并改善生活質(zhì)量的目的。目前臨床多用Pa-CO2與PETCO2作為全面了解肺功能情況的重要指標(biāo)。PETCO2目前已被認(rèn)為是除體溫、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸、血壓及脈搏之外的第六個(gè)基本生命體征［1］。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) （ASA）已將該指標(biāo)作為麻醉期間的基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。PETCO2監(jiān)測(cè)由于其操作的簡(jiǎn)便性、高度的靈敏性及對(duì)患者無(wú)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)目前已廣泛應(yīng)用于手術(shù)麻醉與重癥患者的監(jiān)護(hù)中，能有效對(duì)患者的呼吸狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)控并對(duì)患者的通氣發(fā)揮控制作用。本研究選取我院2015年1月至2016年1月ICU病房機(jī)械通氣患者100例，對(duì)PETCO2與PaCO2的相關(guān)性進(jìn)行探討，以期為PETCO2指標(biāo)更好地應(yīng)用于機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇我院2015年1月至2016年1月ICU病房收治的100例需進(jìn)行機(jī)械通氣的患者作為研究對(duì)象。男63例，女37例；年齡48～62歲，平均 （55.3±7.2）歲；急性呼吸窘迫綜合征 （ARDS）患者37例，并發(fā)呼吸衰竭的慢性阻塞性肺疾病 （COPD）患者46例，中樞性呼吸衰竭患者17例。

1.2 治療方法所有入選患者均給予多功能心電監(jiān)護(hù)及脈氧飽和度監(jiān)測(cè)，均經(jīng)口氣管內(nèi)插管并行機(jī)械通氣治療，呼吸機(jī)用于輔助／控制呼吸，呼吸頻率12次／分，潮氣量8～12 mL／kg，吸呼比1∶1～1∶2［2－3］。氣管內(nèi)導(dǎo)管及呼吸機(jī)Y型管之間連接呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)裝置 （美國(guó)Masimo EMMA呼氣末二氧化碳監(jiān)測(cè)裝置，主流型紅外線法），連續(xù)監(jiān)測(cè)PETCO2波形與數(shù)值。PETCO2監(jiān)測(cè)完畢后迅速由股動(dòng)脈抽取動(dòng)脈血行血?dú)夥治?，結(jié)果通過(guò)血?dú)夥治鰞x獲取。在呼吸機(jī)控制／輔助呼吸后2小時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治霾?duì)即刻PETCO2指標(biāo)進(jìn)行記錄。所有患者均在兩種指標(biāo)比較前1小時(shí)洗凈口鼻與氣管內(nèi)痰液；記錄數(shù)據(jù)與波形時(shí)排除患者躁動(dòng)、嗆咳或自發(fā)的呼吸干擾［4］。

1.3 觀察指標(biāo)比較PaCO2與PETCO2在機(jī)械控制／輔助后0、1、3、12、24小時(shí)的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料使用±s表示，偏態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，參數(shù)比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者接受機(jī)械通氣后不同時(shí)間段的PETCO2與PaCO2指標(biāo)呈正相關(guān)。隨著進(jìn)一步治療，兩項(xiàng)指標(biāo)的差異ADCO2減少。詳見(jiàn)表1。

表1 兩項(xiàng)指標(biāo)在機(jī)械控制／輔助不同時(shí)間段的測(cè)定結(jié)果比較 （±s）

表1 兩項(xiàng)指標(biāo)在機(jī)械控制／輔助不同時(shí)間段的測(cè)定結(jié)果比較 （±s）

指標(biāo) 0h 1h 3h 12h 24h PaCO2（mmHg） 69.7±16.0 66.2±16.1 60.5±14.3 50.5±7.5 46.5±5.7 PETCO2（mmHg） 63.4±12.4 59.5±14.1 55.5±13.7 46.8±7.0 42.7±6.0 ADCO2 5.7±8.8 6.5±7.8 4.8±5.8 3.5±4.7 3.7±2.8 r值 0.844 0.872 0.915 0.795 0.877 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

機(jī)械通氣近年來(lái)逐漸成為搶救急診危重患者不可或缺的急救技術(shù)之一，廣泛應(yīng)用于治療急慢性呼吸衰竭、心力衰竭及各類休克、神經(jīng)肌肉疾病、心跳驟停等，以達(dá)到患者氧氣輸送、緩解二氧化碳潴留并改善呼吸循環(huán)功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境的目的。PETCO2是反映患者代謝、通氣與循環(huán)狀態(tài)的重要指標(biāo)；PaCO2分壓能夠直接反映患者的通氣情況，也是判斷患者呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)。PETCO2作為呼吸周期中測(cè)定的CO2的最高值，通常認(rèn)為能夠代表肺泡二氧化碳分壓［5］。由于CO2的彌散能力較強(qiáng)，肺毛細(xì)血管中的CO2能夠在短時(shí)間內(nèi)迅速透過(guò)肺毛細(xì)血管膜進(jìn)入肺泡并達(dá)到平衡［6］。因此，肺泡二氧化碳分壓與PaCO2分壓較接近，臨床多采用PETCO2對(duì)PaCO2進(jìn)行預(yù)估。若PaCO2差值穩(wěn)定，則PETCO2能夠提供較為準(zhǔn)確的預(yù)估值，為臨床判斷提供依據(jù)。一般來(lái)說(shuō)，ADCO2＜5 mm Hg，在測(cè)定時(shí)PETCO2可代表PaCO2。但若患者出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣／血流比例失調(diào)［7］，ADCO2＞5 mm Hg，所測(cè)定的PETCO2就不能準(zhǔn)確反映PaCO2。本研究結(jié)果顯示，隨著機(jī)械通氣治療的時(shí)間不斷延長(zhǎng)，ADCO2指標(biāo)逐步減小，患者病情逐步改善，這可能與肺血流灌注量及肺泡通氣的改善有密切關(guān)系。同時(shí)，PETCO2與PaCO2在機(jī)械通氣的不同時(shí)間段存在良好的相關(guān)性，表明在機(jī)械通氣狀態(tài)下PETCO2能夠反映PaCO2的變化情況。

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，PETCO2監(jiān)測(cè)以其操作簡(jiǎn)單、連續(xù)、無(wú)創(chuàng)且反應(yīng)迅速的特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于重癥患者及機(jī)械通氣患者的監(jiān)護(hù)中，使用過(guò)程中操作簡(jiǎn)單，能夠快速反映出檢測(cè)到的PaCO2指標(biāo)，與采集動(dòng)脈血操作復(fù)雜、需等待檢查結(jié)果相比更具有優(yōu)越性；其次，檢測(cè)全程無(wú)創(chuàng)，有助于減輕患者痛苦，減少穿刺幾率，更易于被患者及其家屬接受，監(jiān)測(cè)費(fèi)用相對(duì)于血?dú)夥治鲑M(fèi)用更低，有助于減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最后，PETCO2可反映患者的治療與預(yù)后情況，根據(jù)患者的具體病情及心電監(jiān)測(cè)值，并結(jié)合持續(xù)的監(jiān)測(cè)數(shù)值和波形曲線變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣患者的通氣、代謝及循環(huán)狀態(tài)。機(jī)械通氣時(shí)，潮氣量 （VT）和呼吸頻率能夠依靠呼氣末二氧化碳進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而避免發(fā)生高或低碳酸血癥［8］。機(jī)械通氣過(guò)程中，氣管插管的位置可借助CO2波形來(lái)確定；在呼氣平臺(tái)CO2波形出現(xiàn)凹陷時(shí)，提示已有自主呼吸，可考慮將通氣模式改變或?qū)⑤o助呼吸頻率逐漸減慢［9－10］。若能夠維持PETCO2在正常范圍內(nèi)，且可完全自主呼吸狀態(tài)，可考慮脫除呼吸機(jī)。若患者出現(xiàn)呼吸困難癥狀加重，PETCO2升高，情緒煩躁，則需給予進(jìn)一步處理。

值得注意的是，PETCO2監(jiān)測(cè)能夠間接發(fā)現(xiàn)呼吸機(jī)機(jī)械故障，在機(jī)器停止工作1～3 min內(nèi)，血氧飽和度 （SPO2）下降不明顯，不能對(duì)管路脫落進(jìn)行快速識(shí)別。但當(dāng)氣道壓力驟然下降及PETCO2波形突然消失時(shí)，提示呼吸機(jī)管路以外松動(dòng)、脫落，應(yīng)盡快對(duì)呼吸及管路進(jìn)行檢查并重新連接。另外，PETCO2波形的消失或明顯下降也可能為活瓣失靈、呼吸機(jī)管路扭曲打折、氣道阻塞，但也會(huì)發(fā)現(xiàn)氣道壓力猛增，故應(yīng)嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡快處理就能夠避免不良事件發(fā)生。當(dāng)檢測(cè)過(guò)程中PETCO2長(zhǎng)時(shí)間超過(guò)45 mm Hg時(shí)，多提示通氣不足或CO2產(chǎn)生增加，應(yīng)適當(dāng)增加呼吸頻率或潮氣量，避免二氧化碳潴留導(dǎo)致的不良后果。

綜上所述，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的危重病人來(lái)說(shuō)，PETCO2與PaCO2指標(biāo)具有較好的相關(guān)性。PETCO2有助于更好地對(duì)Pa-CO2指標(biāo)的變化進(jìn)行判斷，并能快速早期反映通氣、血流及代謝等各方面變化的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，具有無(wú)創(chuàng)、連續(xù)、操作簡(jiǎn)便的優(yōu)勢(shì)，可顯著提高機(jī)械通氣的治療效果，對(duì)提高患者搶救成功率、降低臨床失誤率也具有重要的臨床意義。

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（責(zé)任編輯：鐘婷婷）

Application Value of PETCO2Monitoring in ICU Patients with Mechanical Ventilation

TAN Jie,MAO Rui,ZHANG Shaoqing,YAN Yuhua
(Department of Respiratory,the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University,Guangzhou 510080,China)

ObjectiveTo study the clinical significance and value of PETCO2monitoring in ICU patients with mechanical ventilation.Methods100 cases of ICU patients with mechanical ventilation in our hospital were selected.At the same time points,all the patients received PaCO2monitoring including the monitoring of PETCO2and PaCO2based on the arterial blood gas monitoring,and the difference and correlation of two indicators were analyzed.ResultsAt different time points,PETCO2and PaCO2had positive correlation in patients with mechanical ventilation.The differential value between two indicators(ADCO2)deceased along with time of treatment.ConclusionsFor ICU patients with stable hemodynamics,PETCO2and PaCO2have good correlation.The monitoring of PETCO2can help to determine the change of PaCO2,early reflect the changes of ventilation,blood flow and metabolism quickly,and significantly improve the curative effect of mechanical ventilation;also,it has the advantages of non-invasive,continuous and easy to operate.The monitoring of PETCO2has high clinical application value in ICU patients with mechanical ventilation.

PETCO2monitoring;Intensive care;ICU;Application value

R332.3

：A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.02.0253

2016－08－17

2016－10－10

譚杰 （1964－），男，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，研究方向：慢性阻塞性肺病。