工作坊在乳腺癌患者術(shù)后患肢功能康復(fù)中的應(yīng)用

徐寅，周崢，傅巧美，陸瑤，杜萍，劉莉

·康復(fù)護理·

工作坊在乳腺癌患者術(shù)后患肢功能康復(fù)中的應(yīng)用

徐寅，周崢，傅巧美，陸瑤，杜萍，劉莉

目的探討工作坊在乳腺癌術(shù)后患肢功能康復(fù)中的效果。方法2015年8月至2016年6月，將本院70例乳腺癌改良根治術(shù)后患者隨機分為對照組(n=35)和觀察組(n=35)。對照組按傳統(tǒng)方法由責(zé)任護士床邊指導(dǎo)患者功能鍛煉；觀察組采取工作坊模式指導(dǎo)患者功能鍛煉。結(jié)果術(shù)后10 d、1個月觀察組肩關(guān)節(jié)活動度明顯優(yōu)于對照組(t＞2.030,P＜0.01)，患肢淋巴水腫發(fā)生率低于對照組(u=2.195,P＜0.05)。結(jié)論采用工作坊模式指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，可以促進乳腺癌術(shù)后患者的患肢功能康復(fù)。

乳腺癌；工作坊；功能鍛煉；健康教育；康復(fù)護理

[本文著錄格式]徐寅，周崢，傅巧美，等.工作坊在乳腺癌患者術(shù)后患肢功能康復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)理論與實踐,2017, 23(4)：481-484.

CITED AS：Xu Y,Zhou Z,Fu QM,et al.Application of workshop in functional rehabilitation of affected limb for postoperative breast cancer patients[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(4)：481-484.

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居女性惡性腫瘤的首位[1]。乳腺癌術(shù)后患肢功能障礙、淋巴水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]，早期進行康復(fù)鍛煉對預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的療效已得到認(rèn)可[3]。康復(fù)鍛煉方法的正確掌握與否，對預(yù)防患肢水腫、改善患肢功能起著至關(guān)重要的作用[4]。工作坊(workshop)是一種以小組形式開展的教學(xué)模式，提供參與者學(xué)習(xí)相關(guān)技能的機會，并給予一定的反饋。它是由教育者設(shè)計好流程，引導(dǎo)學(xué)習(xí)者討論的一種學(xué)習(xí)方式[5]。本科利用病區(qū)現(xiàn)有的醫(yī)患溝通室，運用工作坊對乳腺癌術(shù)后患者進行患肢功能康復(fù)指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年8月至2016年6月在本院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)的患者70例，均為女性，均經(jīng)病理學(xué)確診。按隨機數(shù)字表分為對照組(n=35)和觀察組(n= 35)。觀察組術(shù)后入住乳腺科A區(qū)，對照組術(shù)后入住乳腺科B區(qū)。兩組患者在年齡、文化程度、腫瘤分期、腫瘤部位、術(shù)側(cè)主力手方面比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者術(shù)后第1天至出院前，護士對患者進行功能鍛煉指導(dǎo)。功能鍛煉內(nèi)容為乳腺癌術(shù)后患肢早期康復(fù)操。術(shù)后1～3 d，進行手伸指、握拳、屈腕、前臂運動。術(shù)后5～7 d，進行上臂、肘、肩部運動。術(shù)后9～10 d及10 d后進行肩、頸部及全身的運動。發(fā)放健康宣教圖文資料，病區(qū)內(nèi)有康復(fù)操的圖示和視頻。

1.2.1 對照組

實施傳統(tǒng)方法。由責(zé)任護士在床邊講解并示范功能鍛煉的方法。責(zé)任護士(能級為N1以上)每天通過查閱病歷了解患者術(shù)后時間，早晨床邊交班時檢查患者的肢體恢復(fù)狀況，繼而確定患者當(dāng)日康復(fù)操的內(nèi)容，指導(dǎo)患者進行康復(fù)操鍛煉。每天約30 min。以語言交流為主，動作示范為輔，囑患者每天自行練習(xí)至少3次，每節(jié)4個8拍至8個8拍，應(yīng)循序漸進，不易過勞?；颊呖梢宰孕杏^看病區(qū)內(nèi)康復(fù)操的圖示和視頻。責(zé)任護士下班前檢查患者的鍛煉落實情況。

1.2.2 觀察組

實施工作坊模式的功能鍛煉指導(dǎo)。

1.2.2.1 工作坊的創(chuàng)建

工作坊的工作人員由乳腺科護士長，一名工作坊教學(xué)護士和患者的責(zé)任護士組成。乳腺科護士長負(fù)責(zé)工作坊的管理。工作坊教學(xué)護士由本?？乒ぷ?0年以上、本科學(xué)歷、能級為N2以上、具備指導(dǎo)技巧與溝通能力、能勝任健康宣教的護士擔(dān)任，具體工作為在工作坊指導(dǎo)患者功能鍛煉，進行專題授課。責(zé)任護士由工作3年以上、能級為N1以上的護士擔(dān)任，主要負(fù)責(zé)患者功能鍛煉的督促與落實，進行功能鍛煉的質(zhì)量控制。在開始本課題前對參與工作坊的護士完成相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的內(nèi)容、患肢康復(fù)操(內(nèi)容同對照組)、工作坊相關(guān)知識等。編制《乳腺癌術(shù)后患肢個體化鍛煉手冊》。

1.2.2.2 工作坊的實施

1.2.2.2.1地點

工作坊設(shè)在病區(qū)的醫(yī)患溝通室。在原來的基礎(chǔ)上，增添相應(yīng)設(shè)施，如文字圖片資料、影像設(shè)施、各種義乳模型、握力器、康復(fù)尺、肩梯、跑步機、輪椅等康復(fù)用具。工作坊為開放式管理，乳腺癌術(shù)后功能鍛煉的視頻白天滾動式播放，鼓勵待手術(shù)的乳腺癌患者也來觀摩、交流，接受指導(dǎo)。

1.2.2.2.2功能鍛煉的開展形式

每天07：30～08：00，術(shù)后患者由家屬陪同，在工作坊內(nèi)集中，由教學(xué)護士專人指導(dǎo)領(lǐng)操。教學(xué)護士面對面指導(dǎo)患者，站立位，全身放松，進行康復(fù)操鍛煉。播放康復(fù)操教學(xué)視頻，手把手示教，講解動作要領(lǐng)，告知注意事項。嚴(yán)密觀察患者的面色、情、有無疼痛及程度；查看做操情況，隨時給予糾正偏差。囑患者每天至少練習(xí)3次，每節(jié)4個8拍至8個8拍，應(yīng)循序漸進，不宜過勞。工作坊期間，安排優(yōu)秀患者介紹經(jīng)驗，鼓勵老患者帶動新患者，發(fā)揮同伴教育的作用[6]?；颊叻祷夭》亢?，由責(zé)任護士督促落實患者完成當(dāng)天功能鍛練的內(nèi)容。

1.2.2.2.3操作方法

患者參加工作坊時均須攜帶本科編制的《乳腺癌術(shù)后患肢個體化鍛煉手冊》，該手冊由乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉的圖文資料及患者個體化的鍛煉評估表(見表2)兩部分組成。鍛煉評估表主要記錄該患者的手術(shù)后時間，對應(yīng)的康復(fù)操內(nèi)容、鍛煉時間、鍛煉效果評價。工作坊開始前，教學(xué)護士根據(jù)該手冊了解患者術(shù)后天數(shù)，評估患肢恢復(fù)情況，確定鍛煉內(nèi)容和鍛煉進度；工作坊結(jié)束后，教學(xué)護士根據(jù)鍛煉情況評價鍛煉效果，填寫該手冊。對于有些動作未達要求的患者，囑其回病房后按該手冊圖文資料復(fù)習(xí)，由責(zé)任護士負(fù)責(zé)再指導(dǎo)落實。

觀察組中有例患者因為難以接受患病手術(shù)的現(xiàn)實，情緒低落。術(shù)后第3天，本該完成“前臂運動”，經(jīng)過護士指導(dǎo)后該患者的動作仍不規(guī)范，當(dāng)天工作坊結(jié)束后護士在鍛煉手冊相應(yīng)欄目里做標(biāo)記，在第2天工作坊活動中，護士評估患者鍛煉情況時重點檢查，重點訓(xùn)練，該患者能完成前一天的“前臂運動”，即在相應(yīng)的格子里打“√”，再開始下一步鍛煉。

1.2.2.2.4授課

教學(xué)護士每周對患者專題授課半小時，授課內(nèi)容包括患肢功能鍛煉的重要性及方法、乳腺癌根治術(shù)方法、術(shù)后注意事項、化學(xué)治療、內(nèi)分泌治療、放射治療等。授課中適時引導(dǎo)、鼓勵患者，耐心解答患者提出的疑問，使其積極配合功能鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)及方法

1.3.1 肩關(guān)節(jié)活動度

肩關(guān)節(jié)活動度是指肩關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧或轉(zhuǎn)動的角度[7]。指定一名主管護師分別于術(shù)后10 d及1個月時采用圓盤量角器測量其肩關(guān)節(jié)活動角度(前屈、外展、外旋，內(nèi)旋、后伸)。

1.3.2 患肢水腫

術(shù)后1個月患者返院復(fù)查時分別測量患側(cè)腕上10 cm處、肘部及肘上10 cm處周徑，并與健側(cè)對比。根據(jù)國際淋巴學(xué)協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)[8]，將淋巴水腫分為3級。輕度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3 cm以下；中度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗3～6 cm；重度水腫，患側(cè)上肢周徑比健側(cè)粗6 cm以上。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以(xˉ±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)等級資料的比較使用Wilcoxon檢驗。顯著性水平ɑ=0.05。

2 結(jié)果

術(shù)后10 d、1個月，兩組肩關(guān)節(jié)活動度均有所改善，觀察組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表3。觀察組淋巴水腫發(fā)生率及程度低于對照組(P＜0.05)。見表4。

3 討論

正確指導(dǎo)乳腺癌患者術(shù)后的功能鍛煉，可減輕術(shù)后早期淋巴水腫的情況[9]。傳統(tǒng)的功能鍛煉指導(dǎo)是由責(zé)任護士到患者床邊進行指導(dǎo)[10]。由于受到活動場所的限制，患肢功能鍛煉的隨意性比較大，再加上責(zé)任護士經(jīng)常輪班，理論水平及工作經(jīng)驗不同，在進行指導(dǎo)時存在指導(dǎo)的時間長短不一、重點不一致、動作不標(biāo)準(zhǔn)的問題，造成患者術(shù)后患肢功能恢復(fù)程度不同。工作坊也稱專題研習(xí)工作坊，通常由10～20名成員組成一個小團體，以一名在某個領(lǐng)域富有經(jīng)驗的主持人為核心，成員在其指導(dǎo)之下，通過活動、討論、短時演講等多種方式共同探討某個話題[11]。它主題鮮明、時間緊湊、形式靈活、效果顯著[12]。本科工作坊由乳腺專科的高年資護士專人指導(dǎo)，授課，保證護理的同質(zhì)性；工作坊的評估、反饋工具——《乳腺癌術(shù)后患肢個體化鍛煉手冊》，確保功能鍛煉的標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量；由責(zé)任護士負(fù)責(zé)督促落實鍛煉的實施；工作坊為術(shù)后患者提供功能鍛煉場所和多種康復(fù)用具，為患者盡快康復(fù)提供有利條件。

表2 乳腺癌術(shù)后不同時間患肢個體化早期康復(fù)訓(xùn)練評估表

表3 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動度比較(°)

表4 兩組患者術(shù)后患肢淋巴水腫程度比較[n(%)]

工作坊是一種有明確主題，聚焦于生產(chǎn)實踐中的具體問題，注重學(xué)習(xí)者的參與和自主學(xué)習(xí)，強調(diào)“理論與實踐同步”，提倡學(xué)習(xí)者之間相互交流、討論和分享的學(xué)習(xí)方式[13]。在本科工作坊，通過乳腺?？谱o士指導(dǎo)，同伴教育，集體授課，多種形式的教育方法為患者提供獲取健康知識的空間及交流互動的平臺，工作坊內(nèi)家屬之間、患者之間、護患之間相互交流學(xué)習(xí)和互動，患者能夠從中獲得許多理論知識不能表述的成長體驗[14]，彌補了傳統(tǒng)功能鍛煉指導(dǎo)中對患者單純的動作指導(dǎo)這一不足，其中的同伴教育在醫(yī)療領(lǐng)域更是一種易被接受且能長期堅持的教育方法[15-16]。本研究顯示，觀察組淋巴水腫發(fā)生率及程度都較對照組低；通過傳統(tǒng)的健康教育，對照組術(shù)后10 d肩關(guān)節(jié)活動度有所改善，其結(jié)果與陳越等[17]的報道一致，而本文中觀察組肩關(guān)節(jié)恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。

通過開展工作坊活動，充分利用群體效應(yīng)為乳腺癌術(shù)后患者提供了一個互相溝通、互相學(xué)習(xí)的場所。與意志力強、功能鍛煉效果好的患者交朋友，交流鍛煉的經(jīng)驗及感受，由于共同的經(jīng)歷使她們?nèi)菀淄嘎缎穆?，消除不良心理，增強堅持鍛煉的決心和毅力。研究表明，在住院期間，集體教育和集體康復(fù)鍛煉能顯著提高患者的積極性[18]。授課時，患者受集體氛圍的影響，聽課時比較專注，可以提高功能鍛煉的認(rèn)知水平及依從性[19]。在接受工作坊專題授課后，患者獲取了更多的疾病相關(guān)知識，全面介入到自身的康復(fù)治療中，患者可以主動對自己的飲食起居、運動鍛煉、生活習(xí)慣和方式進行調(diào)整和安排，出現(xiàn)疑問和不適能及時和觀察組護士聯(lián)系解決，認(rèn)識到自己在疾病康復(fù)過程中能起到重要作用，提升了患者主動康復(fù)的積極性。

綜上所述，運用工作坊指導(dǎo)乳腺癌術(shù)后患者進行患肢功能鍛煉，有助于盡快恢復(fù)患者的肩關(guān)節(jié)活動度，減少并發(fā)癥，帶動患者主動康復(fù)，提高康復(fù)效果，并提高護士的培訓(xùn)效率。運用工作坊，不僅讓護士知道“為什么教”“教什么”和“怎樣教”，更重要的是指導(dǎo)患者懂得“為什么學(xué)”“學(xué)什么”和“如何學(xué)”。乳腺癌術(shù)后的患肢康復(fù)功能鍛煉是一個長期的過程，患者需堅持?jǐn)?shù)年甚至更長時間，本研究進行患肢康復(fù)功能鍛煉時間還比較短，患肢功能康復(fù)情況還有待進一步的隨訪觀察。

[1]鄧艷娟,紀(jì)翠紅,郭慧玲,等.“愛汝操”功能鍛煉指導(dǎo)在乳腺癌術(shù)后患者中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志,2015,21(20)：88-89.

[2]Lee TS,Kilbreath SL,Refshauge KM,et al.Prognosis of the upper limb following surgery and radiation for breast cancer[J].Breast Cancer Res Treat,2008,110(1)：19-37.

[3]范絨麗,張洪波,張清華,等.康復(fù)操對乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果[J].上海護理,2012,12(4)：31-33.

[4]張玉穎,張文瓊.康復(fù)操對乳腺癌術(shù)后患肢功能活動的影響[J].護理實踐與研究,2013,10(14)：13-15.

[5]楊光偉.基于教學(xué)主題的工作坊研習(xí)模式在學(xué)科骨干教師培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].浙江教育學(xué)院學(xué)報,2011(1)：8-12.

[6]陶靜,羅麗,徐蓉.同伴教育法在青少年糖尿病患者健康管理中的應(yīng)用觀察[J].護理學(xué)報,2012,17(6A)：7-9.

[7]王玉龍.康復(fù)功能評定學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：120-128.

[8]Mayrovitz HN.Assessing local tissue edema in postmastectomy lymphedema[J].Lymphology,2007,40(2)：87-94.

[9]李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社,2000：693.

[10]周慧敏,代藝,徐偉,等.復(fù)合功能鍛煉法促進乳癌術(shù)后患肢功能康復(fù)的研究[J].護理學(xué)雜志,2012,27(4)：78-80.

[11]郭代珠,賴玉蘭,陳妙虹,等.工作坊模式在低年資護士培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護理,2012,11(9)：75-76.

[12]Kemp SJ,Baker M.Continuing professional developmentreflections from nursing and education[J].Nurse Educ Pract, 2013,13(6)：541-545.

[13]郭朝暉.工作坊教學(xué)：溯源、特征分析與應(yīng)用[J].教育導(dǎo)刊, 2015,5(1)：82-84.

[14]譚彩敏.工作室：高校檔案服務(wù)推廣新嘗試[J].檔案與建設(shè), 2009,8(2)：26-28.

[15]張娃蓮,周衛(wèi)娟,鄭姍姍.同伴教育對糖尿病病人教育效果的探討[J].護士進修雜志,2012,27(1)：37-38.

[16]韓斗玲,呂金菊,呂晨.同伴教育配合康復(fù)治療對老年腦卒中病人生活能力的影響[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(12)：2607-2608.

[17]陳越,顏巧元.乳腺癌改良根治術(shù)患者的護患互動式綜合干預(yù)[J].護理學(xué)雜志,2015,30(18)：26-28.

[18]何小霞,張密,黎淑玲,等.暈輪效應(yīng)在乳腺癌術(shù)后PICC患者中的應(yīng)用效果評價[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2015,31(13)：2223.

[19]蔣魯燕,陳曉潔,汪永堅,等.群組管理模式對乳腺癌術(shù)后患者功能鍛煉依從性的影響[J].護理與康復(fù),2014,13(3)：203.

Application of Workshop in Functional Rehabilitation of Affected Limb for Postoperative Breast Cancer Patients

XU Yin,ZHOU Zheng,FU Qiao-mei,LU Yao,DU Ping,LIU Li
Nanjing Drum Tower Hospital,The Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing,Jiangsu 210008,China

ZHOU Zheng.E-mail：2744924880@qq.com

Objective To explore the effect of workshop on postoperative function of affected limb in patients with breast cancer.Methods From August,2015 to June,2016,70 patients with breast cancer after modified radical mastectomy were randomly divided into control group(n=35)and observation group(n=35).The control group was instructed by the primary nurse bedside based on the traditional method, while the observation group was guided with workshop mode.Results Ten days and one month after surgery,the range of motion of the shoulder joint in the observation group was superior to the control group(t＞2.030,P＜0.01);the incidence of lymphedema of the affected limb in the observation group was lower than that in the control group(u=2.195,P＜0.05).Conclusion Functional exercise guided with workshop mode could improve postoperative function of affected limb in patients with breast cancer.

breast cancer;workshop;functional exercise;health education;rehabilitation nursing

R473.73

A

1006-9771(2017)04-0481-04

2016-09-09

2016-12-06)

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.04.025

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院院級課題(No.2016-ZSB-340)。

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京市210008。作者簡介：徐寅(1974-)，女，漢族，江蘇南京市人，主管護師，主要研究方向：乳腺癌術(shù)后康復(fù)。通訊作者：周崢(1968-)，女，漢族，江蘇南京市人，碩士，主任護師，主要研究方向：乳腺癌術(shù)后康復(fù)。E-mail：2744924880@qq.com。