醫(yī)院改革下一步就是改體制

百姓抱怨看病難看病貴，醫(yī)生吐槽收入低費力不討好，種種矛盾現(xiàn)象說明供求關(guān)系嚴重不平衡。被扭曲了的醫(yī)療服務價格確定機制，催生了全盤扭曲的醫(yī)療服務和醫(yī)生收入分配機制，如何破解這一難題，恐怕還需回到體制改革這一源頭

“看病難、看病貴”已經(jīng)成為壓在百姓心頭的“大山”，也是黨和政府力圖設法解決的重大民生問題。然而，醫(yī)療作為一種服務，有其特殊性，不但技術(shù)含量高，而且關(guān)乎性命人的生命。

一邊是病人對醫(yī)療水平的無限追求，另一邊是高水平醫(yī)生培養(yǎng)和成長難度大、周期長；一邊是病人不惜代價尋求高質(zhì)量的醫(yī)療服務，另一邊是病人抱怨掛專家號難，看病貴；一邊是大醫(yī)院人滿為患，另一邊是小醫(yī)院門可羅雀；一邊是醫(yī)務人員嚴重不足，另一邊是醫(yī)學生就業(yè)率低，改行的不少；一邊是醫(yī)生嚴重超負荷工作，另一邊是醫(yī)生收入水平偏低。

種種矛盾現(xiàn)象說明供求關(guān)系嚴重不平衡，醫(yī)療服務價格、醫(yī)生價值沒有得到體現(xiàn)。被扭曲了的醫(yī)療服務價格確定機制，催生了全盤扭曲的醫(yī)療服務和醫(yī)生收入分配機制，病人花了高價買不來應有的服務，醫(yī)生出力卻不討好。

為何“看病難、看病貴”

看病“難”、看病“貴”、服務“差”，其根源可以概括為三方面。

一是不合理的醫(yī)生資源分布機制，讓病人跟著醫(yī)生“往上走”，造成看病難。雖然國家十分強調(diào)分級診療，但基層醫(yī)生水平確實難如人意，病人寧愿少報銷、多跑路，也要去上級醫(yī)院。雖然國家強調(diào)加強基層的醫(yī)療服務能力，然而，由于體制、機制、編制、工資和個人事業(yè)前途的迥然不同，有經(jīng)驗、有能力的醫(yī)生“往上走”，基層又不利于培養(yǎng)新醫(yī)生。

二是不合理的價格確定機制，讓藥品、耗材價格虛高，處方過大，造成看病貴。看似合理合法的藥品、耗材招標采購制度，其背后隱藏著巨大的利益輸送。

三是不合理的醫(yī)院分配和考核機制，讓醫(yī)生的行為明顯趨利，不為病人著想，造成了服務差。

上林醫(yī)改破解“難、貴、差”難題

廣西上林縣于2014年開始實施醫(yī)療衛(wèi)生服務縣鄉(xiāng)一體化管理改革，做到“三不變，三統(tǒng)一”，即機構(gòu)位置和行政編制不變，以確保改革穩(wěn)定推進；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔的公共服務職能和業(yè)務不變，以確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公益和公立性質(zhì)；收費標準不變，以確保群眾利益?？h醫(yī)院對縣鄉(xiāng)兩級人員統(tǒng)一調(diào)配，業(yè)務統(tǒng)一管理，財務統(tǒng)籌安排。強調(diào)向基層傾斜，強化公共服務職能，全員競聘上崗，績效考核，全面提升衛(wèi)生院的服務能力和水平，提高全縣醫(yī)療資源分配效率。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院同時增掛縣醫(yī)院分院牌子。在管理上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院既相對獨立，又接受縣醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導?？h醫(yī)院向每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主任醫(yī)生，要求每周坐診不少于一天，為期一年，到期輪流。同時，縣醫(yī)院向每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派遣一名主治醫(yī)生和一名護士，全日制蹲點，為期四個月，到期輪換，負責帶領(lǐng)和提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療和護理水平，實現(xiàn)醫(yī)療和護理服務的規(guī)范化、標準化。同時，下派醫(yī)生的工資由縣醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放，并增加交通補貼。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)生輪流有計劃地到縣醫(yī)院跟班接受培訓?？h鄉(xiāng)兩級的編制統(tǒng)籌使用，統(tǒng)一由縣醫(yī)院招收畢業(yè)生，然后一進行培養(yǎng)使用。

上林縣的醫(yī)改模式達到了縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、群眾、醫(yī)?！八内A”的效果。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提升了醫(yī)療服務能力，解決了“看不了病”的問題；縣醫(yī)院提升了效率，小病不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，解決了縣醫(yī)院“一床難求”的問題；看病群眾得到實惠，不出鄉(xiāng)鎮(zhèn)就能得到縣醫(yī)院水平的診療，又可按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的標準收費。

以普通闌尾炎手術(shù)為例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要3500元，縣醫(yī)院需要5000元，市醫(yī)院為8000元。由于報銷比例不同，自己承擔部分分別是350元、1500元、4000元，相差4倍、11倍，這還沒有計算交通和陪護成本。由此可見，解決看病難、看病貴，體制改革是關(guān)鍵。

城市醫(yī)院改革探路

城市如何解決看病難？同樣需要過體制改革?？梢越梃b縣以下建立醫(yī)共體的成功做法，以城市為單位，將各個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心分別與各個市級醫(yī)院實行“三不變、三統(tǒng)一”的一體化管理，建立醫(yī)共體，讓上下兩級醫(yī)生合理流動，按需分配。同時，所有公立醫(yī)院不再對外直接掛專家號，一律只掛普通號。并將專家分成兩部分，主任醫(yī)師留在市級醫(yī)院，所有副主任醫(yī)師，全部輪流分配到相應的社區(qū)醫(yī)療服務中心，形成前臺有若干個門診醫(yī)生出診，后臺有專家支撐的分級診療體制。初診或普通疾病，門診醫(yī)生直接診斷醫(yī)治，對于特殊病例或反復復診的疑難病例，則由首診門診醫(yī)生向?qū)＜覉蟾?，申請專家會診，專家則先聽取門診醫(yī)生的初步判斷，再詢問和查看病人的病情，形成診斷意見。這樣，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部就形成了分級診療。

通過醫(yī)療服務重心下移，診療資源下沉，引導病人在基層醫(yī)療機構(gòu)首診，形成真正的分級診療。同時上下兩級醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的一體化管理，有利于實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，結(jié)果互證。

如何解決城市看病貴？關(guān)鍵是要解決藥品價格虛高?？梢蕴剿麽t(yī)保局主導的藥品、耗材價格談判制度，抑制價格虛高。醫(yī)療服務價格需要特殊的管理機制，形成“買賣”雙方的約束機制。醫(yī)保局作為參加醫(yī)保人員的代表，是醫(yī)療服務最大客戶，可以利用其龐大的醫(yī)保資源，與醫(yī)療服務機構(gòu)展開平等的談判。一方面對進入醫(yī)保的藥物和耗材，通過與企業(yè)一對一的談判，確定報銷的藥品價格。另一方面，通過與醫(yī)療機構(gòu)（或醫(yī)療主管部門）的談判，確定醫(yī)療服務的合理價格，通過醫(yī)保付費保證醫(yī)療服務機構(gòu)獲得正當合理收益。讓藥品的價格控制在生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)成本加合理利潤的水平上，這是解決看病貴的主要舉措，也為解決其他復雜問題奠定基礎。醫(yī)院內(nèi)部的藥品采購方法需要改變，應該在醫(yī)保局公布的醫(yī)保準入藥品目錄中，直接向生產(chǎn)企業(yè)采購，消除中間環(huán)節(jié)。同時實行“醫(yī)生選擇，院長決策，部門均衡采購”，讓所有有處方權(quán)的醫(yī)生選擇某種藥物的生產(chǎn)廠家，院長決策后，由部門按醫(yī)院所選幾家廠商，均衡采購。

如何解決醫(yī)療服務差的難題？這需要改進公立醫(yī)院的分配和考核管理辦法。公立醫(yī)院的經(jīng)費應該主要來源于醫(yī)保支付和財政提供的公共經(jīng)費，醫(yī)院經(jīng)營狀況、管理水平高低只對醫(yī)院管理層進行考核。醫(yī)生工資類似于公務員陽光工資，維持在合理水平，且不同醫(yī)院、不同部門之間沒有太大差異，僅與醫(yī)生水平、工作量、工作環(huán)境和患者滿意程度有關(guān)，與處方、醫(yī)院效益完全脫鉤。公立醫(yī)院院長以及醫(yī)院管理層的工資，則建立績效考核機制，實行年薪制。從而形成“管理層對醫(yī)院發(fā)展負責”，“醫(yī)生對病人負責”的機制。

另外，要做到“公”、“私”分明，公立醫(yī)院?；竟卜?，民營醫(yī)院滿足多樣化、個性化服務需求?？h、市兩級公立醫(yī)院，主要負責帶領(lǐng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、城市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心，構(gòu)成內(nèi)在一體的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系（醫(yī)共體），真正實現(xiàn)“保基本，強基層，建機制”的目標。市級公立醫(yī)院的資源分配，以公共資源均等化為原則，盡量縮小醫(yī)院之間的水平差距。省級公立醫(yī)院應該把為市、縣醫(yī)院培養(yǎng)人才和解決疑難雜癥作為自身的主要任務。國家級公立醫(yī)院及醫(yī)科大學醫(yī)院的任務是培養(yǎng)人才、解決疑難雜癥、從事醫(yī)學研究。

同時，大力支持社會辦醫(yī)院。民營醫(yī)院的發(fā)展，將極大地滿足人民群眾多樣化的醫(yī)療服務需求，也能滿足部分醫(yī)生憑水平實現(xiàn)高收入的愿望，容易實現(xiàn)“病人得到完善的醫(yī)療服務，醫(yī)生實現(xiàn)個人愿望，國家減輕財政負擔”的三贏局面。而且，民營醫(yī)院與藥廠、藥商、醫(yī)生、患者作為平等的商業(yè)服務關(guān)系，容易形成市場定價機制，為公立醫(yī)院改革提供市場參考環(huán)境。

（作者錢學明系全國政協(xié)委員、民建廣西區(qū)委主委）